1、心脏超声诊断不可忽视的基础二军大二军大 长海医院长海医院 前言前言心脏超声诊断心脏超声诊断20世纪世纪60年代用于临床，无创年代用于临床，无创安全可靠成为多种疾病安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法首选重要检查方法如何提高心超声诊断水平如何提高心超声诊断水平？加强检查深度加强检查深度：充分利用现代仪器功能：充分利用现代仪器功能抓住抓住重要环节重要环节：不忽视图像中生、病理的：不忽视图像中生、病理的微小信息的变化微小信息的变化重视重视基础参数基础参数：探寻疾病量变到质变的表：探寻疾病量变到质变的表现揭示临床与病理两者内在的关联现揭示临床与病理两者内在的关联图像分析思路图像分析思路解剖、病解：解剖
2、、病解：结构改变与病生变化结构改变与病生变化,左右图像左右图像病因追索病因追索：仔细详尽的病史是寻找：仔细详尽的病史是寻找病因病因重要途径重要途径结果验证结果验证：检查方法相互配合能：检查方法相互配合能确定可靠性确定可靠性2D、3D、彩超、彩超确定形态结构确定形态结构M型、多普勒、型、多普勒、AQ、DTI连续观察心瓣结构连续观察心瓣结构的质量、时间、相位及心动力功能定量的质量、时间、相位及心动力功能定量CK、AD、谐波、谐波技术有辅助作用技术有辅助作用直直,间接征像结合间接征像结合:直接直接征像是病变的征像是病变的主体主体有特殊有特殊性性间接间接征像是征像是继发继发表现，不据特异性表现，不据特
3、异性程序程序：宏观宏观微观微观,局部局部整体整体,静态静态动态全衡动态全衡心脏超声诊断梗概心脏超声诊断梗概（报告提示内容）（报告提示内容）形态大小结构形态大小结构：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理心泵动力心泵动力：心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、速度、方向、阻力速度、方向、阻力心传导心传导：独立控制心率、节律并波及全身血管动力：独立控制心率、节律并波及全身血管动力心功能心功能：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间相位的状态相位的状态 相互关系相互关系：房、室、瓣口的单向循环，局部变化造：
4、房、室、瓣口的单向循环，局部变化造成动力逆转及相互影响成动力逆转及相互影响 心脏相关解剖心脏相关解剖心脏结构心脏结构:肌性空腔器官肌性空腔器官有特殊的横纹细胞网和引导血管的有特殊的横纹细胞网和引导血管的结缔组织支架构成结缔组织支架构成,淺淺表表纖維纖維包包圍兩個圍兩個心室心室心室肌层心室肌层:外纵外纵,中环及内纵层中环及内纵层,外观相连的螺旋系统外观相连的螺旋系统外纵肌外纵肌自心肌支架斜走心尖成漩涡上升内纵层回支架自心肌支架斜走心尖成漩涡上升内纵层回支架中环层中环层外纵层纤维来自左室特外纵层纤维来自左室特強強(發動機發動機)纤维延续纤维延续内纵层内纵层形成乳头肌，形成乳头肌，淺淺表表纖維纖維包
5、包圍兩個圍兩個心室心室心房肌心房肌：較較弱，外弱，外層層水平位，内水平位，内層為層為前后方向的前后方向的肌梁肌梁，血管血管開開口有口有環環肌肌圍繞圍繞 心室肌结构心室肌结构:心室肌壁：心室肌壁：由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层表层球螺旋肌表层球螺旋肌发自左侧房室环覆盖心膈面发自左侧房室环覆盖心膈面 表层或上部窦螺旋肌表层或上部窦螺旋肌自右房室环覆盖右室自右房室环覆盖右室两组覆盖两室表层螺旋状下行至心尖部两组覆盖两室表层螺旋状下行至心尖部形成漩涡穿入心内成内膜下心肌形成漩涡穿入心内成内膜下心肌向上围绕两心腔，
6、附着两房室环向上围绕两心腔，附着两房室环部分呈乳头肌部分呈乳头肌 深部窦螺旋肌深部窦螺旋肌，两层间的中层肌环绕两室，两层间的中层肌环绕两室 深部球螺旋肌深部球螺旋肌在在LV与间隔与间隔,环绕心底环绕心底MV,AV口口 心肌结构心肌结构从机能上分两类从机能上分两类内、外层螺旋肌：内、外层螺旋肌：斜行斜行90交叉，螺旋肌收缩时交叉，螺旋肌收缩时 外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡，外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡，联合作用心脏长轴缩短联合作用心脏长轴缩短深部扩约肌深部扩约肌：包绕心底：包绕心底2/3，缩短时心腔直径缩小缩短时心腔直径缩小右心血液流动右心血液流动内层肉柱乳头肌收缩内层肉柱乳头肌收缩
