1、 心肌损伤标志物的检测 及其临床应用 心脏是人体最重要的器官，犹如高效耐久的泵，血液携带营养到全身，并把代谢废物带出体外，循环周始，维持生命活动。心脏的特殊的工作方式、特有的组织结构和生理、生化特点，也是心脏疾病实验室诊断的基础。急性心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心肌炎。发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢
2、以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。急性心肌损伤的临床诊断依赖心电图和病史，但单一心电图检查还存在不足，心电图诊断急性心肌梗死的阳性率至多80%，其余的20%必须依靠生物化学标志物确诊。生化标志物配合心电图可提高诊断可靠性。理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应具有以下特性：主要或仅存于心肌组织，在心肌中有较高的含量；能检测早期心肌损伤且窗口期长；能估计梗死范围大小，判断预后；能评估溶栓效果。传统的心肌酶谱包括天门冬氨酸（AST），乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。天门冬氨酸转移酶，简称AST，广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌
3、、肾脏、心肌内含量丰富。AST在AMI发生后6-12h升高，24-48h达峰值，持续一周，随后降低。由于AST不具备组织特异性，单纯AST升高不能诊断心肌损伤，故单一AST临床意义不大。测定血清AST并不能提高对AMI的诊断特异性，但因AST定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定AST对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。乳酸脱氢酶广泛存在于全身组织细胞的胞浆和线粒体中。当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体及胞浆中物质外漏到细胞间液和外周血中。LD在急性心肌梗死发作后8-12h出现在血中，48-72h达峰值。由于机体多处组织存在LD，多种心脏疾
4、病都可导致LD升高，故单纯用血清LD活力升高诊断AMI特异性较低。在临床检测时，LD及其同工酶的应用原则是：限制LD的应用，不作为常规检测项目，主要用于排除急性心肌梗死诊断；在胸疼发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充检测；LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD及其同工酶。肌酸激酶，简称CK,是心肌中重要的能量调节酶。CK由M和B两个亚基组成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB联合应用诊断AMI是目前临床应用最广泛的心肌损伤
5、标志物。其在AMI发生4-6h即可升高，24h达到峰值。CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高1025倍，超过CK总活力增高的倍数（1012）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精或CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%。CK和CK-MB作
6、为AMI标志物联合应用有以下优点：快速、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广泛的心肌损伤标志物；其浓度和急性心梗面积有一定的相关，可大致判断梗死范围；能预测心肌再梗死；能用于判断再灌注成功率。心肌的AST含量是人体各组织中最高的，LDH和CK的含占第二位。从这三种酶活性和在心肌的比值来看，CK的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且红细胞几乎不含CK，故其测定不受溶血的影响，所以CK诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%,高于AST，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性
7、小灶坏死及再发性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。CK的假阳性仅为10-15%，而AST高达32，LDH也由于分布广泛而特异性不高。心肌损伤标志物除了传统的生化指标外，还包括新型的生化指标，即心肌肌钙蛋白(cTn)和肌红蛋白（Mb）。心肌肌钙蛋白按其结合部分不同，分为三种，于钙结合的部分称为cTnC，含抑制因子部分称为cTnI，与原肌球蛋白结合的部分称为cTnT。cTnT是收缩蛋白中调节蛋白的部分，其半寿期为120min，在心肌中含量较高，且正常人血清中几乎检测不到cTnT，因而，它对急性心梗有较高的分辨能力。cTnT还可以用于评估溶栓疗法的成功与否，观察
8、冠状动脉是否复通。cTnT还常用于判断急性心肌梗死大小。cTnI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。心肌损伤后4-6h释放入血，达到诊断决定值，24h达到峰值，高峰出现时间于CK和CK-MB相似。cTnI和cTnT一样，可用于溶栓后再灌注的判断，且其敏感性高于CK-MB和Mb。由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK，因而其敏感性高于CK，不仅能检测出AMI，而且能检测微小损伤。且心肌肌钙蛋白特异的存在于心肌中，是AMI的确诊标志物。但其窗口期长达7天，故在心肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊断价值不大。而CK、CK-MB不仅可在AMI早期升高，且其半衰期短较短，可较好的判断心肌再梗死。
9、在心肌梗塞的晚期可见血清-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的-GT释出所致。但血中-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清-GT的增高机制还有待于研究。ALT,AST,LDH,CK ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化 酶延缓期(h)高峰期(h)维持时间(D)增高倍数CK-MB3816241420总CK41020303610AST4102030361LDH61230607146GOTm8244884-GT4896
10、19224025303肌红蛋白是近些年才广泛应用于临床的新型心肌损伤标志物，由于其对诊断AMI有高度的特异性和敏感性，Mb现已受到临床的高度关注。Mb是一种氧结合蛋白，广泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于细胞质中，容易透过细胞间隙至血液，故其出现较早。它是到目前为止，在AMI发生后最早出现的可测标志物。当AMI发生后，细胞质中Mb释放入血，2h即可升高，6-9h达到峰值，24-36h恢复到正常水平。Mb的阴性预测值价值为100%，即在胸疼发作2-12h内，若Mb阴性可排除AMI。由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。Mb临床应用的主要问题是特异性不高，在手术、骨骼创伤、
11、肌肉损伤时都可导致Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范围太快，在AMI发生后16h后测定易见假阴性。Mb是至今出现的最早的急性心肌梗死标志物，有利于早期诊断；可用于判断再梗死。在胸疼2-12h内，Mb阴性可排除AMI。心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小儿的正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，由于影响心肌酶谱的因素较多，采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的23倍。1.急诊室的胸疼甄别 心肌梗死常表现为胸疼，为了使心梗得到及时诊治，在发病后短时间内迅速做出诊断，目前强调缩短测定周期，在不违反原则的前提下，尽量加快检测速度
12、，及时发出生化结果；根据病人疼痛的发作时间，选择合适的早期标志物或是确诊标志物。2.心脏标志物的检测频度 排除急性心肌梗死的抽血频率，为尽快排除AMI的病人，在缺少决定性心电图依据时，推荐以下抽样频率检测生化指标：即入院时即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各检测一次；对已有能确诊的急性心肌梗死的患者，不必在做过多的生化标志位检测。心肌损伤标志物作为判断心肌损伤的生化指标已广泛的应用于临床，单纯采用某一种心肌损伤标志物易造成误诊和漏诊，且现今诊断心肌损伤指标已由酶类为主逐渐转向了以蛋白类为主。故将心肌损伤标志物联合采用，不仅可提高急性心肌损伤的确诊率，也可减少就诊患者的抽血频率，减轻就诊患者的负担和痛苦。
