1、心绞痛教学查房教学查房重点教学查房重点 掌握冠心病心绞痛的临床问诊要点 熟练掌握心脏望触叩听的体格检查 掌握冠心病心绞痛的临床特点 对冠心病心绞痛的诊断及鉴别诊断进行讨论学习 了解冠心病的发病机制，并以此为基础掌握冠心病心绞痛的治疗方法。心绞痛教学查房 刚刚我们在病房旁边进行了系统的病史询问和体格检查，现在请同学们说说刚刚进行病史汇报和体格检查的那位同学完成过程中有哪些不足！心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点1 部位心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前
2、胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射至双腿及脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对少见。一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点2 性质典型症状表现为压榨样或紧缩样疼痛，约占心绞痛患者的60左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。不典型的症状是将疼痛描述为烧灼样或钝痛等，但很少形容为针刺样、刀割样疼痛。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心绞痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。心绞痛教学查房冠心病
3、心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点3 诱因心绞痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动(如焦急、愤怒、过度兴奋等)。此外，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。而有些心绞痛常发生于夜间睡眠、午休或白天平卧状态时，此即卧位型心绞痛心绞痛教学查房冠心病心绞痛的临床特点冠心病心绞痛的临床特点4 持续时间心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在35分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性的可能。5
4、缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。心绞痛教学查房我们刚刚进行教学查房的病人胸痛特点符合心绞痛特点吗？患者胸痛部位、性质、诱发方式、缓解方式都符合，但患者胸痛持续时间偏长，达到20-30分钟。提示患者可能存在较严重的冠脉病变心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房13心绞痛教学查房14 心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制：疼痛产生机制
5、：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸物神经的传入纤维末鞘，经胸1-51-5交感神经节交感神经节大脑大脑心绞痛教学查房心绞痛常见累及部位心绞痛常见累及部位心绞痛教学查房引起牵涉痛的两种机制假说引起牵涉痛的两种机制假说（1）会聚学说此学说认为由于内脏和体表的痛觉传入纤维在脊髓同一水平的同一个神经元会聚后再上传至大脑皮质,由于平时疼痛刺激多来源于体表.因此大脑依旧习惯地将内脏痛误以为是是体表痛,于是发生牵涉痛.（2）易化学说此学说认为内脏传入纤维的侧支在脊髓与接受体表痛觉传入的同一后角神经元构成突触联系，从患痛内脏来的冲
6、动可提高该神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺激产生牵涉痛。心绞痛教学查房心绞痛教学查房p（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死p（二）急性心包炎（二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音p（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。声心动图有助诊断。p（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。X X线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断
7、。p（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。心绞痛教学查房p其他疾病其他疾病 包括包括 肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症心脏神经官能症 消化系统疾病消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X X综合征、综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛心肌桥等亦可引起心绞痛心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心电
8、图心电图心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段下斜型或水段下斜型或水 平型下移，平型下移，T T波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV0.1mV心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞
9、痛教学查房我们学习了冠心病心绞痛的重要检查及诊断方法，同学们，这个查房患者有哪些检查结果是支持冠心病心绞痛诊断的？下一步他还需要做哪些检查？心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房同学们，你们看了刚刚的图片，大家可以讨论一下，冠心病心绞痛可以从哪些方面进行治疗！心绞痛教学查房可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒 不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗心绞痛教学查房心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗心绞痛教学查房 介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA、支架术、支架术 外科手术：主动脉外科手术：主动脉-冠状动脉
10、旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（CABGCABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房心绞痛教学查房要求要求1 1、对本次查房所涉及的疾病知识认真学习，加深理、对本次查房所涉及的疾病知识认真学习，加深理解。解。2 2、加强训练，掌握结合疾病知识进行富有逻辑性的、加强训练，掌握结合疾病知识进行富有逻辑性的病史采集。病史采集。3 3、复习心脏体格检查相关内容，提高临床操作技能、复习心脏体格检查相关内容，提高临床操作技能心绞痛教学查房谢谢谢谢心绞痛教学查房此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心绞痛教学查房
