1、精品课件1急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图进展进展精品课件2主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1 23 ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别44 几个特殊问题几个特殊问题5心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位精品课件3心肌梗死新定义心肌梗死新定义u定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：临床分五型：u1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成血栓形成，从而导致自发性心肌梗死;u2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常心律失常、贫血贫血、呼衰、高血压高血压或低血压低血压)导致缺血的心肌梗死
2、;u3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。u4型：(4a和4b)：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型;u5型：与CABG相关的心肌梗死。精品课件4u 1型和型和2型心肌梗死的区别在型心肌梗死的区别在于：于：1型心梗患者的冠脉内膜型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，是不稳定的，血栓形成血栓形成是心梗是心梗发生的主要原因，需要进行溶发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治栓、抗栓和抗血小板等积极治疗疗;2型心梗则没有血栓形成，型心梗则没有血栓形成，扩张冠
3、状动脉和改善心肌供氧扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。是治疗的主要措施。精品课件5u4型心肌梗死与型心肌梗死与PCI相关，现在将相关，现在将4型心型心肌梗死分为肌梗死分为4a型和型和4b型。型。4a型心梗定型心梗定义为义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的参考值上限的5倍，并且有其中之一：倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失影所见血管缺失
4、、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过升高至少超过99%参考值上限。参考值上限。精品课件6u 5型心肌梗死定义为：心肌梗死与型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超有关，患者的肌钙蛋白要超过过99%参考值上限参考值上限10倍，并伴有倍，并伴有以下之一：以下之一：ECG新出现的新出现的病理性病理性Q波波或或LBBB
5、、造影证实新的桥、造影证实新的桥(静静脉桥或动脉桥脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异活性丧失或新发的局部室壁运动异常。常。精品课件7诊断模式的转变诊断模式的转变2011-2-193：2模式模式1+1模式模式精品课件8传统观点传统观点Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高心肌酶学的升高精品课件9最新观点最新观点+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力
6、心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考心肌生化标记物增高（超过参考上限值的上限值的99百分位值百分位值 1精品课件10心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期超急性期确定确定期期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定精品课件11精品课件12u一、急性心肌梗死心电图基本图形及机一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的轻重，可发生三种心电图改缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。变。1、缺血型：表现、缺血型：表现T波倒置
7、，系由于心肌波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。后，可以变为正常。精品课件13 2、损伤性：表现为、损伤性：表现为ST段上升为单向曲线段上升为单向曲线，系心肌进一步损伤，产生了，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期舒张期损伤电流损伤电流”、“收缩期损伤电流收缩期损伤电流”或或“除极波受阻除极波受阻”。但仍可恢复。但仍可恢复。3、坏死型：心电图为异常、坏死型：心电图为异常Q波及波及QS波，波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心
8、肌除极的向量。坏死型的心电图正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。改变，一般不再恢复。精品课件14二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序 1.心室某个区域心室某个区域 损伤，面向该损伤，面向该 区域的导联上区域的导联上 ST段抬高；段抬高；精品课件15二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序 2.面向梗死区面向梗死区 域的导联上域的导联上 出现出现Q波；波；精品课件16二、典型心肌梗死发生和衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序 3.面向梗死区面向梗死区 域的导联上出域的导联上出 现倒置现倒置T波；波；精品课件17二、典型心肌梗死发生和
9、衍化顺序二、典型心肌梗死发生和衍化顺序4.面向梗死区域的面向梗死区域的 导联抬高的导联抬高的ST段段 回落到电位线，回落到电位线，T 波仍倒置。波仍倒置。精品课件18全过程全过程 1.2.3.4.精品课件19三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。生后数分钟或数小时内。ST段急性损伤性抬高；段急性损伤性抬高；T波高尖。波高尖。精品课件20精品课件21三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 2.急性期：心梗后数小时或数日，持续到急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是
10、心肌梗死充分发展阶段。是急数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。性心肌梗死最易发生意外的时期。出现异常出现异常Q波（包括波（包括QS波）；波）；ST段呈段呈弓背向上抬高或与弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲波融合形成单向曲线；线；T波呈对称倒置。波呈对称倒置。精品课件22精品课件23精品课件24精品课件25精品课件26三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 3.近期：梗死后数周至数月。近期：梗死后数周至数月。抬高的抬高的ST段基本恢复至基线，段基本恢复至基线，R波振波振幅下降；病理性幅下降；病理性Q波存在；波存在；缺血性缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒
11、定不波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。脉供血不足。精品课件27精品课件28三、急性心肌梗死的心电图演变三、急性心肌梗死的心电图演变 4.陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死后后36个月或更久。个月或更久。ST段基本正常或正常；段基本正常或正常；T波可以恢复正常或倒置变浅；波可以恢复正常或倒置变浅；Q波仍存在或消失、变小。波仍存在或消失、变小。精品课件29精品课件30注意注意uST偏移和偏移和T波形态可以用来判断心梗何波形态可以用来判断心梗何时发生；时发生；uST段抬高则心梗可能处于急性期；段
