1、 1血管内导管的分类血管内导管的分类周围静脉导管周围静脉导管中心静脉导管中心静脉导管动脉导管动脉导管无隧道式(CVC)经外周中心静脉导管(PICC)输液港（port-cath）隧道式(CVTC)2中心静脉中心静脉置管术置管术中心静脉导管：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管3适应症适应症严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人 。1需长期输液或经静脉抗生素治疗者需长期输液或经静脉抗生素治疗者 。2全胃肠外营养治疗患者全胃肠外营养治疗患者。3需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。需要大量、快速输血、输液的病人
2、，或测定中心静脉压。4进行危险性较大的手术患者。进行危险性较大的手术患者。5外周穿刺困难者。外周穿刺困难者。6需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。74禁忌症禁忌症严重凝血功能障碍易出血和感染的。所选静脉通路有梗塞和损伤的。12大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。3穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。4严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。5不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。65l穿刺途径：贵要、肘正中、头静脉l固定方法：敷贴l使用时间：7天-1年l操作者：护士l穿刺成功率及风险：高、低l脱管：不易l堵塞：容易l价格：较贵（2000以上）l局
3、麻：无PICCl穿刺途径：颈内、锁骨下、股静脉l固定方法：缝线l使用时间：2-4周l操作者:麻师l穿刺成功率及风险：低、高l脱管：容易l堵塞：不易l价格:便宜l局麻：有CVC7中心静脉穿刺点的选择及优缺点中心静脉穿刺点的选择及优缺点并发症少，易护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。颈内静颈内静脉置管脉置管锁骨下静锁骨下静脉置管脉置管股静脉股静脉置管置管管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为 正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。穿刺点的选穿刺点的选择
4、及优缺点择及优缺点便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。病人耐受力好，但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。8解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙 内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 RIJVRIJV or or LIJVLIJV?RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管910前路法前路法体位：体位：a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿 刺 侧 大 腿 外 展、外 旋3045定位：定
5、位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进 针：进 针：针 干 与 皮 肤 冠 状 面 呈3045，针尖指向同侧乳头11中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。12后路法：后路法：定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部,指向胸骨柄上窝。1314 掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺
6、b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度置管长度 男13-15cm 女12-14cm 小儿5-8cm 15锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术16锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。171819锁骨下径路法 体位：仰卧位，双下肢抬高以增加静脉回流到心脏，增加锁骨下静脉得充盈，使得穿刺更加容易 定位：锁骨胸肌三角和
