1、 心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克 鄢陵县人民医院 心源性休克的定义心源性休克的定义 心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，由于“泵衰竭”，心输出量严重降低，导致周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。病因：急性心梗是最常见的病因。发生率：（国外统计万心梗中）死亡率：传统治疗：应用主动脉球囊反搏、急诊等：心脏病的几个概念心脏病的几个概念?心源性休克?急性左心衰?急性肺水肿 心源性休克的病因心源性休克的病因 近三年收治心脏病情况统计近三年收治心脏病情况统计 时间：总例数：例 急性心梗：例，心梗合并休克：例。死亡：例，占 其中两例未死亡：一个行急诊，一个右冠梗死、冠脉可能再通。非心梗引起的心源性休
2、克：例，一例为扩张型心肌病、一例为急性重症心肌炎（岁），均死亡。急性左心衰：例，均痊愈。重症心律失常：例。一例为尖端扭转型室速，一例为长间期综合征 （安装），一例为心梗后室性心动过速。均痊愈。心源性猝死：例；心绞痛例；慢性心衰例；多脏器衰竭例；风心、房颤、脑栓塞例；心肺复苏后综合征例 其他：主动脉夹层例（死亡），法洛四联征例（痊愈）。为什么心脏病这么厉害？为什么心脏病这么厉害？人最重要的器官：心、肺、脑、肝、肾 人能耐受衰竭的极限：肺：耐受窒息分钟，可以人工机械通气 脑：就算脑疝，也可以维持好几天 肝：肝坏死，转氨酶几千，可以保肝、人工肝 肾：尿毒症，肌酐几千，可以血液净化 心：唯有心脏骤停可
3、以让一个人几分钟内死亡，而且抢救成功率不高 心源性休克的临床表现心源性休克的临床表现?收缩压或有高血压的患者收缩压下降?末梢灌注不足：神志不清，全身皮肤湿冷、四肢末梢冰凉、皮肤花斑样改变，少尿，心音低钝、大动脉搏动减弱或消失，血乳酸增高等。?彩超、肺动脉导管监测等 休克与血压休克与血压?血压不低未必没有休克?休克：.收缩压,但在升压药物维持下?.有高血压的患者收缩压下降?血压低未必就是休克?既往有低血压家族史、难治性心衰血压偏低、药物性等。?故休克的核心表现是：周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。心源性休克的监测心源性休克的监测?临床特征的监测?神志、体温、皮肤、四肢末梢、肺、心脏的听诊?血流
4、动力学的监测?无创：无创血压、心率、尿量、彩超?有创：有创血压、肺动脉导管?重要脏器的监测?呼吸：、潮气量?神经系统：神志、瞳孔、球结膜水肿、评分?肾功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液监测是休克时肾功能状况最敏感、及时的信息。?血液系统：凝血功能、血小板，防止 心源性休克的治疗心源性休克的治疗?对因治疗：急诊溶栓、急诊、急诊、急诊瓣膜置换术、急诊室间隔穿孔修补等。?对症治疗：?.药物治疗?.再灌注心肌与血管重建?.辅助循环?.机械通气 药物治疗药物治疗 治疗休克的方法：补液、血管活性药物、治疗原发病 补液：大多数心源性休克都可能存在血容量不足的问题，需做容量负荷试验。方法：.直腿抬高试验.快速补液
5、试验：分钟内快速补充液体，观察血压、心率的变化。药物之一：血管活性药物药物之一：血管活性药物?血管收缩药物：?多巴酚丁胺、多巴胺?去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素?血管舒张药物：?硝酸甘油、单硝酸异山梨酯?硝普钠?选择哪个好，不能用哪个，如何应用？多巴胺和多巴酚丁胺 多巴胺作用于、受体，作用与剂量有关，是最常用的升压药物。多巴酚丁胺主要作用于心脏的受体，正性肌力作用更强，增加心率，收缩外周血管弱，故升压作用不及多巴胺。用药评价:.二者均是说明书推荐心梗和心源性休克的适应症。.均会产生心率加快和出现室早,加重心绞痛。选择哪个好?正肾 副肾 异丙肾?说明书上怎么写的？适应症 禁忌症 去甲肾上腺
6、素（正肾素）.感染性休.心肌梗死、体外循环、血容量不足等低血压.心肺复苏 可卡因中毒、心动过速 肾上腺素（副肾素）.心肺复苏.过敏性休克 器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森、噻嗪类引起的低血压、精神病 异丙肾上腺素.房室传导阻滞、心脏骤停.心源性、感染性休克 心绞痛、心肌梗死、甲亢、嗜铬细胞瘤 正肾 副肾 异丙肾 用药评价：去甲肾上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。可以用。心源性休克患者应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强推荐）。肾上腺素：可以提高血压和心输出量，但增加心脏耗氧量，仅供短期应用。慎用。异丙肾上腺素：可提高心输出量，但扩展血管，降低血压，减少心肌氧功。说明书上明确的禁忌症，
