1、残联医院刚成立时，院长带领大家残联医院刚成立时，院长带领大家艰苦奋斗创业，付出了全部的精力，艰苦奋斗创业，付出了全部的精力，真可谓真可谓“忆往昔，峥嵘岁月稠忆往昔，峥嵘岁月稠”，望，望残联医院明天更加辉煌。残联医院明天更加辉煌。这期的心电图学习，以简明实用的内容，这期的心电图学习，以简明实用的内容，速成普及的方法，达到更新知识、速成普及的方法，达到更新知识、提高业务水平，更好为患者服务的目标提高业务水平，更好为患者服务的目标 一、概念一、概念临床心电图学定义临床心电图学定义 心脏在机械性收缩之前，首先发生电激动，把人心脏在机械性收缩之前，首先发生电激动，把人体心脏的微弱电活动（体心脏的微弱电活
2、动（1 1微安），记录的电位曲线微安），记录的电位曲线称为心电图。结合临床资料，给以适当地解释，辅称为心电图。结合临床资料，给以适当地解释，辅助临床诊断的科学称为助临床诊断的科学称为临床心电图学临床心电图学。心室电激动与机械收缩性之前关系心室电激动与机械收缩性之前关系 熟悉临床病史熟悉临床病史心电图是临床检查方法的一种，其作用是辅助心电图是临床检查方法的一种，其作用是辅助临床诊断，绝不应把这项检查与临床孤立起来临床诊断，绝不应把这项检查与临床孤立起来。因此在分析诊断心电图之前，应熟悉病人的。因此在分析诊断心电图之前，应熟悉病人的病史及临床用药情况，以便结合临床资料对一病史及临床用药情况，以便结
3、合临床资料对一份心电图进行全面的解释，做出正确诊断。份心电图进行全面的解释，做出正确诊断。三、心电图临床应用价值三、心电图临床应用价值 。1.1.有明确诊断意义的：如有明确诊断意义的：如心律失常和心律失常和心肌梗死。心肌梗死。2.2.有参考价值：心房扩大、心室肥大；心肌缺血；有参考价值：心房扩大、心室肥大；心肌缺血；各种心脏病：如肺心、风心、先心各种心脏病：如肺心、风心、先心 ；心肌病、心；心肌病、心肌炎；心包炎；洋地黄中毒肌炎；心包炎；洋地黄中毒 ；电解质紊乱。；电解质紊乱。3.3.无诊断价值：心衰。无诊断价值：心衰。(一一)临床应用简述临床应用简述（二）提供诊断线索和病因诊断（二）提供诊断
4、线索和病因诊断 严重高血钾心电图常有明显改变；严重高血钾心电图常有明显改变；无症状性心梗，心电图可提供诊断依据；低无症状性心梗，心电图可提供诊断依据；低血钙、低血钾引起的肌无力心电图可出现血钙、低血钾引起的肌无力心电图可出现U U波增波增高，高，STST段压低及段压低及Q-TQ-T间期延长，从而明确病因。间期延长，从而明确病因。高血钾治疗前后心电图对比高血钾治疗前后心电图对比低钾麻痹低钾麻痹心电图改变心电图改变提供诊断线索和病因诊断提供诊断线索和病因诊断 主动脉狭窄大多数病例心电图出现左室肥大，对诊主动脉狭窄大多数病例心电图出现左室肥大，对诊断颇有帮助。断颇有帮助。Ebstein Ebstei
5、n畸形（三尖瓣下垂畸形）即爱勃斯坦畸形，畸形（三尖瓣下垂畸形）即爱勃斯坦畸形，出现巨大出现巨大P P波、波、P-RP-R间期延长及右束支阻滞、心室预激等间期延长及右束支阻滞、心室预激等改变。改变。提供诊断线索和病因诊断提供诊断线索和病因诊断 心电图对风心二狭可提供诊断线索，出现二尖瓣型心电图对风心二狭可提供诊断线索，出现二尖瓣型P P波合并右心肥大，房颤合并电轴右偏等改变。波合并右心肥大，房颤合并电轴右偏等改变。心电图对肺心病可提供诊断线索，出现肺型心电图对肺心病可提供诊断线索，出现肺型P P波、波、QRSQRS低电压，低电压，S IS I、S IIS II、S IIIS III综合征、胸导联