7、TV拉向心尖拉向心尖右心长轴缩短右心长轴缩短右室壁向室隔凸面运动左室环形肌右室壁向室隔凸面运动左室环形肌 收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血左心血液流动左心血液流动：环行深部扩约肌使：环行深部扩约肌使LV直径缩小，直径缩小，MV环向心尖运动，环向心尖运动，LV长轴缩小，与其高压泵功长轴缩小，与其高压泵功能适应。能适应。心房肌结构心房肌结构:深浅两组肌纤维深浅两组肌纤维深层肌纤维深层肌纤维：各房固有围绕静脉入口的肌肉环各房固有围绕静脉入口的肌肉环心房收缩似扩约肌防止血液逆流心房收缩似扩约肌防止血液逆流表层肌纤维表层肌纤维：两房共有肌纤维菲薄两房共有肌纤维菲薄
8、,横行横行 部分进入房隔部分进入房隔心脏刺激传导系统心脏刺激传导系统:刺激传导系统刺激传导系统:竇竇房房結與結與心房肌相心房肌相連連,受植物神受植物神經經支支配配,肌肉肌肉為纖維網為纖維網，或平行，或平行纖維纖維肌束肌束 心脏支架心脏支架:将房将房,室分隔室分隔;工作肌连续刺激传导系统工作肌连续刺激传导系统 以以聯係聯係、调节心肌节律性运动、调节心肌节律性运动心脏传导系统心脏传导系统窦房结、房室结、房室束窦房结、房室结、房室束和束支及和束支及终末纤维网终末纤维网组成组成 心传导系统，是特殊分化的心肌组织心传导系统，是特殊分化的心肌组织 有固有的节律性、传导性、收缩性有固有的节律性、传导性、收缩
9、性窦房结窦房结：部位部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂肪与肪与RA肌层间，半月形肌层间，半月形1551.5mm识别标志识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细：窦房结中央动脉大头针粗细功能功能：心脏原发起搏点：心脏原发起搏点,去极化波激动各部心肌去极化波激动各部心肌 房内传导通路房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成 前、中、后三条结间束经房间隔到房室结前、中、后三条结间束经房间隔到房室结心脏传导系统心脏传导系统房室结房室结 房室结房室结（房室连接区）（房室连接区）部位部位:房隔底右房侧房隔底右房侧心内膜下冠状窦口心
10、内膜下冠状窦口与与TV隔瓣根隔瓣根之间右纤维三角上方之间右纤维三角上方,房室结固有部房室结固有部741m功能功能:传导、延迟和起搏传导、延迟和起搏,心房收缩后心室再开始心房收缩后心室再开始房室束和束支房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束：房室结深部前端肌纤维移行房室束(His)主束穿过右纤维三角膜主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端部间隔、室隔顶端达达心室心室,分出扇形左束支分布室隔左侧，主干为分出扇形左束支分布室隔左侧，主干为 右束右束支支终末纤维网终末纤维网：左右束支分布在：左右束支分布在心内膜下心内膜下交织成网，交织成网，称浦氏纤维网，称浦氏纤维网，深入心肌深入心肌 窦房结窦房结
11、a房室结房室结b希氏束希氏束c浦倾野纤维浦倾野纤维左、右束支左、右束支心脏传导系统心脏传导系统 心心 包包心包心包是闭合的是闭合的纤维浆膜囊，纤维浆膜囊，内有心脏内有心脏,大血管近心部位大血管近心部位圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液,气时气时 变变为真腔为真腔心包脏层心包脏层:心外膜构成心外膜构成心包壁层心包壁层:心包脏层转折移行心包脏层转折移行浆膜层：浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包纤维结缔组织层纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维构成：由重叠交叉的三层胶元纤维构成波状束使心包扩大时伸直心包容量增加波
