1、厦门大学医学院 厦门大学附属中山医院巩燕巩燕 l什么是心律失常？什么是心律失常？l心律失常有哪些症状？需要进行哪些检心律失常有哪些症状？需要进行哪些检查？查？l心律失常的种类有哪些？心律失常的种类有哪些？l哪些疾病可以引起心律失常？心律失常哪些疾病可以引起心律失常？心律失常的发生是不是意味着心脏病很严重？的发生是不是意味着心脏病很严重？l什么是电生理检查？什么是电生理检查？窦房结结间束(前、中、后)房室结左右束支左前/后分支普肯耶纤维网心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常一.冲动形成异常二.(一)窦性心律失常：过速、过缓、不齐三.(二)异位心律四.1.被动异位心律：逸搏；逸
2、搏心律五.2.主动异位心律：早搏、心动过速、房扑、房颤、室速、室颤六.二.冲动传导异常七.1.干扰性房室分离：(生理性)八.2.传导阻滞：窦房、房内、房室、束支、室内(病理性)九.3.房室异常通路：预激综合征l心脏在机械收缩以前，首先产生电激动，心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位。如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机（即精密的电流计）的两端，它就会按照心脏激动的时间顺序，将人体表两点的电位差记录下来，形成一条连续的曲线，这就是心心电图电图。l结合临床对心电图给予适当的解释从而协助临床诊断心电图学心电图学 决定性价值：l心律失常l心肌梗塞
3、l心肌缺血l房室肥大l心包炎l某些药物作用l电解质紊乱l核对心动周期l心电监护l为便于记忆称“1、2、2、3、”，即：“1”一组波群QRS “2”两个段P-R段，S-T段 “2”两个间期P-R间期，Q-T间期 “3”三个波P波，T波，U波 l（1）导联：心电图机导线的连接方式简称导联。（2）导联轴：某一导联正页极之间假想的连线。1.时间和电压的标准：纵格 1cm=1mV；1mm=0.1mV,横格：纸速 25mm/sec;1mm=0.04秒2.心率的测量60除以P-P间期，例如P-P间期0.74s，60s0.74=80bpm3.P-R间期的测量，P波起始至Q波或R波开始。Q-T间期的测量-Q波或
4、R波起始至T波的结束。4.QRS各波高度及深度的测量：正向波（R波）自基线上缘量至R波顶端，负向波自基线的下缘量至Q波或S波顶端。l分析P波是关键(心律)l电轴l心率lPR、P与QRS波关系l病理性Q波、QRS时限/电压、心脏转位lST段lT波lQT间期lU波l窦性心律窦性心律（其它心律均为不正常）证明激动必须是从窦房结发生。l方向：方向：P波在I、II、avF、V5 在avR 时间：时间：一般为0.07 0.09之间,0.12 振 幅0.25mv 形态：形态：P波在肢体导联一般呈纯圆形，允许有一小切迹，但峰距0.04 发生机理：折返、自律性增高及触发活动 l.早搏 2.阵发性室上性心动过速
5、3.室性心动过速 4.心房纤颤、心房扑动 5.心室扑动、心室颤动 6.预激综合征并发快速心律失常1.窦性心动过缓 2.病态窦房结综合症 3.房室传导阻滞：、III 频率100次/分，160次/分；（1）提前出现的QRS波群，其前有异位P波，其形态不同于窦P。（2）QRS形态：可以同窦性QRS形态，QRS时限0.12（房性期前收缩伴室内差异传导）。（3）其后代偿间歇不完全：绝大部分窦房结的节律被异位房性期前收缩打乱，迫使窦房结重新排列，房性期前收缩未打入窦房结（窦房结周围干扰），它仍有规律发放冲动，代偿间歇完全。（1）提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12，其前无相关P波（2）其后代偿间期