7、故禁用。哪个能用，哪个不能用？药物之二：强心药药物之二：强心药?西地兰（禁用）?多巴胺、多巴酚丁胺?米力农、氨力农?左西孟旦?米力农和左西孟旦可以作为替代多巴酚丁胺的二线药物。正性肌力药物历史正性肌力药物历史 洋地黄 多巴酚丁胺 多巴胺 1990s 1970s 1970s 1775 年 米力农 年瑞典，年中国 左西孟旦 海合天欣 洋地黄类药物洋地黄类药物?代表药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷 酶 细胞内 交换 细胞内 心肌收缩力 洋地黄药物 （抑制）?药理作用：正性肌力、负性频率、负性传导?指南推荐：?限制：安全范围小，不改善预后 慢性心衰，级 肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 多巴胺、
8、多巴酚丁胺 激动心肌细胞 1、2受体，增加cAMP浓度，Ca2+内流增加，心肌收缩力增强?易耐受，不能长期使用?心肌耗氧增加，增加恶性心律失常风险?衰竭心脏药物反应降低 代表 药物 作用 机制 存在 问题（，级）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂?代表药物：氨力农、米力农?作用机制：抑制磷酸二酯酶，使降解减少，细胞内升高，细胞内增加，心肌收缩力增强?指南推荐：，级?限制：易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加 左西孟旦（海合天欣）左西孟旦（海合天欣）?规格：支，葡萄糖水配置，次周?负荷剂量：，时间大于?维持剂量：?给药时间：?小时用法：?左西孟旦支 ，置于冰箱，泵入，；?收缩压者无需负荷量，直接
9、用维持剂量，以防止发生低血压 左西孟旦的不良反应及禁忌症左西孟旦的不良反应及禁忌症?头痛?低血压?低血钾?心动过速 常见不良反应?显著影响心室充盈或/和射血功能的严重阻塞性心脏疾病?严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者?严重低血压和心动过速者?有尖端扭转型室速病史者 禁忌症 注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝功能损伤标准如转氨酶大于标准 倍 药物三：抗栓、抗凝、调脂药药物三：抗栓、抗凝、调脂药?抗血小板聚集药物?肠溶阿司匹林?氢氯吡格雷?替罗非班?抗凝?低分子肝素?普通肝素?华法林?调脂?辛伐他汀、阿托伐他汀 药物三：其他辅助药物药物三：其他辅助药
10、物?抗感染?祛痰?药物：泮托拉唑、奥美拉唑?活血化瘀药物?极化液 药物四：禁用药物药物四：禁用药物?茶碱类：多索茶碱、氨茶碱、喘定?奈福泮?异丙肾上腺素?西地兰 药物五：慎用药物药物五：慎用药物?利尿剂?当心源性休克合并肺水肿时，应继续使用或开始使用利尿剂（弱推荐）。?受体阻滞剂?心源性休克时受体阻断剂不应使用（强推荐）。?硝酸酯类、硝普钠?联合多巴胺。二者有良好的协同作用，改善心梗后泵功能、增加心输出量、改善微循环和冠脉血供均有好处，但需小剂量。?激素?有导致心脏破裂的风险，除非治疗三度房室传导阻滞。心活素（冻干重组人脑利钠肽）心活素（冻干重组人脑利钠肽）再灌注心肌与血管重建再灌注心肌与血管
11、重建?静脉溶栓?尿激酶?瑞替普酶?急诊?急诊 静脉溶栓静脉溶栓 适应症：段抬高型心梗，在小时以内，大部分是溶栓的适应症。但是效果如何呢？效果：大规模溶栓分组统计表明，无论尿激酶还是瑞替普酶在降低死亡率上均无统计学意义。为什么？原因：休克时，冠脉低灌注，溶栓药物难以达到血栓形成的部位，从而延长了冠脉再灌注的时间和有较高的再闭塞率。怎么办？.应用升压药物或 .选择机械血管成形术 辅助循环辅助循环?主动脉球囊反搏（）?左心辅助装置（）?人工膜肺（）机械通气在心源性休克的应用 心源性休克、急性左心衰导致的急性肺水肿、低氧血症是患者死亡的主要原因之一。机械通气的好处：保证气道通畅、避免低氧血症、充分镇静镇痛减少心脏负担、使心肺休息、减少应激。机械通气的弊端：进一步降低血压、加重休克。上机的指证：.严重的急性左心衰、肺水肿.意识障碍.严重的低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒 撤机：一般时间较短，撤机相对容易，前提是生命体征好转。心源性休克是机械通气的禁忌症吗？谢谢大家