12、状束使心包扩大时伸直心包容量增加35%弹力纤维网使胶元纤维收紧弹力纤维网使胶元纤维收紧心脏纤维支架心脏纤维支架包括包括两侧两侧纖維纖維三角三角及及膜性间隔膜性间隔，使四个瓣环相互连接，使四个瓣环相互连接 是所有是所有心肌的附着点心肌的附着点、各瓣膜的支架、各瓣膜的支架纤维环纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩 房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位 主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带.纖維纖維三角三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架
13、宽 称右称右.纖維纖維三角中心三角中心(纤维体纤维体)，房室束经此向前下，房室束经此向前下 左左纖維纖維三角位左房室环与主动脉环间较小三角位左房室环与主动脉环间较小膜性间隔膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右：致密的胶元纤维构成，为右.纖維纖維三角扩三角扩展展 右侧右侧TV隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔 其上为右房与左室间膜性间隔其上为右房与左室间膜性间隔 心瓣膜和纤维支架心瓣膜和纤维支架 右纤维三角右纤维三角左纤维三角左纤维三角MV纤维环纤维环TV纤维环纤维环圆锥韧带圆锥韧带AV纤维环纤维环PV纤维环纤维环 二尖瓣二尖瓣 二尖瓣装置：瓣叶二尖瓣装置：瓣叶,
14、腱索腱索,乳头肌乳头肌,瓣环组成功能单位瓣环组成功能单位二尖瓣二尖瓣:上附瓣环上附瓣环,幔帐样悬挂幔帐样悬挂,下缘分叶状。两瓣间交界下缘分叶状。两瓣间交界处处 前叶与主动脉后前叶与主动脉后壁相连，后叶房室交界处内膜延伸壁相连，后叶房室交界处内膜延伸.瓣环与心室内膜和中心纤维合并瓣环与心室内膜和中心纤维合并 瓣叶结构瓣叶结构：心房面平滑心房面平滑,室面粗糙室面粗糙,有腱索附着不规则有腱索附着不规则 瓣叶为弹性柔软膜状组织瓣叶为弹性柔软膜状组织 三层组织三层组织:第一层第一层房面含弹力纤维结缔组织多房面含弹力纤维结缔组织多第二层第二层粘液性海绵组织粘液性海绵组织 第第三层三层室面致密胶原、弹力纤维
15、室面致密胶原、弹力纤维,来自乳头肌腱索瓣叶来自乳头肌腱索瓣叶 中心纤维板基底部与瓣环连续中心纤维板基底部与瓣环连续,覆盖心内膜覆盖心内膜二尖瓣前叶二尖瓣前叶前叶形态前叶形态：梯或三角形，上：梯或三角形，上3/4非薄透明，下非薄透明，下1/4柔柔软有皱折便于活动软有皱折便于活动附着瓣环的附着瓣环的1/3基底宽基底宽3.3cm高高2-3cm 基底部基底部(根部根部)：坚韧牢固部分附着于瓣环坚韧牢固部分附着于瓣环,大部分大部分直接与主动脉壁连续直接与主动脉壁连续,瓣叶活动时起支点的作用瓣叶活动时起支点的作用粗糙部粗糙部(边缘部边缘部)：瓣叶远端下缘为游离缘瓣叶远端下缘为游离缘,不透明瓣不透明瓣叶叶对
16、合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁对合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁透明部透明部(中间中间,体部体部)：薄而透明面积最大厚度薄而透明面积最大厚度0.1cm 二尖瓣后叶二尖瓣后叶后叶形态：后叶形态：长四边形为前叶长四边形为前叶1/2，附着二尖瓣环，附着二尖瓣环后后 缘，占缘，占2/3.下缘由裂缝切迹分为三个扇形下缘由裂缝切迹分为三个扇形叶叶 后中瓣叶后中瓣叶(占瓣环占瓣环30%)后内联合瓣叶占后内联合瓣叶占24%前外联合瓣叶占前外联合瓣叶占21%.后叶后叶组织瓣叶组织结构同前叶组织瓣叶组织结构同前叶腱索腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌(肉柱肉柱)交界处交界处