12、抬高则心梗可能处于急性期；uST段处于等电位线而段处于等电位线而T波倒置，发生时波倒置，发生时间难以确定；间难以确定；uST段处于基线水平，而段处于基线水平，而T波直立，为陈波直立，为陈旧心梗。旧心梗。u单纯以心电图不能准确判断心梗的发生单纯以心电图不能准确判断心梗的发生时间。时间。精品课件31精品课件32心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位精品课件33心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r精品课件34冠状动
13、脉解剖冠状动脉解剖2011-2-19精品课件35心脏内部解剖结构心脏内部解剖结构精品课件36冠状动脉供血冠状动脉供血 左室：左室：u前间壁、前壁：前间壁、前壁：LADu前侧壁：前侧壁：LAD(对角支）和对角支）和LCX（钝缘支）（钝缘支）u下壁：下壁：RCA或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu室间隔：前上室间隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u主要来自主要来自RCA精品课件37左主干病变左主干病变uSTV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大抬高大于于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）则为左主）则为左主干（常伴干（常伴、V56导
14、联导联ST压低）压低）精品课件38前壁心肌梗死前壁心肌梗死u前壁前壁/前间壁前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（，梗死相关血管多为左前降支（LAD）精品课件39Company Logo精品课件40Company Logo精品课件41下壁心梗分析下壁心梗分析u(下壁：下壁：RCA或或LCX 导联：导联：II、III、avF uSTaVL压低为压低为RCA梗死；梗死；STaVL不压低或抬不压低或抬高则为高则为LCXuSTST高为高为RCA梗死，若同时梗死，若同时STV1抬高抬高,STV2正常，则为正常，则为RCA近端梗死；近端梗死；STST则为则为LCX
15、梗死梗死uSTV23无明显压低为无明显压低为RCA；STV23有明显有明显的压低则为的压低则为LCXuSTV4R抬高为抬高为RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1异常增高则为异常增高则为LCX梗死梗死u下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR导联导联ST段压低，不论段压低，不论V1导联导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良死面积大，预后不良2011-2-19精品课件42Company Logo精品课件43Company Logo精品课件44ST段抬高形态段抬高形态u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹
16、面向下型）u斜直型斜直型u墓碑型墓碑型u巨巨R波型波型精品课件45新月型抬高新月型抬高u新月形新月形ST段抬高，亦称段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度幅度1mm10mm，常伴有对应导联的，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。Company Logo 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸
17、如急性型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。颅内出血，高钾血症。精品课件46uST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、段变直烫平、ST段与段与T波正常连接角消失波正常连接角消失，难以察觉地移行到，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易波近肢，以致二者不易区分，此时区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的波变宽。继之，变直的ST段显著升高，段显著升高，T波仍波仍然直立，因而然直立，因而T波显得较前更
18、为宽大。波显得较前更为宽大。u此型心电图改变，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件段抬高与否并非必备条件精品课件47u弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常见的一种类型早期常见的一种类型，系指，系指ST段上凸升高形似
19、弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线为单向曲线u此型此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高抬高及偶见高血钾时右胸导联及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。Company Logo精品课件482011-2-19精品课件49u其其ST段向上凸起并快速上升高达段向上凸起并快速上升高达8mm16mm
20、之间，凸起之间，凸起ST段顶峰高于其段顶峰高于其前的前的R波，波，R波矮小。时限狭窄通常波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高，抬高ST段与其后段与其后T的升肢相融合，因此难以的升肢相融合，因此难以辨认单独辨认单独T波，且波，且T波常无倒置波常无倒置 急性心肌梗死严重心急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形故命名为墓碑形精品课件502011-2-19精品课件51巨巨R波型波型Company Logo精品课件52 几个特殊问题几个
21、特殊问题精品课件53缺血性缺血性J波波定义：定义：u冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现现J波或原来存在的波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时波振幅增高或时限延长时，称为缺血性，称为缺血性J波，缺血性波，缺血性J波是心肌严重缺血波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变时伴发的一种超急期的心电图改变Company Logo精品课件54Company Logo精品课件55Company Logo精品课件56LBBB时诊断时诊断AMI推测推测LBBB为新发的患者应考虑
22、为新发的患者应考虑AMI完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点完全左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点QRS波群的时限波群的时限0.12秒；秒；QRS波群的形态的改变：波群的形态的改变：V5导联呈宽大、平顶或导联呈宽大、平顶或有切迹的有切迹的R波。凡是在波。凡是在v5或或v6导联导联R波之前出现波之前出现q波，则应排外完全性左束支传导阻滞。波，则应排外完全性左束支传导阻滞。V1、V2呈宽大、较深的呈宽大、较深的S波，呈现波，呈现QS或或rS波。波。(、aVF与与V1相似相似)。Company Logo精品课件572011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导
23、联S波切迹精品课件58QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫u在在QRS波群起始波群起始40ms内内,V4V6导联导联上上R波出现波出现0.05mV负向波，和小面负向波，和小面积心梗有关积心梗有关Company Logo精品课件59右室心肌梗死右室心肌梗死u右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示规心电图在发生梗死时难以显示u右胸导联（右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是段抬高是右室梗死的可靠标记，而以右室梗死的可靠标记，而以V4R导联导联ST段抬高段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是断右室心肌梗死的敏感性是70%，特，特异性是异性是100%Company Logo精品课件60Company Logo精品课件61Company Logo精品课件62u值得注意的是右胸导联是非常规记录导值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为段抬高发生早，常为一过性一过性，约，约50%的患者在的患者在10小时内恢小时内恢复正常，复正常，37.5%的患者持续的患者持续1天，不及天，不及时记录易发生漏诊时记录易发生漏诊精品课件63精品课件64
