1、心搏骤停与心肺复苏心搏骤停与心肺复苏包建龙1第一节第一节 心搏骤停心搏骤停2一、概述一、概述心搏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的主要原因。心脏性猝死（sudden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。3二、心搏骤停常见原因二、心搏骤停常见原因l心源性原因：1、冠心病 2、心肌病变 3、主动脉疾病l非心源性原因：1、各种原因所致呼吸停止 2、严重的电解质与酸碱平衡失衡 3、突然意外事件 4、其他：低血容量、各种药物中毒或过敏反应、诊断性操作4三、心搏骤停的临床表现及判断
2、三、心搏骤停的临床表现及判断1.心搏骤停的临床表现：（1）意识丧失，或全身短暂性抽搐（2）心音消失、脉搏摸不到、血压测不出（3）呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后停止（4）面色苍白或发绀（5）瞳孔散大，固定5三、心搏骤停的临床表现及判断三、心搏骤停的临床表现及判断2.判断较早而且最可靠的临床征象大动脉搏动消失成人颈动脉、股动脉儿童肱动脉67注意事项注意事项l不要等待心搏骤停的所有临床依据均具备才诊断l不要因为听心音、测血压而浪费宝贵的抢救时间l更不要等待心电图证实以后才开始抢救8时间就是生命时间就是生命l心搏停止：10秒后昏迷 30-60秒后呼吸停止 4-6分钟后大脑细胞可能发生不可逆损
3、害l抢救时间：6分钟-04%成活率9第二节第二节 心肺复苏（心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）10心肺复苏心肺复苏心肺复苏（心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。11CPRCPR的发展历史的发展历史l1955年，我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者。l1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术。l1958年，Peter
4、Safar发明口对口人工呼吸的方法。l1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念。l1961年，Lown等发明R波同步电复律技术。12CPR-CPCRl现代心肺复苏术创建于1960年l20世纪70年代，扩展为CPCR，更加注重脑保护和脑复苏。l2000年8月国际心肺复苏新指南。l2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南。l2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南。13生存链（生存链（chain of survival）心血管急救成人生存链摘自2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要14生存链（生存链（chain of survival）l立即识别心搏
5、骤停并起动急救反应系统l尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压l快速除颤l有效的高级生命支持l综合的心搏骤停后治疗15基础生命支持基础生命支持（basic life support，BLS）16BLS主要目的主要目的l迅速准确地判断心、肺功能衰竭或停止。l立即实施现场心肺复苏术，以从体外支持患者的通气、氧合和心泵循环功能。l通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。17BLS关键步骤关键步骤l立即识别心搏骤停和启动急救反应系统l早期心肺复苏l快速除颤终止室颤18心肺复苏的基本程心肺复苏的基本程序序lC(circulation)胸外按压胸外
6、按压lA（airway)开放气道开放气道lB(breathing)人工呼吸人工呼吸191 1.在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停（1）判断患者反应10秒内（2）启动急救反应系统院外120院内呼叫其他医护人员 迅速置患者于复苏体位，即仰卧位，头、颈部应与躯干保持在同一轴面上，将双上肢放置在身体两侧，解开衣服，暴露胸壁。202.循环支持（循环支持（circulation,C）（1）判断大动脉波动 成人检查颈动脉，方法是示指与中指并拢，从患者的气管正中部位向旁滑移23cm，在胸锁乳突肌内侧轻触颈动脉搏动。21检查大动脉搏动注意事项检查大动脉搏动注意事项l非专业救
7、护者检查无脉搏成功率只有10(敏感性差)，而对有脉搏者有40被认为无脉搏(特异性差)。即使医务人员也需要较长时间检查脉搏，而决定脉搏存在与否也有困难。l医务人员检查脉搏时间不应超过10秒钟。如果在10秒钟内不能确定脉搏，则应立即开始胸外按压。l医务人员检查脉搏时同时短暂检查患者呼吸状态。22（2）胸外按压）胸外按压l胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60到80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。l尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。在VF SCA的患者，胸外按压可以