17、高约高约0.8cm1cm可能交界处有融合可能交界处有融合二尖瓣前后叶的协调作用二尖瓣前后叶的协调作用前叶游离缘长度大于后叶前叶游离缘长度大于后叶,活动时以前叶为主活动时以前叶为主 后叶朝向前叶后叶朝向前叶.两叶开放、关闭活动方向相反两叶开放、关闭活动方向相反 二尖瓣环二尖瓣环瓣环瓣环:圆或长圆形圆或长圆形,纤维性组织是心脏支架组成部纤维性组织是心脏支架组成部分分 通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之间致密胶间致密胶 原原组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间环前缘环前缘固定主动脉后壁根部固定主动脉后壁根部后缘
18、后缘固定左房室沟固定左房室沟环的长轴环的长轴呈左前外与右后内方位呈左前外与右后内方位瓣环功能瓣环功能:支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣 膜关闭不全膜关闭不全.随等容舒张期后迅速扩大随等容舒张期后迅速扩大舒张晚期扩张至最大舒张晚期扩张至最大二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶组成房室孔的活门组成房室孔的活门,瓣口面积大于瓣口面积大于瓣环瓣环 腱索腱索 二尖瓣腱索二尖瓣腱索：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、室壁室壁肌至心内膜层纤维束；长数肌至心内膜层纤维束；长数m
19、m1-3cm,粗粗0.2-0.7cm腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭活动腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭活动功能功能:心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出腱索的分类腱索的分类:腱索分三排腱索分三排 第一排第一排:附着瓣叶附着瓣叶游离缘游离缘约约2mm，半月形，断裂致，半月形，断裂致MR 第二排第二排:附附粗糙部粗糙部，前叶两支粗壮中央腱索称，前叶两支粗壮中央腱索称干束干束在瓣叶在瓣叶 心内膜层穿过达瓣环心内膜层穿过达瓣环,断裂可形成二尖瓣脱垂断裂可形成二尖瓣脱垂 第三排第三排:附后瓣的附后瓣的基底部基底部与心室壁直接相连与心室壁直接相连两个两
20、个主要腱索主要腱索附着到瓣叶附着到瓣叶侧缘侧缘边上或邻近的边缘；边上或邻近的边缘；两个两个交界处腱索交界处腱索附着到附近附着到附近两叶两叶乳头肌乳头肌 左室两组乳头肌左室两组乳头肌各头部向两个瓣叶发出各头部向两个瓣叶发出1/2的腱索的腱索 前外侧乳头肌前外侧乳头肌起源左室前壁中下起源左室前壁中下1/3处，处，75%单乳单乳头头10%二头，另一为三个头。二头，另一为三个头。后内组乳头肌后内组乳头肌位室隔与左室后壁交界，位室隔与左室后壁交界，2/3为多头为多头 乳头肌形态：乳头肌形态：分基部、肌腹与尖端，有三型：分基部、肌腹与尖端，有三型：室壁型室壁型肌腹粘附室壁肌腹粘附室壁指头型指头型1/3肌腹
21、游离肌腹游离游离部游离部肌小梁多为混合型肌小梁多为混合型 乳头肌功能乳头肌功能：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最 好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合 乳头肌与瓣环不垂直乳头肌与瓣环不垂直(左室球形扩大移位左室球形扩大移位)通过腱索通过腱索作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭不不全全正常心脏声像图2D、M型型是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断基础参数的重要性，随着病情的发展变化及时间基础参数的重要性，随着病情的发展变化及
