1、“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”中心静脉穿刺术临床医学实验中心 雷 恩 骏 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第一节第一节 中心静脉穿刺术概述中心静脉穿刺术概述 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、目的和意义：一、目的和意义：1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心静脉压，以衡量
2、右心排出回心血量的能力。2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依据。3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”二、适应证二、适应证1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。2、需长期输液或静脉抗生素治疗。3、全胃肠外营养治疗。4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”5、心血管代功能不全的病人，进行危险性较 大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视
3、手术等。6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用收集有关资料。7、经导管安置心脏临时起搏器。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、凝血功能异常或近期有血栓形成病史2、穿刺血管引流区域有恶性病变3、穿刺血管引流区域感染或有外伤4、穿刺血管解剖位置异常5、躁动不安极不配合者三、禁忌证三、禁忌证 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”四、中心静脉插管的途径 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、右颈内静脉 2、锁骨下静脉 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学
4、特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、颈外静脉 4、股静脉 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第二节第二节 颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”2、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和
5、上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”（一）前路穿刺法（一）前路穿刺法 1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁
6、开0.5 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040角。4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”（二）中路穿刺法（二）中路穿刺法 1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、针干与皮肤呈30角，与中线
7、平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”5、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈3045角，指向尾端前进。6、一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻
8、醉学特色人才”(三三)后路穿刺法后路穿刺法 1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 3横指处作为进针点。2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”二、穿刺器材 主要包括：套管针、
9、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特
10、色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”三、穿刺插管术操作方法 颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。“
11、育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌
12、侧缘和下颌骨下缘。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。“育
13、人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”6按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”8用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿
14、刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”11将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾
15、端,用手拿住,右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝，边插导管。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用
16、敷料覆盖。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”四、注意事项：四、注意事项：1.在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。2.颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 4.5cm，以不超过锁骨为度。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”4.锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。5.插管过程中需注意回血颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与压
17、力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”7.置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。9.置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口在血管内。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第三节第三节 锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉
18、学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、锁骨下静脉解剖 1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第l肋骨的外侧缘，成人长约34cm。2.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3.静脉越过第1肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”（一）锁骨上路穿刺法：锁骨上路穿刺法：1、肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。2、在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨
19、上约1cm处为进针点。3、针干与锁骨或矢转面（中线）呈45，在冠状面 针干保持水平或略向前15 指向胸锁关节前进。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”4、通常进针1.5 2.0cm即可进入静脉。5、在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性有保证。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”(二二)锁骨下路穿刺法：锁骨下路穿刺法：1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，
20、针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”5、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0
21、.5 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第四节第四节 中心静脉监测中心静脉监测 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、中心静脉压（CVP）1、概念：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。2、中心静脉压组成：右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教
22、研并重、孕育麻醉学特色人才”3、影响中心静脉压的因素：CVP的大小与血容量有关。与静脉张力有关 与右心功能有关 4、CVP正常值：510cmH2O。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”5、CVP值的临床意义：CVP15 20cmH2O，提示右心功能不良 或血容量超负荷。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”二、中
23、心静脉压监测方法二、中心静脉压监测方法 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、正确判断导管没有误入动脉或软组织。2、调节零点，将换能器或玻璃管零点置于第4肋间、腋中线水平。3、确保测压管道系统无凝血、空气。4、严格无菌操作。5、预防并发症发生。三、注意事项三、注意事项 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第五节第五节 颈外静脉穿刺术颈外静脉穿刺术 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、颈外静脉解剖一、颈外静脉解剖 1、颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由
24、下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角附近汇合而成，经胸锁乳突肌的表面向后下方斜行，至该肌的下后缘，穿经颈后三角，在锁骨上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”2、颈外静脉管径粗大(0.75cm)，其浅面仅被皮 肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置浅表，操作容 易，故临床上常选颈外静脉穿刺置管或婴幼儿 麻醉。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、穿刺时可选在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段。2、穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。3、颈外静脉末端的
25、管腔内虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流当上腔静脉血回流受阻时，可引起颈外静脉怒张。4、穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同。二、颈外静脉穿刺方法二、颈外静脉穿刺方法 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第六节第六节 中心静脉置管术的并发症中心静脉置管术的并发症 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、心包填塞2、气胸3、血胸、水胸4、空气栓塞5、血肿6、感染 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第七节第七节 中心静脉置管术的观察与护理中心静脉置管术的观察与护理 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”谢谢！