6、综合征、胸导联V1V1V6V6呈呈rSrS型等改变。型等改变。提供诊断线索和病因诊断提供诊断线索和病因诊断 不明原因的突发呼吸困难患者心电图出现急性右室负不明原因的突发呼吸困难患者心电图出现急性右室负荷过重表现，如荷过重表现，如SISI、QIIIQIII、TIIITIII、右束支阻滞、心动过、右束支阻滞、心动过速等改变，结合长期卧床、手术史高度提示急性肺栓塞。速等改变，结合长期卧床、手术史高度提示急性肺栓塞。甲状腺功能低下可表现甲状腺功能低下可表现T T波低平或浅倒置、合并波低平或浅倒置、合并QRSQRS低电压及窦缓等改变则有利于诊断。低电压及窦缓等改变则有利于诊断。提供诊断线索和病因诊断提供
7、诊断线索和病因诊断 对不明原因的昏厥患者应仔细阅读分析其对不明原因的昏厥患者应仔细阅读分析其心电图，注意右有无心电图，注意右有无BrugadaBrugada波、明显的波、明显的J J波波可提示晕厥为心源性。可提示晕厥为心源性。双分支阻滞（如右束支阻滞合并左前分支双分支阻滞（如右束支阻滞合并左前分支阻滞）患者出现晕厥，应怀疑有间歇性三分阻滞）患者出现晕厥，应怀疑有间歇性三分支阻滞，应作动态心电图进行监测。支阻滞，应作动态心电图进行监测。（三）指导临床治疗的作用（三）指导临床治疗的作用 急性心梗急性心梗STST段抬高型采用溶栓治疗，段抬高型采用溶栓治疗，STST段压低型采段压低型采用抗血小板及抗凝
8、剂治疗。用抗血小板及抗凝剂治疗。指导和监测抗心律失常药物的应用。观察指导和监测抗心律失常药物的应用。观察P-RP-R间期、间期、QRSQRS时间、时间、Q-TQ-T间期改变及有无新的心律失常出现，以决间期改变及有无新的心律失常出现，以决定药物疗效，从而增减药物剂量。定药物疗效，从而增减药物剂量。指导临床治疗的作用指导临床治疗的作用 射频消融前对心电图的了解，初步判断旁道射频消融前对心电图的了解，初步判断旁道的位置和快速性心律失常的起源部位，从而缩短的位置和快速性心律失常的起源部位，从而缩短射频消融时间。射频消融时间。了解起搏器工作情况，通过心电图判断起搏了解起搏器工作情况，通过心电图判断起搏器
9、的感知和起搏功能是否良好，结合磁铁试验大器的感知和起搏功能是否良好，结合磁铁试验大致了解起搏器电池是否耗竭。致了解起搏器电池是否耗竭。(四四)对各种心律失常的诊断对各种心律失常的诊断包括激动形成和传导障碍异常。心电图在包括激动形成和传导障碍异常。心电图在诊断心律失常方面，与其它检查方法比诊断心律失常方面，与其它检查方法比较，具有独到之处。它不但能够对各类早较，具有独到之处。它不但能够对各类早搏作出正确诊断，而且通过观察早搏形搏作出正确诊断，而且通过观察早搏形态，对其发生在心脏的部位可作出判断。态，对其发生在心脏的部位可作出判断。还能通过早搏波形、时限、电压，早搏发生还能通过早搏波形、时限、电压
10、，早搏发生在心动周期的不同时相，早搏发生的不同情在心动周期的不同时相，早搏发生的不同情况等，初步作出早搏为功能性或为病理性判况等，初步作出早搏为功能性或为病理性判断。断。分析心律失常产生的不同机理，有利于分析心律失常产生的不同机理，有利于临床采取不同的治疗方法。对心律失常临床采取不同的治疗方法。对心律失常部位、预激旁路定位及产生机理分析，部位、预激旁路定位及产生机理分析，为心脏导管射频消融治疗打下基础为心脏导管射频消融治疗打下基础.对心律失常出现的情况：是窦性、房性、房室交接性、对心律失常出现的情况：是窦性、房性、房室交接性、室性判断。发生各心腔内的具体部位初步判断，有利于射频室性判断。发生各
11、心腔内的具体部位初步判断，有利于射频 消融治疗时的参考。呈偶发的或是频发的（消融治疗时的参考。呈偶发的或是频发的（5 5次次/min/min、5 5次次 /min/min）、发生频率的快慢（）、发生频率的快慢（100160100160、160250160250、250350250350、350350 600600）、发生时波形的改变（单向、双向、多向错综）等等。有）、发生时波形的改变（单向、双向、多向错综）等等。有 利于临床治疗参考。利于临床治疗参考。心电图是诊断心律失常的一个重要心电图是诊断心律失常的一个重要方法，方法，90%以以上的心律失常通过体上的心律失常通过体表心电图分析可以做出诊断。