22、时间的延续的延续可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确如正常心如正常心隐冠心、隐冠心、肥厚型肥厚型扩张型扩张型心肌病心肌病彩色血流图彩色血流图对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无常可常可一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变多普勒、多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在时相分析、等在时相分析 定量、心功能及心定量、心功能及心紊乱规律的研究是最好方式紊乱规律的研究是最好方式M型型2b区：区：正常心脏声像图 2D、M型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心与与
23、隐匿型冠心逐渐发生隐匿型冠心逐渐发生变化变化 表表1.正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较 .心心 率率 收缩间期收缩间期 舒张间期舒张间期 舒舒/收比收比 平均平均 SD 平均平均 SD 平均平均 SD 平均平均 .正常组正常组 81.6 0.28 0.28 0.04 0.45 0.14 1.37隐冠组隐冠组65%67.4 15.0 0.38 0.02 0.52 0.08 1.37 35%95.0 4.0 0.37 0.02 0.26 0.03 0.7 .正常组：正常组：LV射血时间射血时间 0.23秒秒 表表2.正常与隐冠组左心功能比较正常与隐冠组左
24、心功能比较(距测值单位为距测值单位为cm).心功参数心功参数 少少 年年 青青 年年 中中 年年 老老 年年 隐冠组隐冠组.X SD X SD X SD X SD XSD .E-E间距间距 2.1 0.3 2.9 0.4 2.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4A-A间距间距 1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5A-A/E-E 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1E F(%)65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.3F S(%)35.3 4.4 37.4 5
25、.8 37.7 5.5 35.9 5.9 34.9 6.0室隔厚室隔厚 0.68 0.1 0.96 0.1 0.96 0.1 1.2 0.1 1.13 0.1 LV后壁后壁 0.67 0.1 0.94 0.1 0.94 0.1 1.1 0.1 1.04 0.1 表表3 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 615年心赃超声测值的变化年心赃超声测值的变化.首 次 610 年 复 1115 年 说 明 X SD X SD 变化%X SD 变化%.室隔室隔 1.7 0.2 1.4 0.3 21.2 1.0 0.1 42.5 1例增 LVWP 1.2 0.2 1.1 0.3 12.3 0.9 0.1 23.7室隔
26、室隔/WP 1.6 0.3 1.3 0.7 19.4 1.0 0.1 50.6 2例增重量重量(g)463.8 60.5 383.4 46.717.4 373.0 9.2 19.6 2例350MV E-E 2.8 0.3 2.3 0.3 17.9 正常2.7 A-A 2.5 0.4 2.1 0.3 15.7 正常1.8AA/EE 0.84 0.84 正0.68全心全心(cm)7.6 1.1 8.8 1.3 15.0 9.2 0.2 19.9LVDd(ml)116.9 53.7 141.4 72.8 20.9 249.0 41.0 113.0 LVOT(cm)2.8 0.6 2.8 0.5 3.0 0.7 7.0EPSS(cm)0.4 0.2 0.77 0.5 92.5 1.2 1.0 200.0 .肥厚型肥厚型、扩张型、扩张型心肌病心肌病M型表现型表现AQ检测不同检测不同时相的心排量时相的心排量CK彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱第一部分结束第一部分结束大大 家家 休休 息息
