1、交界性心动过速 新乡市中心医院 心电网络中心 郝建华一、房室交接区解剖特点及电生理特性二、房室结折返性心动过速发生机制 三、房室结内折返性心动过速心电图特点四、临床意义一、房室交界区解剖特点及电生理特性1.房室交界区含有 1）起搏细胞 2）浦肯野纤维细胞：当窦房结功能不良或窦房、房室传导阻滞时，可被动地发放冲动，形成逸搏或逸搏心律；当心脏受缺血、炎症等因素影响时，亦可主动地发放冲动，形成房室交界性早搏或交界性心动过速。3）移行细胞：移行细胞具有传导功能2.房室交界区解剖特点与心律失常的关系（1）房-结区：位于房室结和结间束之间，又称为房室结上部，属快反应细胞，含有起搏细胞，具有传导性和潜在的自
2、律性。（2）结区：属慢反应细胞，以移行细胞为主，夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞，这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构，导致室上性冲动下传时出现生理性传导延搁0.050.10s，又称为房室交接区的“闸门作用”，它有着极其重要的生理意义：一方面使心室收缩在心房收缩之后，心室充盈量增加，提高心室的工作效率；更重要的是发生心房扑动、颤动时，过快的 心房冲动绝大多数受阻于房室结，避免诱发 或加重心力衰竭、心源性休克及严重的室性 心律失常。由于结区存在迷路样结构、不应 期最长，最容易出现各种心律失常。（3）结-希区：位于房室结和希氏束之间，又称为房室结下部，属快反应细胞，含有起搏细胞，主要是浦肯野纤维细胞
3、，具有传导性和潜在的自律性。3.起源于房室交接区的异位冲动具有双向传导特性 前向传导产生QRS波群 逆向传导产生逆行P-波可表现为：呈P-QRS-T序列，其中P-0.12s；呈QRS-P-T序列，R-P-间期0.16s；P-波重叠在QRS波群中；始终不出现P-波。QRS波形正常或伴心室内差异性传导，后者有时与室性早搏难以鉴别。4.房室交接区异位冲动有无P-波及P-波出现位置与下列因素有关（图14-6）：（1）双向传导功能：若逆传受阻，而前传正常，则无P-波出现，仅有QRS波群；若逆传正常，而前传受阻，则仅有P-波出现，而无QRS波群跟随；若逆传、前传均受阻，则形成隐匿性早搏，它所产生的不应期可
4、影响下一个室上性冲动的下传，会出现假性一度、二度房室传导阻滞；若逆传、前传均正常，则P-波、QRS波群均会出现，有时P-波重叠在QRS波群之中而难以辨认。（2）异位起搏点位置：若前传与逆传速度一致，则P-波出现位置取 决于起搏点位置;若起源于房-结区，则出现P-QRS-T序列；若起源于结-希区，则出现QRS-P-T序列。（3）前传与逆传速度差：若起搏点位置固定，则P-波出现位置取决于前传与逆传速度的快慢，若前传的速度快，先传至心室，则出现QRS-P-T序列；若逆传速度快，先传至心房，则出现P-QRS-T序列；若前传与逆传分别同时到达心室与心房，则P-波重叠在QRS波群之中。二、房室折返性心动过
5、速发生机制房室结的传导纤维在结的中下部形成纵行分隔的两条功能性传导径路，即房室结双径路。两条径路彼此有着不同的的电生理特性（如图所示）。快径路（径路）的电生理特性为传导速度快，不应 期长，如为400ms；慢径路（径路）的电生理特性为传导速度慢，不应 期短，如为350ms（图6-8-1）。5.P-R间期、R-P-间期的长短并不代表房室、室房的传导时间，而是该异位搏动在房室交接区内前传与逆传的时间差。窦性心律时 快径路优先发挥房室间激动的传导作用，P-R间期0.120.20s（图6-8-2）。适时的房性期前收缩偶联间期380ms（图6-8-3），到达房室结是恰逢快径路仍处于不应 期（400-380
6、=20），则径路（侧）前传单相阻滞。而慢径路的不应期350ms已过（350-380=-30），期前的激动即可沿慢径路（侧）传入心室，当激动传至房室结远端时，径路已恢复了应激性，激动可沿径路逆传至房室结近端逆行激动心房，同时在房室结近端激动继续沿径路折返再前传心室。折返激动连续发生则形成房室结内折返性心动过速（图6-8-4）。三、房室结内折返性心动过速心电图特点房室结内连续折返3次，便形成房室结内折返性心动过速，有2种类型。1、慢-快型房室结内折返性心动过速（图14-11 14-13）多见，约见90%，心动过速多由室上性早搏、窦性夺获 等激动所诱发，诱发心搏的P（P）-R间期突然延长。心动过速Q
7、RS波形正常或呈束支阻滞图形。R-R间期绝对规则，频率160250次/min。大多数P-波重叠在QRS波群之中，难以辨认，少数P-波落 在ST段起始处或QRS波群终末部，在V1导联形成假性r波，R-P-间期0.08s,R-P-间期P-R间期。可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞，但不会终 止心动过速。呈突然发作、突然终止特征，刺激迷走神经可终 止心动过速。食道调搏可诱发或终止心动过速。2、快-慢型房室结内折返性心动过速（图14-12 14-14）（1）少见，约占10%，心动过速可有各种早搏诱发，心率加快时也可发生，诱发心搏的P-R间期正常。（2）心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。（3）R-R间期绝对规则，频率100150次/min.（4）P-波位于QRS波群之间，R-P-间期 P-R间期。（5）可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞，但不会终止心动过速。（6）呈突然发作、突然终止特征，持续时间较短，刺激迷走神经可终止心动过速。（7）食道调搏可诱发或终止心动过速。四、临床意义及治疗原则 房室结折返性心动过速多见于正常人，少见于病理情况，若偶然发作，无需特殊处理，若频繁发作，影响患者生活和工作，则需要采用药物预防如药物治疗无效，可考虑采用射频消融术。控制急性发作可采用维拉帕米、普罗帕酮或腺苷静注，有效率85%，预防复发可采用地高辛、维拉帕米、普罗帕酮等，有效率50%。谢谢！