12、表心电图分析可以做出诊断。室早，显性及隐匿性二联律室早，显性及隐匿性二联律与上图同与上图同一个病人一个病人与上与上图同图同一个一个病人病人为心房纤颤伴心室预激心室率特快型。如果应用洋地黄药物治疗，使房室交界区传导速度减慢，加速旁道传导速度，会会出现室扑室颤等危险。为与上图同一患者治疗后心电图，房颤消失，转为窦性心律伴心室预激为与上图同一患者治疗后心电图，房颤消失，转为窦性心律伴心室预激，证明上图为房颤伴预激证明上图为房颤伴预激，而不是室速。，而不是室速。(五五)心肌病变心肌病变包括心肌梗死、急性及慢性冠状动脉供血不足、包括心肌梗死、急性及慢性冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等。心电图可确定心肌
13、梗死的部心肌炎、心肌病等。心电图可确定心肌梗死的部位、病程、病期位、病程、病期 。根据临床心电图经验，甚至对。根据临床心电图经验，甚至对病情预后作出参考。病情预后作出参考。（六）心房扩大及心室肥大（六）心房扩大及心室肥大根据心电图表现及临床资料综合分析，对某些疾根据心电图表现及临床资料综合分析，对某些疾病可作出病因学诊断。如二尖瓣狭窄、肺原性心病可作出病因学诊断。如二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、右位心等。脏病、右位心等。卫卫，女，女，5050岁。心肌病。岁。心肌病。20102010年年2 2月月9 9日彩超示：左房日彩超示：左房46mm46mm，左室舒张期左室舒张期53mm53mm，收缩期，收缩期
14、39mm39mm，右室前后径右室前后径16mm16mm，室间隔厚度室间隔厚度S/D 15/12mmS/D 15/12mm，主动脉瓣及二尖瓣少量返流。主动脉瓣及二尖瓣少量返流。心肌病向量图改变。心肌病向量图改变。兰兰，男，男，5050岁，右位心。岁，右位心。A A为纠正后电极安放，为纠正后电极安放，B B为常规安放电极，纠正电极安放为：左右手为常规安放电极，纠正电极安放为：左右手反接，反接，V1V1电极放在电极放在V2V2位置，位置，V2V2电极放在电极放在V1V1位置，位置，V3V6V3V6电极分别为放在电极分别为放在V3RV6RV3RV6R位置记录，分析心位置记录，分析心电图时，以纠正后电极
15、安放记录心电图分析为准。电图时，以纠正后电极安放记录心电图分析为准。P P波时限达波时限达0.13s0.13s，RV5=2.88mvRV5=2.88mv，SV1=1.14mvSV1=1.14mv，前壁导联前壁导联ST-TST-T异常改变，心脏彩超为左房前后径异常改变，心脏彩超为左房前后径40mm40mm，左房扩大，左室舒张功能减低。，左房扩大，左室舒张功能减低。李李，男，男，4949岁，岁，19951995年年1212月月1 1日记录。风心二狭，心脏听诊区舒张期日记录。风心二狭，心脏听诊区舒张期IIIIII级杂音，级杂音，呈隆隆样改变，呈隆隆样改变，P2P2A2A2。19921992年年3 3
16、月在河医做二尖瓣扩张术，电复律后用乙胺碘呋月在河医做二尖瓣扩张术，电复律后用乙胺碘呋酮维持治疗。心电图诊断：酮维持治疗。心电图诊断：19951995年年9 9月月2828日为心房扑动日为心房扑动2 2：1 1下传；下传；19951995年年9 9月月3030日日为电复律后转为窦性心律为电复律后转为窦性心律,左房扩大。左房扩大。图图126126，90-43190-431，马，马，男，男，1919岁，咳嗽喘岁，咳嗽喘1010余天，咯血天，体温余天，咯血天，体温36.436.4，血，血10/6KPa10/6KPa，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，三尖瓣闻及，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，三
