1、宽宽QRSQRS波心动过速分类及心电图识别波心动过速分类及心电图识别武汉亚洲心脏病医院心内科武汉亚洲心脏病医院心内科韩韩 宏宏 伟伟2019.6.262019.6.26宽宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（WCTWCT）的定义）的定义宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速QRSQRS时限时限0.12s0.12s&HR&HR100bpm100bpm宽宽QRSQRS波心动过速的分类波心动过速的分类按照按照起源起源v室性室性v室上性室上性v心室起搏律心室起搏律按照按照束支阻滞部位束支阻滞部位v左束支阻滞左束支阻滞v右束支阻滞右束支阻滞按照按照起源起源v室性室性v室上性室上性v心室起搏律心室起搏律宽宽
2、QRSQRS波心动过速的分类波心动过速的分类节律规整节律规整1.VT1.VT2.PSVT&2.PSVT&差传差传3.WPW&AT/AF3.WPW&AT/AF A-AVRT A-AVRT4.RBBB/LBBB&4.RBBB/LBBB&AT/ST/PSVTAT/ST/PSVT5.PMT5.PMT6.6.心室起搏跟踪心室起搏跟踪AT/AFAT/AF7.AT/ST/PSVT&7.AT/ST/PSVT&药物或药物或电解质引起电解质引起QRSQRS增宽增宽节律不规整节律不规整1.VF1.VF2.TdP/2.TdP/多形性多形性VTVT3.WPW&Af3.WPW&Af4.RBBB/LBBB&4.RBBB/L
3、BBB&AT/AFAT/AF不等比下传不等比下传5.Af&5.Af&差传差传6.6.心室起搏跟踪心室起搏跟踪Af Af 7.Af&7.Af&药物或电解药物或电解质引起质引起QRSQRS增宽增宽WCTWCT鉴别鉴别-不得不面临的艰难挑战不得不面临的艰难挑战SVTSVT误诊为误诊为VTVTVTVT误诊为误诊为SVTSVT过度医疗延误治疗WellensWellens流程（流程（19781978年）年）专用于专用于左室室速左室室速的诊断的诊断QRSQRS波时限波时限140ms140ms电轴左偏电轴左偏V1V1导联：导联：QRSQRS波呈波呈RSRS或或RSrRSr（兔耳征）型（兔耳征）型 V6V6导联
4、：导联：QRSQRS波呈波呈rSrS或或QSQS型型房室分离及心室夺获房室分离及心室夺获KindwallKindwall流程（流程（19881988年）年）专用于专用于右室室速右室室速的诊断的诊断V1V1、V2V2导联的导联的r r波时限波时限30ms30msV1V1、V2V2导联导联S S波降支有切迹波降支有切迹V1V1、V2V2导联的导联的rSrS间期间期60ms60msV6V6导联有导联有q q波或波或Q Q波波QRSQRS波时限波时限160ms160msBrugadaBrugada流程（流程（19911991年）年）注：注：符合符合VTVT图形特征图形特征指指V1V1（V2V2）和和V
5、6V6的的 QRS QRS波群具有倾向波群具有倾向VTVT诊断的特征表现诊断的特征表现所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VTVT R-S100msR-S100ms VTVT 房室分离房室分离 VTVT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VTVT SVTSVT伴差传伴差传室上速伴旁路前传与室速的鉴别室上速伴旁路前传与室速的鉴别 AntunesAntunes等提出等提出3 3步除外经旁路前传步除外经旁路前传SVTSVT的流程的流程 前提：已用前述前提：已用前述BrugadaBrugada流程排除流程排除SVTSVT伴差传，拟诊伴差传，拟诊VTVT者者1.V4-61.V4-6的的QRSQRS主波向
6、下主波向下VTVT2.2.V2-V6V2-V6五个导联中任何一个出现五个导联中任何一个出现QRQR图形图形VTVT3.QRS3.QRS波群多于波群多于P P波波VTVTGriffithGriffith流程（流程（19941994年）年）v除非满足除非满足SVTSVT的简单标准条件，否则就诊断为的简单标准条件，否则就诊断为VTVTSVTSVT诊断标准：诊断标准：1.1.呈呈LBBBLBBB型时，型时，V1V1或或V2V2呈呈rSrS或或QSQS型，型，QRSQRS波起点至波起点至S S波波最低点间期最低点间期70ms,V61R/S1v敏感性敏感性90%90%，特异性，特异性67%67%室上速伴差
7、传（室上速伴差传（LBBBLBBB）室上速伴差传（室上速伴差传（RBBBRBBB）VereckeiVereckei流程（流程（20192019年）年）Vereckei 4Vereckei 4步流程步流程房室分离房室分离aVRaVR导联导联QRSQRS起始波为起始波为R R波波QRSQRS波无右束支或左束支阻滞图形波无右束支或左束支阻滞图形Vi/VtVi/Vt值值1 1经典RBBB SVT非经典RBBB VTVereckeiVereckei的的aVRaVR单导联诊断流程（单导联诊断流程（20192019年）年）QRSQRS波起始为波起始为R R波时诊断室速，波时诊断室速，否则进入第二步否则进入第
