1、AMI治疗经历的三个阶段o CCU的建立（70年代）o 溶栓（80年代）o 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）冠状动脉再灌注手段包括那些？冠状动脉再灌注手段包括那些？o 静脉溶栓静脉溶栓o 经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)o 冠状动脉旁路术冠状动脉旁路术(CABG)由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSST段抬高型段抬高型 AMI红色血栓红色血栓溶栓、溶栓、PCI非非ST段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓静脉溶栓优点静脉溶栓优点:o 技术要求不高技术要求不高,简单易行简单易行,应用方便迅速应用方便迅速,费费用相对低用相
2、对低o 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。治疗方法。溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足o 无论使用何种溶栓药物无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通静脉溶栓的再通率约为率约为60%70%,其中仅其中仅50%的患者的患者溶栓后冠脉血流达到溶栓后冠脉血流达到TIMI3级级o 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为塞率为15%20%o 约有约有1%2%的患者出现出血并发症的患者
3、出现出血并发症o 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗疗AMI绿色通道的概念绿色通道的概念 医务人员要明确树立医务人员要明确树立 “时间就是心肌时间就是心肌”的观的观点点尽量缩短耗费的时间尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到就诊的时间缩短患者从发病到就诊的时间,2.缩短转运时间，缩短转运时间，3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、缩短就诊至溶栓、PCI的时间的时间 要对患者下列情况进行准确评要对患者下列情况进行准确评估估,及时选择最理想的再灌流方及时选择最理想的再灌流方式。式。症状出现时间、症状出现时间、病
4、情危险程度、病情危险程度、溶栓的风险、溶栓的风险、转运到转运到PCI导管室的时间导管室的时间 对于对于ST段抬高型段抬高型 急性心梗急性心梗,医务人员医务人员都要认识到都要认识到:需要用需要用处理处理创伤病人（出血）创伤病人（出血）的方式来迅速分检病的方式来迅速分检病人人,实施各种抢救治实施各种抢救治疗措施疗措施 就诊就诊溶栓的时间为溶栓的时间为30分钟内分钟内 就诊就诊PCI（door-to-balloon）的的时间为时间为90分钟内分钟内 这个时间应视为可接受的最长这个时间应视为可接受的最长时间时间,尽量尽量缩短时间缩短时间,开始越早开始越早,预预后越好后越好1.“时间就是心肌时间就是心肌
5、”“时间就是生命时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！任由再灌注时机白白错过！2022-11-1313再灌注治疗溶栓治疗o 不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；o 90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导
6、联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1I a，B)。5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)2022-11-1315溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血压SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg)；3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮
7、)；4）创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。2022-11-1316溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)；8）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。溶栓剂尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注10min;100万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。2022-11-13172022-11-1318抗栓治疗-抗血小板1）阿司
8、匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 -溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（II b，C）。-对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。2022-11-1319抗栓治疗-抗凝o低分子肝素o磺达肝
9、癸钠o口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a.超声见心脏内活动性血栓；b.合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着低分子量肝素o 应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议o 可用低分子量肝素代替普通肝素。o 低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。o 用法:年龄75岁，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12
10、h，最长使用8d。肌酐清除率30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h.。2022-11-1320磺达肝癸钠o 是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。o 用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最长8d。2022-11-1321出血并发症及其处理o 颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。o(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。(3
11、)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。(6)适当控制血压。2022-11-13222022-11-1323溶栓后血管再通评估o 间接指标：1）60-90 min内抬高的ST
12、段至少回落50；2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内；3）2 h内胸痛症状明显缓解；4）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。o 冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。护理注意事项（一）o 1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准备除颤仪、气管插管等。o 2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四项、D二聚体）、心电图。o 3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg顿服。o 4.血压180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入至180/110mmHg才溶栓。护理注意事项（二）o 5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注5-10min;100万U溶于100ml生理盐水30min内静脉泵入。o 6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、12H、24H。o 7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出现回降。o 8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、通便、生活护理等。
