1、实践技能：ECG的判读正常时，每次心动周期在心电图上都可以出现P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R间期和Q-T间期及J点初步判定 节律异常？电压、形态、电轴异常？节律异常 快？l单个：早搏：房早（注意：房早未下传）、交界早、室早l多个：窄QRS，多为室上性：窦速、房速、房扑（注意：2：1下传）、房颤（注意：AVB）宽QRS：室上性+差传/束支阻滞、室速、室扑、室颤 慢？节律异常 慢？l窦房结水平：窦缓、窦停、SABl房室结水平AVBAVB：1型、2型AVB电压、形态异常？心肌缺血、心肌梗死前壁下壁高侧壁后壁 心肌肥厚、劳损右室、左室 束支传导障碍：完左、完右、左前
2、、左后窦性心律窦性心动过缓心肌梗死：定位和定位范围 前间壁：V V1 1,V,V2 2,V,V3 3 局限前壁：V V3 3,V,V4 4,V,V5 5 前侧壁：V V5 5,V,V6 6,V,V7 7,aVL,I,aVL,I 广泛前壁：V V1 1,V,V2 2,V,V3 3,V,V4 4,V,V5 5 下壁：II,III,aVFII,III,aVF 下间壁：V V1 1,V,V2 2,V,V3 3,II,III,aVF,II,III,aVF 高侧壁：aVL,IaVL,I 正后壁：V V7 7,V,V8 8例题一男性，60岁。因反复发作胸骨后疼痛6个月入院。思考方法和问诊指导 围绕反复发作胸
3、骨后疼痛，应考虑：循环系统疾病：冠心病、心绞痛、心包炎 呼吸系统疾病：肺炎、胸膜炎、肺梗死 消化系统疾病：食管痉挛、食管憩室、胃食管反流病、溃疡病、胆襄炎、胆石症 胸壁肌肉痛、肋间神经痛、颈椎病思考方法和问诊指导根据病人主诉，应如何进一步问诊？疼痛部位 疼痛性质 疼痛发作频度 疼痛持续时间 疼痛是否放射 疼痛是否与呼吸、进食、活动、体位有关 疼痛诱发因素、缓解方式 除疼痛外有无发热、咳嗽、咳痰、呕吐 思考方法和问诊指导既往史和个人史，重点询问：有无高血压、高血脂、糖尿病史、烟洒嗜好等易患因素。有无消化系统、呼吸系统、外伤等疾患 诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？其他有关病史
4、：药物过敏史；与该病有关的其他病史（参考鉴别诊断）饮食、睡眠、二便、体重变化情况进一步的临床资料 病史 疼痛诱因劳累或情绪激动时易发 疼痛性质呈压榨性 疼痛持续时间510分钟 疼痛是否放射有时放射至左上肢尺侧 疼痛是否与呼吸、进食有关无关 疼痛缓解方式休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛逐渐消失 除疼痛外有无发热、咳嗽、咳痰、呕吐无进一步的临床资料既往史和个人史 有无易患因素高血压20年，血压波动在150160/90100mmHg，未正规降压治疗。高胆固醇血症8年，未认真进行降脂治疗。型糖尿病8年，饮食控制加服降糖药，尿糖（+）（2+）。抽烟30年，每日约20支 有无食管病变、消化道溃疡、胆道炎症及有
5、无发热、咳嗽、结核无。有无胸部外伤，有无近期手术、长期卧床、下肢制动史无。进一步的临床资料体格检查 血压160/100mmHg。体位：是否自动体位，若不能平卧需排除肺脏淤血自动体位。皮肤粘膜：有无紫绀，有无苍白（排除贫血）皮肤粘膜无苍白、紫绀。心脏：心尖搏动位置、强度，心脏相对浊音界，心脏听诊有无杂音及额外心音心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，呈抬举样搏动，范围以直径计算为2cm。心脏听诊心率80次/分，律齐，A2亢进。肺脏：胸廓是否对称，气管是否居中，肺脏下界，语音震颤，语音传导，呼吸音，有无啰音肺脏无阳性发现。腹部：有无压痛和包块，以排除消化道溃疡、消化道炎症；肝脏下界；墨菲征
6、是否阳性，以排除胆道疾病。腹部检查尤以上腹部检查为重点腹部无阳性体征。其他：胸壁、肋骨、肋软骨处有无红肿、压痛胸壁无红肿、压痛。进一步的临床资料实验室及其他检查：三大常规、血脂分析血、粪常规在正常范围，尿常规中餐后尿糖（+）。空腹血糖和餐后2小时血糖空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L。肝、肾功能肝、肾功能均在正常范围。12导联心电图（包括胸痛时心电图和无胸痛时心电图）安静时心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞。胸骨后方疼痛时心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，STV4V6水平压低0.150.2mV，伴T波倒置。心电图运动负荷实验心电图活动平板运动试验阳性。正侧位X线胸