6、：有完全代偿间期：室性期前收缩未打乱窦房结的节律的基本周期。有不完全代偿间期、室性期前收缩打乱窦房结的节律的基本周期，窦房结重新排列周期（3）联律间期（偶合时间，配对时间）同源室性期前收缩：联律间期一致，图形一致；多源室性期前收缩：联律间期不一致，图形不一致；l（1）QRS波群提前出现，形态同于窦性QRS，时限0.12或略有差异（2）提前出现之QRS波群 i 之前有逆行P波，P-R0.12 ii P在QRS之后，R-P0.16 iii 无P P波方向：、avF倒置，avR直立。（3）其后有完全代偿间歇l为连续发生的三个或三个以上的期前收缩为连续发生的三个或三个以上的期前收缩。1室上性心动过速：
7、室上性心动过速：包括房性及交界性，其中1/3为正常人，2/3为病人。例如：风心高血压、冠心、心肌病、甲亢、洋地黄中毒，W-P-W等。室上性心动过速的特点：突然发作突然停止，常有诱因，常与过量的体力活动，精神紧张，创伤，感染，体位有关。终止室上性心动过速方法：憋气、刺嗓子、压迫颈动脉窦，压眼球等刺激迷走神经等。折反路径房内房室房室结内（1）连续出现的快而匀齐的QRS波群，频率160240次/分。（2）QRS时限：窄0.12：原有束支阻滞，W-R-W，伴室内差异传导（3）室上速具有突发突止的特点连续发生的三个或三个以上的室性期前收缩。室性期前收缩95%以上有器质性心脏病，例如：炎症，风心，高血压，
8、心肌炎，心脏病等。其对血液动力学造成影响，心排血量下降，血压下降，各脏器血流量下降，冠状动脉、脑动脉血流量下降。可造成心源性脑缺血综合征（阿斯综合征）心源性猝死：（1）连续出现的三个或三个以上宽大畸形的QRS波群，R-R略有不匀齐，频率120200次/分，最快220次/分（2）可见房室脱节，房率慢、室率快，P与R无关系（3）可见心室夺获，大部分夺获的QRS是正常的。亦可形成室性融合波。（多形性室速，多形性心室扑动）此型是极为严重的室性心动过速，常是室颤的前奏，多见于弥漫性的心肌病变引起的心室复极异常，如心肌炎、心肌病、Q-T延长综合征、冠心、低血K+，以及奎尼丁、普胺、锑剂等药物中毒。l宽大畸
9、形的QRS波群时限0.12每隔320个心搏围绕基线上下扭转主波方向，发作前常有Q-T延长（复极异常），发作开始常有RonT现象 l心电图特点：（1）P波消失，代以匀齐的锯齿状或波浪状的F波，F波在ECG上II、III、avF明显，频率：250350次/分。（2）R-R：R-R匀齐,传导比例固定；P-R不匀齐,传导比例不固定，F-R间期固定。l大部分见于器质性心脏病，其中风心最多见，高血压、冠心、甲亢等。（AF）l（1）无P波代以大小间隔。电压绝对不等之f波，频率350600次/分。（2）R-R绝对不等，心率90150次/分之间。心室率100次/分，称快Af，心室率180次/分，提示Af+WPW
10、。l心室扑动在心电图上表现为匀齐的连续的较大波动，频率在150250次/分以上，无法辩认QRS、T l4心室纤颤 心电图上表现为不匀齐的波动，无法辩认QRS、T，频率250500次/分频率60次/分 l窦性心律不齐：窦性心律不齐：P-P间距012（同一导联）；l窦性早搏：窦性早搏：心电图上可见提前出现的P波，其形态与正常窦性P波一致，其后无代偿间歇。l 临床上最常见的一种传导阻滞。由于房室交界区不应期延长所引起的房室间传导迟缓或阻断，称为房室传导阻滞。常见的病因：1急性风湿热、心肌炎、心肌病等；2冠心病，尤其是心肌梗死；3洋地黄等中毒；4迷走N张力。按阻滞的程度分成：AVBlAVB属不完全性A
