1、 室上性心动过速射频消融室上性心动过速射频消融 失败原因分析失败原因分析清华大学第一附属医院心内科室上性心动过速室上性心动过速房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速心房扑动室上速射频消融评价室上速射频消融评价创伤小安全有效根治性治疗成功率80-98%射频消融失败的原因射频消融失败的原因据Morady报道导管操作困难占48%导管不能到达准确的位置导管不稳定与组织贴靠不好标测不准确占26%未标测到旁道的位置心外膜旁道或起源占射频消融失败的原因射频消融失败的原因 导管选择不当 导管不稳定 心外膜旁道或起源 旁道靠近重要结构 起源部位特殊 电生理特点特殊 定位困难 解剖异常 心动过速不典型
2、、不持续、血流动力 学不稳定一一.导管选择不当导管选择不当 红色（小弯）导管：左侧游离壁 蓝色（中弯）加硬：右侧旁道、双径路 桔色（大弯）：房、室扩大 黄色：左后间隔、小儿 双弯：室速 8mm：线性消融 冷盐水灌注导管：心肌病室速、房颤二二.导管不稳定导管不稳定常见于右侧游离壁旁道、双径路选择加硬导管 将导管做成倒U型 使用Swartz鞘 透视检测导管 三三.心外膜旁道心外膜旁道 占失败病例的8%心腔内不能标测到满意的靶点 心内膜侧反复消融不能成功 心外膜旁道 左侧：可通过冠状静脉系统标测 右侧：穿刺心包进行标测及消融右侧心外膜旁道右侧心外膜旁道剑突下心包穿刺造影剂导丝鞘管标测导管，与心内膜比
3、较冠状动脉造影消融左侧心外膜旁道左侧心外膜旁道常位于后间隔需了解间隔旁道的分类了解体表心电图的特点经冠状静脉系统消融后间隔旁道的分类后间隔旁道的分类右后间隔左后间隔冠状静脉内心中静脉内后间隔旁道体表心电图特点后间隔旁道体表心电图特点Richard方法：右后间隔旁道V1导联QRS负向II导联波等电位线avR导联波负向CS/MCV旁道II导联波负向（有顿挫）avR波正向左后间隔旁道II导联波负向RCS/MCVLV1 QRS II avR 后间隔旁道体表心电图特点后间隔旁道体表心电图特点Pedro Iturralde方法：右后间隔旁道III导联QRS负向 V1导联QRS正向左后间隔旁道III导联QR
4、S负向或等电位线 V1导联QRS负向V2导联QRS正向四四.起源部位特殊起源部位特殊起源于心耳房速（占局灶房速3.8%）心房常规部位不能找到提前较多的靶点相对较好的位置消融不能成功右房内激动顺序以10-11点最早冠状窦远端早，左上肺静脉附近早心电图特点心电图特点起源于右心耳V1导联P波负向，3/5有顿挫V1 V6 P波逐渐直立II III avF导联P波直立或有直立成分I导联P直立或先等电线后直立，avR负向或等电线，avL可有各种变化起源于左心耳V1导联P波直立II III avF导联P波直立avL导联P波负向 ，五五.电生理特点特殊电生理特点特殊Mahaim纤维最初认为是连接房室结或希氏束
5、与心室目前认为起源于右房游离壁附近三尖瓣环处，终止于右束支远端或心室近三尖瓣环处Mahaim 纤维含有房室结样组织，有缓慢递减传导，可被腺苷阻断Mahaim纤维电生理特点纤维电生理特点只存在前向传导而无逆向传导前传传导缓慢房室结样递减传导心动过速时呈左束支阻滞+电轴左偏心房起波时随QRS增宽HV缩短,A-逐渐延长Mahaim纤维标测和消融纤维标测和消融在心动过速或心室起搏下沿三尖瓣环标测Mahaim电位沿旁道推测路径标测电位标测旁道远端插入点，心室最早的激动电位标测右束支电位，继续向远直至右束支电位消失PJRT无休止或反复发作心率120-240次/分通常对药物治疗无反应PJRT心电图特点心电图
6、特点窄QRS，A-V1:1传导心动过速逆P在II III avF导联为负向R-PP-R可自发恢复窦律，几个心跳后又发心动过速窦律时P-R间起正常心动过速常发生在窦律加速后PJRT位置分布位置分布76%位于右后间隔6%位于左后间隔2%位于左前侧壁4%左前4%位于左后侧6%有中间隔 六六.心动过速不典型不持续或心动过速不典型不持续或血流动力学不稳定血流动力学不稳定不典型房扑体表心电图无典型锯齿波Hallo导管显示无逆钟向或顺钟向激动顺序三尖瓣至下腔静脉峡部拖带阴性连续心房激动呈最早激动临近最晚激动从最早激动到最晚激动时间大于心动过速周长的90%心动过速不典型不持续或心动过速不典型不持续或血流动力学
7、不稳定血流动力学不稳定需要标测内容电静止区传导缓慢区传导阻滞区瘢痕组织区标测手段Carto电解剖标测系统非接触标测系统（球囊或NavX）心动过速不典型不持续或心动过速不典型不持续或血流动力学不稳定血流动力学不稳定三维标测系统的优势在复杂、变异的心腔建立三维模型电激动标测可充分展示各种可能的折返环电激动标测可显示缓慢传导区、传导阻滞区及电静止区电压标测可显示瘢痕组织区保证线性消融的连续性不典型房扑常见关键通道不典型房扑常见关键通道右侧房扑电静止区三尖瓣环电静止区下腔静脉终末嵴三尖瓣环左侧房扑电静止区肺静脉电静止区二尖瓣环左下肺静脉二尖瓣环七七.心脏解剖异常心脏解剖异常各种先天性心脏病、外科矫正术后、Ebstein s畸形体表心电图异常平面影像及三维空间位置异常术前应仔细了解心脏解剖情况、外科术式三维标测系统可提供帮助