7、片、正侧位颈椎片胸片和颈椎片正常。超声心动图二维超声心动图示左心室舒张功能减退。若医患条件允许，可做冠状动脉造影检查冠状动脉造影示左前降支中段80%狭窄。诊断 冠心病（劳力型心绞痛）高血压 高脂血症 糖尿病（型）诊断依据 胸骨后方压榨性疼痛，持续时间、疼痛放射、疼痛诱因、疼痛缓解方式均符合心绞痛诊断。高血压、高血脂、糖尿病、抽烟，系动脉粥样硬化、冠心病的危险因素。胸痛时心电图有缺血改变，活动平板运动试验阳性。冠状动脉造影示左前降支中段80%狭窄。鉴别诊断 消化系统中食管炎、食管痉挛、反流性食管炎等可引起胸骨后方疼痛。但是，食管病变所引起的疼痛常与进食有关，主要表现有吞咽困难、反酸、胸骨后方灼热
8、感、嗳气，其胸骨后方疼痛呈“烧心”状，且持续时间较长。消化系统中胃及十二指肠球部炎症和溃疡有时也表现为胸骨下段闷痛不适，但多数表现为上腹部胀气、疼痛，胃脘部灼热感或嘈杂感；溃疡病痛有一定规律，例如胃溃疡表现为进食后疼痛，十二指肠球部溃疡表现为空腹痛。胆道系统病变，多见于中年以上肥胖女性，其疼痛常表现为右上腹痛，可伴发热和黄疸，常放射至右肩部。结合该病人病史及体征不符合上述病变表现。呼吸系统中肺炎、气胸、胸膜炎也可引起胸痛，但常伴全身和呼吸道症状，如咳嗽、咯痰、疼痛与呼吸有关，且疼痛持续时间长，全身可有畏寒当热。此种胸痛用硝酸甘油不能缓解。该病人病史中无呼吸道症状，可排除因呼吸道症状所致胸痛 治
9、疗原则 治疗原则 降血压、降血脂、降血糖、抗心肌缺血、抗血小板聚集 医嘱 美托洛尔（倍他乐克）卡托普利（开搏通）硝酸异山梨酯（消心痛）辛伐他汀（舒降之）阿司匹林 格列齐特（达美康）介入或手术治疗例题二 男性，70岁，工人。因间歇性胸骨后方疼痛6小时急诊入院。既往有“冠心病、心绞痛”史3年。思考方法和问诊指导 考虑6小时内发生胸骨后方疼痛为哪些疾病？冠心病：急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 不是冠心病：循环系统疾病：主动脉夹层撕裂、急性心包炎。呼吸系统疾病：肺炎、胸膜炎、肺梗死、气胸。消化系统疾病；胃食管反流病、食管炎、膈疝、胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胆道疾患。其他：颈椎病、肋间神经病、胸壁肌
10、肉痛 思考方法和问诊指导根据主诉，进一步问诊？疼痛发生因素 疼痛性质 疼痛次数 疼痛持续时间，特别是最长或最后一次疼痛持续的时间 疼痛缓解方式 疼痛是否放射 疼痛是否与进食、呼吸、体位有关 伴随此次反复出现的胸痛，有无其他症状思考方法和问诊指导既往史和个人史，重点询问内容：有无高血压、高脂血症、糖尿病史烟洒嗜好等易患因素 有无消化系统、呼吸系统、外伤等疾患 诊疗经过：到医院看过？检查？治疗情况？其他有关病史：药物过敏史；与该病有关的其他病史 饮食、睡眠、二便、体重变化情况进一步的临床资料 病史 疼痛发生因素争执后疼痛。既往心绞痛常于劳累或情绪激动后发生。疼痛性质压榨性，比既往心绞痛剧烈 6小时
11、中发生几次疼痛3次。既往心绞痛发作频度为每周12次。胸骨后疼痛持续时间每次疼痛持续1015分钟。既往每次心绞痛持续35分钟。疼痛缓解方式舌下含化硝酸甘油后疼痛缓解。既往多于休息后疼痛消失。疼痛是否放射放射至左上肢尺侧。疼痛是否与进食、呼吸、体位有关无关。伴随此次反复出现的胸痛，有无其他症状冷汗，恶心，呕吐一次，为少许胃内容物。进一步的临床资料既往史和个人史 有无易患因素高脂血症10年，总胆固醇79mmol/L，甘油三酯3.55.5mmol/L，未正规进行降脂治疗。抽烟四十余年，每日一包 有无消化系统、呼吸系统、外伤等疾患 其他问诊内容：诊疗经过：是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？其他
12、有关病史：药物过敏史；与该病有关的其他病史（参考鉴别诊断）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 进一步的临床资料体格检查的阳性体征 生命体征T37，P86次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。体位自动体位。神志清楚。肢端是否温暖温暖。皮肤粘膜无苍白、紫绀、黄染。心脏心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围以直经计算为2.0cm。叩诊心脏浊音界不扩大。心率86次/分，律齐A2亢进。肺脏无异常发现。体检中尤其应注意病人血压、脉搏、神志，从病人对周围事物反应是否灵敏及肢端是否温暖可初步估计病人的心排血量。心脏检查要注意有无额外心音、杂音 进一步的临床资料实验室及其他检查 三大常规血常规
13、：WBC11.0109/L，N0.75，L0.25；尿与粪常规无异常。心肌酶学检查磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：22U（胸痛后6小时），41U（胸痛后12小时）。心肌肌钙蛋白I（CTnI）：8.0ng/ml（胸痛后6小时，20.0ng/ml（胸痛后12小时）。血脂血总胆固醇7.2mmol/L,血甘油三酯4.0mmol/L。空腹血糖5.8mmol/L。心电图胸痛后6小时：窦性心律，V1V3导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波直立；胸痛后20小时：窦性心律，V1V3导联呈QS型，ST段向上抬高0.20.4mV，T波倒置。肝、肾功能除AST 55U外，其余均在正常范围。X线胸片无异常发现