8、二步QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波的时限波的时限40ms40ms为室速，否则进入第三步为室速，否则进入第三步以以QSQS波为主波时，起始部分有波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步顿挫为室速，否则进入第四步QRSQRS波的波的Vi/VtVi/Vt值值 1 1为室速，为室速，Vi/VtVi/Vt值值1 1为室上速为室上速第一步第一步QRSQRS波起始为波起始为R R波波诊断室速诊断室速第二步第二步QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms第二步第二步QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms第三步：第三步：QS
9、QS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值1 1aVRaVR单导联诊断流程的利弊单导联诊断流程的利弊1.1.诊断正确率高诊断正确率高2.2.诊断准确率高于诊断准确率高于BrugadaBrugada流程流程3.3.更适合急诊应用更适合急诊应用1.1.流程的盲区流程的盲区2.2.预激性心动过速仍预激性心动过速仍不能鉴别不能鉴别3.Vi/Vt3.Vi/Vt值的局限性值的局限性4.4.误诊分析误诊分析5.5.样本的组成问题样本的组成问题6.6.有待进一步验证有待进一步验证LuisLuis的的II II导联导联RWPTRWPT标准（标准（20192019年）年）QRSQ
10、RS波第一峰时限波第一峰时限(R-Wave Peak Time(R-Wave Peak Time RWPTRWPT)RWPT50ms RWPT50msVTVT RWPT RWPT50msSVT50msSVT有助于鉴别的临床特征有助于鉴别的临床特征 合并合并MIMI、HFHF时高度提示时高度提示VTVTMI+MI+宽宽QRSQRS心动过速心动过速 VTVT的可能性为的可能性为9898MIMI在先，宽在先，宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后100100VTVT 病史愈长（病史愈长（3yrs3yrs）SVTSVT可能性愈可能性愈大大 LVEDLVED、EFEF、左室壁运动、左室壁运动支持支持VT
11、VT 血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量、皮温等）支持、皮温等）支持VTVTVTVT的心电图特殊表现的心电图特殊表现v房室分离房室分离v心室夺获心室夺获/室性融合波室性融合波v胸导同向胸导同向v极度右偏极度右偏v与与VPCVPC形态一致形态一致vV1V1、V6V6特殊形态特殊形态长条心电图记录的房室分离长条心电图记录的房室分离食道心电图记录的房室分离食道心电图记录的房室分离 心室夺获和室性融和波心室夺获和室性融和波V1EFCVT(E)VT(E)融和波（融和波（F F）夺获（夺获（C C）胸导同时负向胸导同时负向胸导同时正向胸导同时正向极度右偏极度右
12、偏与与VPCVPC形态一致形态一致V1V1、V6V6特殊形态（一）特殊形态（一）V1V1、V6V6特殊形态（二）特殊形态（二）起源于右室流出道的起源于右室流出道的VTVT起源于左室流出道的特发性起源于左室流出道的特发性VTVT起源于左室间隔面的特发性起源于左室间隔面的特发性VTVT不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比不同鉴别诊断方法对比没有绝对准确的没有绝对准确的VTVT鉴别心电图标准鉴别心电图标准病人构成不同导致准确率不同病人构成不同导致准确率不同宽宽QRSQRS心动过速鉴别：总结（心动过
13、速鉴别：总结（1 1）粗略浏览粗略浏览ECGECG，观察有无，观察有无VTVT的特征性图形的特征性图形 1.1.胸前导联胸前导联QRSQRS波是否具有同向性波是否具有同向性(正向同向需排除经旁路前传的正向同向需排除经旁路前传的SVTSVT）2.2.额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏 3.3.是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速(相对窄相对窄QRS)QRS)4.4.是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传 5.5.与与VPCVPC形态是否一致形态是否一致 胸前导联有无胸前导联有无RSRS图形，并测量图形，并测量RSRS间期是否间期是否
14、100ms100ms 仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据宽宽QRSQRS心动过速鉴别：总结（心动过速鉴别：总结（2 2）临床工作中遇到临床工作中遇到WCTWCT患者应遵循的原则患者应遵循的原则v 没有一个十全十美的没有一个十全十美的WCTWCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法进心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法进行判断行判断v 体表心电图不能鉴别体表心电图不能鉴别WCTWCT时，最好的方法是心内电生理检查时，最好的方法是心内电生理检查v 当当WCTWCT鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗v 当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律Thank you!Thank you!