8、像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那么胸外按压则尤其重要。23l心泵学说：心泵学说：通过有节奏地按压胸骨下段可间接压迫左右心室，使血液流入肺动脉和主动脉，使重要器官不致因供血中断而发生不可逆损害。胸外按压的机械刺激也有诱发心脏起搏的作用，有力于恢复自主心律。l胸泵学说：胸泵学说：按压胸骨使胸内压大幅度增减，其压力差可推动血液循环。241 1）按压部位的确定）按压部位的确定l成人胸部正中，胸骨的下半部，两乳头连线之间的胸骨处 l婴儿两乳头两线之间的胸骨处稍下方25步骤步骤1 1：沿肋弓向中间滑移：沿肋弓向中间滑移 步骤步骤2 2：胸骨与剑突交界：胸骨与剑突交界 处向上二横指处
9、向上二横指26步骤步骤3 3：一手掌根部放在：一手掌根部放在按压区按压区步骤步骤4 4：四指交叉抬起不接：四指交叉抬起不接 触胸壁进行按压触胸壁进行按压27282）胸外按压方法）胸外按压方法频率至少100次/分深度至少5cm按压/通气30:229l8岁以下儿童至少达到胸廓前后径的1/3l婴儿4cml儿童5cm 双人心肺复苏时，儿童和婴儿的按压/通气比例为15:230胸外按压的深度胸外按压的深度l按压胸骨的幅度为至少2英寸（5厘米），按压后使胸廓恢复原来位置。胸廓完全恢复原来位置可以使血流返回心脏，对有效的CPR是必须的，这一点应该在培训中强调。按压与胸廓弹回/放松的时间接近1:1。l按压主要是
10、透过增加胸内压并直接按压心脏以产生血流。按压会产生重要的血流，将氧气和能量传送到心脏和大脑。2005年指南建议深度范围为1至2英吋(约为4至5公分）时可能会导致混淆，因此2010年指南建议单一按压深度。31胸外按压的频率胸外按压的频率l在大部分研究中，较多按压次数会提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率。提供适当的胸部按压需要重视的不光是足够的按压速率，更需要将重点放在尽量减少此 按压的中断。按压速率不足或频繁中断(或两者皆有)会减少每分钟实施的按压总次数。l按压频率是指按压的速度，而不是实际每分钟按压的数量。实际的每分钟按压数量由按压频率，开放气道、人工呼吸与AED分析引起中断的次数和时间
11、的共同影响。救护者必须竭尽全力减少胸外按压的中断。32胸外按压的周期胸外按压的周期l指南推荐的有效周期为50，每次按压后让胸廓彻底恢复，按压与胸廓弹回/放松的时间接近。l在人类和猪的CPR研究中，胸廓恢复不彻底很常见，其中部分是在救助者疲劳时发生。在CPR的BLS中胸廓不完全回复可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑灌注。l为确保每次按压后完全的胸部回弹，医务人员每2分钟轮换施行者333.开放气道（开放气道（airway,A）l仰头抬颏仰头抬颏/颌法颌法(head tilt-chin lift)l托颌法托颌法(jaw thrust)34仰头抬颏仰头抬颏/颌法颌法(head tilt-chin li
12、ft)适用于没有头和颈部床上的患者。三步曲：头后仰、托下颌、张口35托颌法托颌法(jaw thrust)(jaw thrust)疑似有头、颈部创伤者，此法开放气道比较安全。有一定难度，需要接受培训。364.人工呼吸（人工呼吸（breathing,B）l口对口呼吸，口对面罩、球囊-面罩、球囊对高级气道通气等人工呼吸方法。l首次人工通气为2次，每次通气应在1秒钟以上，使胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部。37l人工呼吸频率1012次/分，即每56秒给予人工呼吸一次l婴儿和儿童1220次/分38（1）口对口人工呼吸）口对口人工呼吸l开放气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。l每次吹气超过1秒，
13、然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过1秒。深吸气易致救护者头晕。39按压按压-通气比值通气比值l对于成人，无论是单人施救还是双人施对于成人，无论是单人施救还是双人施救，均采用救，均采用 30:2 30:2按压按压-通气比方案通气比方案。l儿童和婴儿，单人施救用30:2按压-通气比CPR方案，双人施救用15:2按压-通气比方案。l新生儿采用3:1按压-通气比方案。如果心脏停止已知是由心脏病因性心律不整所造成，应考虑提高比率(15:2)。405.早期除颤（早期除颤（defibrillation,D）终止室颤和无脉性室速最迅速、最有效的方法是除颤。412010年CPR与ECC指
14、南重新确认2005版建议l院外胸外按压开始心肺复苏，尽快在35分钟内使用AED。l院内有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，应在等待除颤仪过程中进行心肺复苏。l非目击的心搏骤停（4分钟），则应先进行5个循环30:2（大约2分钟）的CPR，然后再除颤，其目的是现使心脏获得灌注，从而使除颤更有效。42早期进行电除颤的理由早期进行电除颤的理由l室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起。l室颤最有效的治疗是电除颤。l除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%。l室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽
15、早快速除颤是生存链中最关键的一环。43无无CPR 延迟除颤延迟除颤早期早期 CPR延迟除颤延迟除颤早期早期 CPR早期除颤早期除颤早期早期 CPR及早除颤及早除颤.早期早期 ACLSCPRCPRCPR除颤除颤0-2%生存生存2-8%生存生存20%生存生存30%生存生存%minutes2 24 46 68 81010ACLS 除颤除颤 除颤除颤 除颤除颤早期除颤44早期电除颤的原则早期电除颤的原则l早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPRl早期电除颤应作为标准EMS的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成电除颤l急救人员都应接受正规培训,急救人员行基