14、。冠状动脉造影 诊断 冠心病 急性前间壁心肌梗死 高脂血症 诊断依据 典型的心绞痛病史 动态心电图改变 心肌酶学升高 血胆固醇和甘油三酯升高 鉴别诊断 心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过1520分钟，心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q波出现。血心肌酶不高。急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联有ST段弓背向下的抬高，无病理性Q波，心肌酶不升高。主动脉夹层撕裂：持续剧烈疼痛，常呈撕裂样，多发生在高血压病人，无动态心电图改变和心肌酶学反应。肺梗死：有典型的心电图特点。如肺型P波及SIQ。本例无上述特点，故可排除。呼吸系统疾病：病人起病以来无发热、咳嗽、咳痰、咯血症状。
15、胸痛与呼吸无关，X线胸片正常。此外，呼吸系统疾病不出现上述心电图和心肌酶学的动态改变。消化系统疾病：胃食管反流病、消化性溃疡穿孔、急性胆襄炎、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。治疗原则 治疗原则 挽救濒死心肌，缩小梗死和缺血心肌范围，处理心肌梗死合并症，保护和维持心脏功能。医嘱 一般治疗：休息，吸氧。监测血压、心率、心电图和呼吸。解除疼痛：吗啡，哌替啶，硝酸甘油 血运重建：急诊PCI手术，溶栓治疗 抗血小板，抗凝治疗：阿司匹林，肝素或低分子量肝素 抗心肌缺血：-肾上腺素能受体阻滞剂 减轻心肌重塑：ACEI类 对症处理合并症 例题 三（一）病历摘要 男，48岁，个
16、体商人。因间断胸痛15天，加重1小时入院。现病史 患者于15天前因劳累和情绪激动在进食时出现胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，经舌下吞服“速效救心丸”约5分钟后症状缓解，约10分钟后再次出现胸骨后疼痛，性质同前，持续时间较前延长，含服“速效救心丸”疗效欠佳，共反复3次，1小时前又出现持续性胸痛，含服“速效救心丸”不缓解，伴出汗、不伴恶心、呕吐。既往史 既往6年前出现心房纤颤，不伴胸闷胸痛，而诊断为冠心病，心房纤颤。之后经药物治疗房颤转复成功。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。有烟酒嗜好。爱人及子女均体健。体检：T37.1，P 60次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg。
17、发育正常，营养中等，神情合作。皮肤干燥，全身浅表淋巴结未见肿大，巩膜无黄染。劲无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，两肺叩清音，无干湿性啰音。心率60次/分，律齐。心音低弱，A2P2,各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音（一）。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。生理反射存在，病理反射为引出。辅助检查 心电图：V1V4导联ST段抬高0.40.6mV，T波高耸。心脏彩超：心脏结构未见明显异常，二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低，节段性室壁运动异常，心功能正常。初步诊断：冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死。（二）分析步骤 1、诊断依据 （1）病史 中年男性，急性发病
18、。（2）症状 胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，含化硝酸甘油无效。（3）体征 两肺呼吸音清，心音低弱，A2P2 （4）辅助检查 心电图：V1V4导联ST段抬高0.40.6mV，T波高耸。心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低，节段性室壁运动异常，心功能正常。2、鉴别诊断（1）不稳定性心绞痛 包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、自发型心绞痛，应与之鉴别。（2）主动脉夹层 超声心电图多能帮助诊断。3、进一步检查（1）血清心肌酶，TNT。（2）动态观察心电图（3）血常规（4）血沉、BNP、CRP等 有助于与心绞痛鉴别 4、治疗原则（1）一般治疗:卧床休息，保持大便通畅。消除紧张情绪。（2）再灌注治疗：急诊PCI或溶栓治疗。（3）抗栓治疗：抗血小板和抗凝治疗。（2）扩张冠脉:使用血管扩张剂。（4）预防心律失常，保护心功能。（5）增加心肌代谢，改善心肌供血。
