1、心绞痛调血脂慢性心功能不全1 心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时性心肌缺血暂时性心肌缺血所导所导致的心前区剧痛症候致的心前区剧痛症候群，最常见原因是群，最常见原因是动动脉粥样硬化脉粥样硬化。心绞痛调血脂慢性心功能不全2室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 O2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环心绞痛调血脂慢性心功能不全3 舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张左室舒张末压末压耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠
2、脉，促进侧支循环/血流重血流重分布分布冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善改善心肌代谢心肌代谢。心绞痛调血脂慢性心功能不全41.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔3.Ca通道拮抗剂通道拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等地尔硫卓等心绞痛调血脂慢性心功能不全5【药理作用药理作用】1.1.扩张外周血管，改变血流动力学扩张外周血管，改变血流动力学2.2.改变心肌血流分布，改善缺血区供改变心肌血流分布，改善缺血区供血血3.3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形抑制血
3、小板聚集和粘附，抗血栓形成成心绞痛调血脂慢性心功能不全6松弛血管机制松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PKSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）环磷酸鸟苷 cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶心绞痛调血脂慢性心功能不全7心绞痛调血脂慢性心功能不全8【体内过程体内过程】1.1.舌下含服：口腔黏膜吸收舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%80%（口服（口服10%10%），且可避免），且可避免“首过效应首过效应”2.2.不同类型心绞痛选用不同制剂不同类型心绞痛选用不
4、同制剂。【临床应用临床应用】各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型（稳定型（首选）首选）,发作频繁，发作频繁，静滴；静滴；急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效急性（静脉给药），慢性（长效制剂制剂+强心药）强心药）心绞痛调血脂慢性心功能不全9局局 部部全全 身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长期大剂量可致高铁血长期大剂量可致高铁血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压（？）（？）体位性体位性BP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可间歇给药
5、，或减小剂量。耐受性，可间歇给药，或减小剂量。心绞痛调血脂慢性心功能不全101.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心心室容积室容积 耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗总耗氧氧 2.2.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离组织供氧。组织供氧。3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，糖代谢，耗氧耗氧4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集心绞痛调血脂慢性心功能不全11 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用 不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用 变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用 有效量个体差
6、异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用心绞痛调血脂慢性心功能不全121.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷 心率，心率，收缩力；收缩力；拮抗交感活性拮抗交感活性2.2.增加缺血区血供：增加缺血区血供：扩张冠脉、扩张冠脉、侧支循环、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛抑制血小板聚集，解
7、除冠脉痉挛冠脉和冠脉和缺血区血流量；缺血区血流量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时抑制缺血时cAMPcAMP堆积。堆积。心绞痛调血脂慢性心功能不全13 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛变异性心绞痛 维拉帕米：维拉帕米：伴心率失常的不稳定伴心率失常的不稳定/稳定心绞
8、稳定心绞痛痛 地尔硫卓：地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛心绞痛调血脂慢性心功能不全14硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：合用：扩血管作用增加，硝酸酯扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于类主要作用于V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A，且又有较强且又有较强的扩张冠脉作用。的扩张冠脉作用。受体阻断药
9、和受体阻断药和CCBCCB合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+心得安心得安心绞痛调血脂慢性心功能不全151.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。心绞痛调血脂慢性心功能不全16胆固醇酯（CE）甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（Ch）和磷脂（PL）构成球形颗粒再与载脂蛋白（apo）结合，形成脂蛋白 于血浆进行转运与代谢。脂蛋白可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、LDL、HDL等。：血浆中VLDL、LDL及apo B浓度升高心绞痛调血脂慢性心功能不全17高脂蛋白血症的分型 分型 脂蛋白变化 血脂变化 I CM?TG?TC?IIa LDL?TC?IIb VLDL 及LDL?TG?