16、础生命支持的同时应实施AEDl在有除颤器时,首先实施电除颤45AEDl自动体外除颤仪（automated external defibrillator,AED）l2010 年 AHA CPR 与 ECC 指南再次建议于较可能发生有人目击心脏停止(例如机场、赌场、运动场地)的公开场所建立 AED 计划。l尽管证据有限，可以考虑于医院设置AED，以利及早进行去颤(于循环衰竭后 3 分钟内施予电击的目标)，特别是在院内员工不具心律确认技巧或极少使用去颤器的区域。46适应症：适应症：室颤、室扑是最主要的适应症。还有就是无法识别R波的快速室性心动过速，由于无法同步直流电电复律，只能非同步电击（相当于除颤
17、）。电复律治疗异位性快速心律失常即时转复成功率在室性心动过速和心房扑动几乎达到100%，室上性心动过速和心房颤动则分别为80%和90%左右。47禁忌症：禁忌症：病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动，伴完全性房室传导阻滞的心房扑动，反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综征的异位性快速心律失常，均不宜用本法复律；有洋地黄类药物或低血钾时，暂不宜用电复律。48自动除颤仪自动除颤仪AED49自动除颤器自动除颤器(AED)(AED)的使用的使用lAED开启连接电极后可自动分析心律并作出是否需去颤的建议，若需去颤，AED自动选择一合适能量，并提示操作者让病人周
18、围的人全部撤离后按放电按钮。AED 在院前急救使用广泛，尤其适合于经培训的非医务人员。l使用AED的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。l影响我国推广使用的主要在于电极片没有国产化。5051电极放置电极放置l2010(对于旧版建议的修改对于旧版建议的修改)：为便于放置与教学，前方（右侧电极板放在病人右锁骨下方）-侧壁(左电极板放在与左乳头水平与腋前线交叉点）。根据各个病患的特质，可考虑三种替代电极片位置 (前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)中的任何一种。l理由理由：新资料证明四种电极片放置方式(前方-侧壁、前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩
19、胛下方)似乎在治疗心房或心室心律不整上同样有效。52除颤波形与能量值除颤波形与能量值l2010(2010(与与 2005 2005 版相同，并未变动版相同，并未变动)：到院前和院内研究的资料指出，使用等于或低于200焦耳单相电击之能量设定的双相波形电击双相波形电击，对于终止 VF 有同等或是较高的成功率。l医护人员应为其各别波形使用制造商的建议能量剂量(120至200焦耳)。如果制造商的建议剂量不明确，可以考虑使用建议之最大剂量最大剂量进行除颤。l如果无法取得双相去颤器，单相去颤器也可以使用。如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J360J。53除颤波形与能量值除颤波形与能量值l如果一
20、次电击就终止VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。l2010(对于旧版建议的修改)：小儿除颤能量使用单相或双相手动去颤器可考虑使用2焦耳/公斤的初步剂量。对于后续的能量值应至少为4 焦耳/公斤；也可考虑使用更高的能量值，但不应超过 10 焦耳/公斤或成人最大剂量。54使用使用 AED 进行儿童、婴儿除颤进行儿童、婴儿除颤l2010(新版新版)：如果试图使用 AED 为 1 至 8 岁的儿童进行去颤，施救者应在可取得的状况下使用小儿剂量衰减器系统。如果没有具备小儿剂量衰减器系统的 AED，施救者应使用标准的 AED。l对于新生儿(不满 1 岁)，最好使用手动去颤器
21、。如果无法取得手动去颤器，可以使用配备小儿剂量衰减功能的 AED。如果两者都无法取得，可以使用不具备剂量衰减器的 AED。55电除颤方法电除颤方法l除颤时必须让所有的人离开病人，操作者不但要口头命令同时要检查，自己的身体也要离开病人。56手动除颤器的使用手动除颤器的使用l除颤时正负电极必须安放在正确的位置。（同前）l为加强电流传导和避免皮肤烧灼伤，电击板下应涂导电胶或者用盐水纱布，操作者要除颤时要用力压电击（相当于5公斤压力）57（二）心肺复苏效果的判断（二）心肺复苏效果的判断l瞳孔：大-小l面色及口唇：红润l颈动脉搏动：出现l神志：眼球活动，反射出现，抽搐l自主呼吸出现：自主呼吸出现，但并不
22、意味可以停止人工呼吸58（三）注意事项（三）注意事项l按压者的更换每2分钟换一下按压者，5秒内完成l预防胃胀气吹气时间要长，气流速度要慢，从而降低最大吸气压l心肺复苏的终止59心肺复苏的终止心肺复苏的终止1.院前心肺复苏的终止：l恢复有效的自主循环。l高级心血管生命支持抢救小组接手。l施救者由于自身筋疲力尽不能继续复苏、处在对自身产生危险的环境中或者继续复苏将置其他人员于危险境地时。l发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准、确认为明显死亡的标准或符合复苏终止的规则。60复苏终止的规则：复苏终止的规则：l非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停。l经过3轮（每轮5个30:2周期）的心肺复苏没有恢复自主循环。l没有除颤指征。613.临床死亡的标准临床死亡的标准l患者对任何刺激无反应。l无自主呼吸。l无循环特征，无脉搏，血压测不出。l心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。6263