7、胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，见上图，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，这样可以安全的评估锁骨下静脉，注意:穿刺时体位以及头偏向对侧，这样才能更好的显示解剖位置，这时在你的眼里就会显现出静脉地走行20 进针：皮肤穿刺处不要直接定位于锁骨边缘，应该在锁骨角旁2-3cm处，接近锁骨胸肌三角边沿，穿刺针将平行于患者的病床，指向胸骨上窝21锁骨上径路锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm进针：针干与锁骨或矢状切面呈45角，在冠状面针干呈水平或略前偏15，朝向胸锁关节，进针1.52.0cm22股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术23解
8、剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。24病人体位：仰卧，双下肢外展病人体位：仰卧，双下肢外展外旋外旋4545（青蛙腿）（青蛙腿）进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下带下1 1-2cm2cm，婴儿近韧带下方，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠
9、状面成内侧（脐部），针与冠状面成20 20 30 30 或或10 10 15 15 2526 鲁尔接头、导管夹、外延管、连接座鲁尔接头、导管夹、外延管、连接座管体管体 尖端软尖端软头头 27插管步骤插管步骤1 1、平卧、平卧,去枕头后仰去枕头后仰,头头转向对侧使颈伸展转向对侧使颈伸展,必要时肩必要时肩背部略垫高背部略垫高,头低头低15-3015-30，穿刺穿刺大大腿腿外展、外旋外展、外旋304530452 2、确定穿刺点、确定穿刺点3 3、进针做局麻，针干与、进针做局麻，针干与中线平行与皮肤呈中线平行与皮肤呈304530454 4、试探针抽到静脉血后，、试探针抽到静脉血后，放入静脉穿刺针。放入
10、静脉穿刺针。试穿刺时应注意进针方向和回血试穿刺时应注意进针方向和回血颜色；穿刺时应注意进针方向和颜色；穿刺时应注意进针方向和进针深度，针尖斜面超上进针深度，针尖斜面超上285 5、一手持针干，另一手持注射、一手持针干，另一手持注射 器保持适当的负压慢进针，当针器保持适当的负压慢进针，当针头进入静脉时常有突破感头进入静脉时常有突破感,回抽血通畅回抽血通畅6 6、从穿刺针、从穿刺针Y Y型端或蓝空针放入导丝型端或蓝空针放入导丝进钢丝时，应注意判断阻力的大小；如感觉有误需退钢丝时，不进钢丝时，应注意判断阻力的大小；如感觉有误需退钢丝时，不可硬拉，必要时连同穿刺针一同拉出；可硬拉，必要时连同穿刺针一同
11、拉出；侧孔入导丝法侧孔入导丝法 （Y Y型穿刺针）型穿刺针）尾部入导丝法 （蓝孔针）297 7、拔出穿刺针，放入扩、拔出穿刺针，放入扩张鞘，深入皮肤张鞘，深入皮肤1-21-2cmcm作扩张作扩张扩张时应注意进扩张器的方扩张时应注意进扩张器的方向和力度，特别是与钢丝间向和力度，特别是与钢丝间的传递力，手部的力度应该的传递力，手部的力度应该由小到大，不可过猛；由小到大，不可过猛；30退出扩张鞘，经导丝尾端放退出扩张鞘，经导丝尾端放入导管，并马上在管腔内注入入导管，并马上在管腔内注入肝素肝素，以防堵管！，以防堵管！确定导管全段进入人体并在确定导管全段进入人体并在最终位置后固定最终位置后固定连接其他管
12、路和装置连接其他管路和装置进导管的力度大小与扩张的进导管的力度大小与扩张的程度有极大关系；如阻力较程度有极大关系；如阻力较大时，每次进入的长度应减大时，每次进入的长度应减少；注意不要使钢丝打折；少；注意不要使钢丝打折；31谢谢32 171组病人因置管部位解剖复杂，穿刺盲目性大，操作难度大，并且周围重要脏器、组织多，容易发生严重并发症，其操作仅限于资深医护人员操作，不宜广泛推广。因锁骨下静脉因人而异，深度不一，一般置管长度约为(9$%，包括游离于肌肉组织内及放置于血管内长度，导管进入血管内具体长度难以准确把握，放置深度易发生过短及过深，过短容易发生滑出血管外，游离于肌肉组织内，造成药液渗于颈部锁
13、 骨下肌肉组织，过深容易刺激心房，发生心律失常(，且动脉 伴随静脉，穿刺中易误扎入深动脉，发生皮下血肿，且导管虽经缝线固定，但时间长后缝线易自行断裂，病人常因睡眠中不断翻身，局部瘙痒等多种因素不难将其从管腔拉出，造成 管身脱出!33：/011穿刺选择外周静脉直观看得见，且所选择的贵要静脉、肘静脉、正中静脉较粗，易于穿刺成功，并且其导管材料质地是医用高级硅胶材料，导管柔软性强，生物相容性，对人体无刺激，不损伤血管内壁，降低了静脉炎及血栓形成的可能，更不会造成血管壁的穿透，导管滑入长度足够，且有刻度，不易脱出，但管腔相对较细，容易阻塞（本组病人阻塞原因均为肝素液冲洗间隔过长），可采用缩短肝素钠冲管时间，&5=冲洗管腔(次，如阻塞，即可用肝素或尿激酶通管，经处理后均再通，如发生局部静脉炎，可用硫酸镁湿热敷，每日#&次，每次半小时，!#=后即可缓解，穿刺点出血追查原因，疑为弹性胶布过于拉长，阻碍手部回流，造成出血，经处理后正常，吸取经验后再无出血发生。34