10、TC?III IDL?TG?TC?IV VLDL?TG?V CM及VLDL?TG?TC?心绞痛调血脂慢性心功能不全18 治疗治疗 饮食结构调节 药物：降低LDL、VLDL、TC（总胆固醇）、TG、apo B/升高HDL、apo A 考来烯胺（cholestyramine,消胆胺）考来替泊（降胆宁，colestipol）心绞痛调血脂慢性心功能不全19药理作用 TC/LDL-c（LDL-胆固醇）HDL作用机制 口服 肠道 络合胆汁酸排出 阻断胆汁酸重吸收 胆汁酸 Ch向胆汁酸转化的限速酶7-羟化酶更多激活 肝中Ch向胆汁酸转化加强。肝细胞表面LDL受体数量增加，血浆LDL向肝转移，血浆LDL-c和
11、TC浓度下降。心绞痛调血脂慢性心功能不全20临床应用 用于a型高脂血症，47天生效，2周内达最大效应，使血浆LDL、Ch浓度明显降低不良反应 恶心、腹胀、便秘等。长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏。考来烯胺因以氯化物形式应用，可引起高氯性酸血症。也可妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地黄类药物吸收，它们应在本类药用前1小时或用后4小时服用。心绞痛调血脂慢性心功能不全21 美伐他汀、乐伐他汀、美伐他汀的羟基化、甲基化衍生物普伐他汀、塞伐他汀药理作用 能明显降低血浆TC和LDL-c.作用最强。作用机制 肝内Ch合成 LDL-R 血中LDL、IDL入肝 血LDL-c、IDL-c 肝脏Ch VLDL合成 心绞痛调
12、血脂慢性心功能不全22临床应用 对原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白血症，以及糖尿病性、肾性高脂血症均为首选药物。不良反应 约10%患者有轻度胃肠症状、头痛或皮疹。少数患者有血清转氨酶、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶升高和肌肉触痛。超大剂量乐伐他汀可引起狗白内障，临床应用尚未发现，但应注意。心绞痛调血脂慢性心功能不全23 氯贝特（氯贝丁酯，clofibrate）又名安妥明（atromid-s）是最早应用的苯氧酸（fibric acid）衍化物，降脂作用明显，但不良反应多而严重。新的苯氧酸类药效强毒性低，有吉非贝齐（gemfibrozil），苯扎贝特（bezafibrate）、非诺
13、贝特（fenofibrate）、环丙贝特（ciprofibrate）等。心绞痛调血脂慢性心功能不全24药理作用与机制 降低TG、VLDL、IDL：与增加脂蛋白脂酶活性，促进TG和减少VLDL在肝脏中合成与分泌代谢有关 HDL升高：VLDL中的TG与HDL中的CE有相互交换作用。VLDL减少，使交换减弱，CE留于HDL中使HDL升高心绞痛调血脂慢性心功能不全25 抗血小板聚集、抗凝血和降低血浆粘度，增加纤溶酶活性等临床应用 本类药物以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床应用于b、型高血脂症。尤其对家族性型高血脂症效果更好。也可用于消退黄色瘤。对HDL-c下降的轻度高胆固醇血症也有较好疗效。心绞
14、痛调血脂慢性心功能不全26不良反应 苯氧酸类药物不良反应较轻。有轻度腹痛、腹泻、恶心等胃肠道反应。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血象异常等。心绞痛调血脂慢性心功能不全27 心绞痛药物治疗的目的_,_.治疗心绞痛药物的分类及其作用机制。降脂药物的分类，各举一个代表药物 HMG-CoA为肝脏合成_的限速酶，其抑制剂为作用最强的_脂药物。心绞痛调血脂慢性心功能不全28 一、概述一、概述 1 1、定义：又称充血性心力衰竭、定义：又称充血性心力衰竭（CHFCHF），是一种多种原因多表现的），是一种多种原因多表现的“超负荷心肌病超负荷心肌病”。心绞痛调血脂慢性心功能不全29 一、概述一、概述 定义：定义：来源
15、：来源：心绞痛调血脂慢性心功能不全30心绞痛调血脂慢性心功能不全31二、作用原理强心甙强心作用强心甙强心作用与抑制心肌细胞与抑制心肌细胞膜上膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌细胞酶，使心肌细胞内内CaCa2+2+增加有关。增加有关。心绞痛调血脂慢性心功能不全32（一）正性肌力作用（一）正性肌力作用 特点：特点：1 1、增强心肌收缩力增强心肌收缩力 2 2、缩短心肌收缩期（即长心舒期）缩短心肌收缩期（即长心舒期）3 3、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 4、增加衰竭心脏的输出量增加衰竭心脏的输出量 三、药理作用三、药理作用心绞痛调血脂慢性心功能不全33(二）减慢心率作用（负性频率作用
16、）二）减慢心率作用（负性频率作用）（三）对心肌电生理特性的影响（负（三）对心肌电生理特性的影响（负性传导作用）性传导作用）（四）（四）对心电图的影响对心电图的影响（五）（五）对其他系统的作用对其他系统的作用心绞痛调血脂慢性心功能不全34 1、CHFCHF 2 2、室上性心律失常、室上性心律失常（1 1）心房颤动）心房颤动（2）心房扑动心房扑动（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速四、临床应用 五、五、体内过程体内过程 心绞痛调血脂慢性心功能不全35六、六、不良反应不良反应（一）（一）中毒反应中毒反应1、胃肠道反应胃肠道反应2、NSNS症状症状3、心脏毒性心脏毒性 是强心苷中毒的危
17、险症状，严重时造是强心苷中毒的危险症状，严重时造成死亡。主要有：（成死亡。主要有：（1 1）异位节律点的自）异位节律点的自律性增高；（律性增高；（2 2）减慢房室传导；（）减慢房室传导；（3 3）抑）抑制窦房结制窦房结心绞痛调血脂慢性心功能不全36（二）二）中毒的防治中毒的防治3、补钾补钾2、过速性心律失常用过速性心律失常用苯妥英钠苯妥英钠4、对中毒的传导阻滞或窦性心动过缓，对中毒的传导阻滞或窦性心动过缓，可用阿托品可用阿托品1、停用强心甙和排钾利尿药、停用强心甙和排钾利尿药心绞痛调血脂慢性心功能不全37七、七、强心甙的用法强心甙的用法1、全效量：全效量：（1 1）缓给法；）缓给法；(2）速给法）速给法2、维持量维持量 按日给予一定量的强心甙按日给予一定量的强心甙以补充每日消除量。以补充每日消除量。3、逐日恒量给药逐日恒量给药心绞痛调血脂慢性心功能不全38心绞痛调血脂慢性心功能不全39