11、VB；AVB为完全性AVB。lAVB：由于交界区的相对不应期延长，引起房室传导时间延长或阻断所致，但每次心房激动都能传入心室。心电图特点：心电图特点：1P-R延长020，最长可达1；2无QRS脱落现象；3与前次心电图比较，P-R较前长004既使在正常值范围之内也可诊断A-V、B（动态改变）例如以往016现为020 l型型AVB:阻滞部位在房室交界区，阻滞部位在房室交界区，预后较好预后较好l 型型AVB：阻滞区在His束，近LBB/RBB水平，预后较差。l典型文氏现象的特点为：P-R进行性延长，直至QRS波群脱落；R-R进行性缩短，由于P-R间期增量逐渐减少所致。长的R-R之前的R-R长R-R之
12、后的R-R。长R-R二倍短R-R。R-R 越长后P-R越短，P-R越短后P-R越长 l P-R固定。QRS波群成比例脱落:2 1，3 2，4 3，2 1或 3 1，4 1。R-R匀齐。QRS波群较宽。l传导比例在2 1以上的A-VB，例：3 1、4 1，、5 1，P-R固定 l心电图特点：心电图特点：P-R固定。传导比例固定，R-R匀齐，传导比例不固定，R-R不匀齐。R-R越长越容易出现逸搏，逸搏的形态：位于阻滞区下方。l阻滞部位在His束分支以上或His束分支以下常是完全性BBBB（双支阻滞）或是TBBB（三支阻滞），预后很差。当A-V区的绝对不应期异常延长，占据了整个心动周期，使所有的心房
13、激动都落到绝对不应期内，房室传导完全被阻断，称为A-VB（完全性A-VB）此时心房与心室分别由两个起搏点控制，通常S-AN控制A，而交界区或是心室起搏点控制心室，形成完全性房室脱节。l1P-P匀齐，R-R匀齐：P与QRS元固定关系，各自保持自己的节律。2心房率心室率（24倍）。3起搏点位置，根据QRS形态判定，40次/分60次/分。l 4.QRS012正常，起搏点在A-V区；QRS呈RBBB图形，起搏点在LBB某一点；QRS呈LBBB图形，起搏点在RBB某一点；l定义定义 窦房结的激动在向心室传导过程中，有一部分心室由于某种原因预先发生激动与另一部分经正常传导途径下传的激动在心室相融合所形成的
14、一组心电图波群，称预激症候群。对心电图图形而言又称特殊类型的融合波。由于部分心室预先发生激动在心电图上就有一系列特征性改变。1窦性P波、P、avFavR，形态正常，上行波有delta波呈“”型 2P-R间期，85%012，15012。3QRS时限增宽010。4P-J时间027，5继发S-T，T改变，T与delta波相反 l 心律失常需要治疗吗？怎么治疗？心律失常需要治疗吗？怎么治疗？1.窦性心律不齐、偶发的早搏、单侧束支传导阻滞等是不需要治疗的。2.而多数的心律失常是需要进行治疗。治疗的方法包括药物和非药物治疗。3.快速性心律失常（心动过速）通常采用射频消融术4.缓慢性心律失常（心动过缓）尤其
15、是严重的心动过缓需要安装心脏起搏器。l药物治疗有什么优缺点？长期服用可以药物治疗有什么优缺点？长期服用可以预防心律失常吗？预防心律失常吗？药物治疗的优点在于可以迅速控制某些心律失常的发作，而且应用广泛、价格低廉，在基层医院甚至病人自己也可应用。其缺点在于很难预防，长期服用虽然可以在某种程度上缓解心律失常的发生，但不能根除，而且长期服用会对人体脏器有损害。另外，几乎所有的抗心律失常药物都有副作用，所以一般情况下不主张长期服用药物进行预防。I类：Ia 快钠通道阻滞剂 奎尼丁 Ib 缩短动作电位时程 美西律 利多卡因 Ic 减慢传导，微缩动作电位时程 普罗帕酮II类：受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 III类：动作电位延长剂 胺碘酮 索他洛尔IV类：慢钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓l射频消融术：室上性心动过速、预激综合征、室速、房、房颤等l起博器：病态窦房结综合征、传导阻滞(单腔、双强、三腔)lICD(体内埋藏式除颤器)：室速、室颤 预防猝死
