1、心肌损伤标志物的解读 临床问题1.心肌损伤标记物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？主要内容1.急性心肌梗死定义的变迁。2.心肌损伤标记物简介和进展。3.心肌损伤标记物临床意义。传统的心肌梗死定义（1980年诊断标准）（1）症状：缺血性胸痛或胸闷持续时间20min，含或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；（2）ECG：典型心电图改变；（3）化验：血清心肌酶升高（CK-MB）符合两点或三点I.急性、演变中或新近心肌梗死诊断具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：a.心肌缺血症状
2、；b.心电图出现病理性Q波；c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）；d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）；（2）急性心肌梗死的病理变化.II.已经形成的心肌梗死诊断具有以下任何条件之一：（1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。AMI定义2019 欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超
3、过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）】。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常；AMI定义2019血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）】。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2019年新增第五条
4、，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。2.心肌梗死的定义、分类和诊断（2019-2019）定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死）分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2）3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a、b）5型 CABG相关的MI心肌损伤标记物心肌酶谱：肌酸激酶CK；肌酸激酶同工酶CK-MB；乳酸脱氢酶LDH；谷氨酸转氨酶（AST或GOT）肌钙蛋白I（TnI）;肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（Mb）；心肌损伤标记物历史1954年Ka
5、rmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT或GOT）诊断急性心肌梗死；1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于诊断急性心肌梗死；1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大；70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性心肌梗死的心肌损伤指标，但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。CKMB判断标准如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36或48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗塞或有散在
6、梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。心肌损伤标志物历史1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用；GUSTO-II、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型临床诊断实验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断急性冠状动脉综合征ACS，“心梗三联”各个指标比较起始（小时）起始（小时）峰值（小时）峰值（小时）恢复（天）恢复（天）CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-
7、1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-31212019 ESC指南 更新高敏肌钙蛋白hs-Tn内容European Heart Journal Advance Access published September 11,20192019 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值与标准心
8、肌肌钙蛋白（与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，）相比，hs-cTn：对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加4%，相对增加20%，相应降低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加两倍有关。hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，（即水平越高，MI的可能性越大）：的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损
9、伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）使用hs-cTn T再评估，可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用普通cTN T指标，第二次使用高数Ctnt使用使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%22%UA NST EMI 18%推荐使用oh/1h hs-cTn以便尽快诊断可疑NSTEMIOhA ng/l or ohB ng/l 且 0-1hC ng/l排除其他OhDng/l 或 0-1hE ng/l确诊观察ABCDEhs-cTn
10、T(Elecsys)5123525hs-cTnI(Architect)252526hs-cTnI(Dimension Vista)0.55210719 如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低水平较低,可基本排除可基本排除NSTEMI;如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI 如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高,提示NSTEMI可能性极大 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能,则在3-6小时后重复检查使用hs-cTn进行早期诊断意义由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔.从而大
11、大缩短确诊所需时间,进而缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费.如何分析肌钙蛋白升高意义1.是否为心源性？2.是否为缺血性？无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD点击，心脏复律，心内膜活检、心脏手术、房间隔缺损介入封堵术后）充血性心力衰竭急性和慢性；主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；高血压；低血压，常伴心律失常非心脏手术术后看起来手术成功的患者；肾功能衰竭危重患者，尤其是合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；药物毒性（如阿奇霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲状腺功能减退无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（2）冠状动脉血管舒缩异常，
12、包括冠状动脉痉挛心尖球囊样综合征（Takotsubo心肌病）炎症性疾病（如心肌炎、Kawasak病、结节病、天花接种或细菌性心内膜炎的心肌延展）非复杂的PCI术后患者肺栓塞，重度肺动脉高压败血症烧伤，尤其是超过总体表面积的30%浸润性疾病，包括淀粉样变、血色素沉着症、肉壮瘤病、胶原沉着病；急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血合并心肌损伤的横纹肌解症移植血管病变精力耗竭肌钙蛋白临床意义TnI多少才算高（TnI 高多少有临床意义）肌钙蛋白是否越高提示病情越严重？围手术期TnI高和自发性的TnI升高其临床判断是否意义不同？传统的心肌梗死面积分类显微镜性（局限性）小型（10%的左心室肌）中型（10%30%的左心室肌）大型（30%的左心室肌）肌钙蛋白升高的峰值如何对应于上述的梗死面积？肌钙蛋白临床意义如果某AMI患者TnI 最高值为1.5ng/ml（参考值0.04ng/ml），请估计心肌梗死范围1.微小面积2.小面积3.中等面积4.大面积5.超大面积