17、尖瓣闻及SS级杂音，主动脉瓣级杂音，主动脉瓣SS级杂音级杂音，四指（趾）紫绀，杆状指明显。临床诊断为法四。，四指（趾）紫绀，杆状指明显。临床诊断为法四。A A图左右手电极常规安放，图左右手电极常规安放，B B图左右图左右手电极互换安放。心电图诊断：手电极互换安放。心电图诊断：镜象右位心；镜象右位心；完全性左束支阻滞；完全性左束支阻滞；左心房肥大左心房肥大，左心室肥大；，左心室肥大；偶发房早。偶发房早。如洋地黄、奎尼丁等。如洋地黄、奎尼丁等。(七七)药物响药物响 王王，男，男，3636岁，岁，19731973年年8 8月月1313日记录。风心二狭，房颤、心衰日记录。风心二狭，房颤、心衰IIIII
18、I级，西地兰级，西地兰1.8mg1.8mg，地高辛地高辛3.0mg3.0mg。心电图诊断心房纤颤多源性室早，时呈二联律快频率依赖性右束。心电图诊断心房纤颤多源性室早，时呈二联律快频率依赖性右束支阻滞左室肥大劳损提示洋地黄中毒心电图改变。支阻滞左室肥大劳损提示洋地黄中毒心电图改变。图图623623，冀，冀，男，男，7272岁。前间壁心梗并侧壁缺血。岁。前间壁心梗并侧壁缺血。顺向型房室顺向型房室折返性心动折返性心动过速。过速。呈呈QRS电交电交替现象，明替现象，明有隐性心室有隐性心室预激旁道且预激旁道且在左侧。初在左侧。初步判断射频步判断射频消融治疗的消融治疗的定位定位可及时了解心律及心肌状况，可
19、及时了解心律及心肌状况，借以提示必要的处理意见。借以提示必要的处理意见。（八）心脏骤停（八）心脏骤停下图为一男，下图为一男，7272岁。住院号为岁。住院号为20112011年年37433743，ICUICU。PRPR间期延长，间期延长，B B图图2222时时5959分为室颤，经抢救用分为室颤，经抢救用强心药后强心药后2323时出现快速的时出现快速的QRSQRS综合波。综合波。（九）电解质紊乱（九）电解质紊乱如高、低血钾症，高、低血钙症等。心电如高、低血钾症，高、低血钙症等。心电图对血钾、血钙的反映，检查简便、快图对血钾、血钙的反映，检查简便、快速，甚至比检验室检查反映敏感。在抢救速，甚至比检验
20、室检查反映敏感。在抢救病人时，能够及时作出诊断，对临床帮助病人时，能够及时作出诊断，对临床帮助较大。较大。图图119119，78-78-190190，王，王，女，女，7 7岁，岁，低血钾，低血钾，19781978年年1 1月月1919日记录。日记录。A A图图为低血钾时为低血钾时记录，记录，B B图为图为1 1月月2929日低血日低血钾纠正后记钾纠正后记录。低血钾录。低血钾时心电图时心电图U U波波明显，明显，V4V4V6V6T T波低平波低平，V1V1V3V3QRSQRS波群幅度波群幅度增大，血钾增大，血钾正常后，上正常后，上述改变恢复述改变恢复正常。正常。（十十）肺气肿、急性肺栓塞肺气肿、
21、急性肺栓塞都能够提供有意义的诊断、诊疗参考价值。都能够提供有意义的诊断、诊疗参考价值。闫闫，男，男，7070岁，慢支，肺气肿四十余年，吸烟四十余年。心电岁，慢支，肺气肿四十余年，吸烟四十余年。心电图电轴右偏，顺钟向转位，图电轴右偏，顺钟向转位，P P波较尖。心向量图横面波较尖。心向量图横面QRSQRS环向左后伸环向左后伸展增大，向量图较心电图更典型为轻甲型且肺心病心向量图改变。展增大，向量图较心电图更典型为轻甲型且肺心病心向量图改变。（十一）心室晚电位、心率变异性、活动平（十一）心室晚电位、心率变异性、活动平板负荷试验、动态心电图，四项联合检查证板负荷试验、动态心电图，四项联合检查证实，已成为，预测心律失常高危患者的无创实，已成为，预测心律失常高危患者的无创伤性检伤性检测技术。测技术。爱护心脏、保护心脏、用我们的双手、托起此神圣的职责爱护心脏、保护心脏、用我们的双手、托起此神圣的职责
