1、 病病 历历 分分 享享 1l李李XXXX，男，男，8181岁岁l主诉主诉“胸闷、气喘胸闷、气喘6 6年，加重伴咳嗽年，加重伴咳嗽2 2天天”于于2013-4-192013-4-19入心内科。入心内科。l6 6年前始反复出现胸骨后闷痛，活动时加重，休年前始反复出现胸骨后闷痛，活动时加重，休息能缓解，诊断为息能缓解，诊断为冠心病、陈旧性下壁、侧壁冠心病、陈旧性下壁、侧壁心梗，心梗，曾多次住院治疗。曾多次住院治疗。2l高血压病史高血压病史1515年，血压最高达年，血压最高达190/120mmHg190/120mmHgl脑梗塞病史脑梗塞病史1111年年l糖尿病病史糖尿病病史1010年；糖尿病肾病年；
2、糖尿病肾病5 5年年l前列腺增生病史前列腺增生病史1010年年l慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病性肺源性心脏病2121年年3体征体征lT36.2,P125T36.2,P125次次/min,R37/min,R37次次/min/min，BP160/105mmHg,BP160/105mmHg,l倦怠，精神差倦怠，精神差l双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音，双下肺闻及湿啰音双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音，双下肺闻及湿啰音l心界向左下扩大，心率心界向左下扩大，心率125125次次/分，律齐，各瓣区分，律齐，各瓣区听诊区未闻及病理性杂音，听诊区未闻及病理性杂音
3、，l双下肢中度凹陷性浮肿。双下肢中度凹陷性浮肿。4辅助检查辅助检查l血常规：血常规：WBC15.01WBC15.0110109 9/L N89.1%HB 130g/L/L N89.1%HB 130g/L，CRP60mg/L;CRP60mg/L;l生化：生化：AST155U/L,LDH366U/LAST155U/L,LDH366U/L，lcTnI 1.170ng/mlcTnI 1.170ng/ml；CK-MB42U/LCK-MB42U/LlBNPBNP：3200pg/ml3200pg/mll凝血：凝血：PTPT：13.6 INR:1.21 D-D:1.17313.6 INR:1.21 D-D:1
4、.17356辅助检查辅助检查l心电图：窦性心动过速、不完全性右束支传导阻心电图：窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞滞 l胸片：左肺肺炎胸片：左肺肺炎l超声心动超声心动:l左房室扩大，右房室大小正常左房室扩大，右房室大小正常l左室收缩、舒张功能减低左室收缩、舒张功能减低 EF32%EF32%l二尖瓣、主动脉瓣返流二尖瓣、主动脉瓣返流l室壁阶段性运动异常室壁阶段性运动异常7初步诊断初步诊断l冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁、侧壁心肌梗死陈旧性下壁、侧壁心肌梗死 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能级级l高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高
5、危）陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞lCOPDCOPD急性发作急性发作 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病l2 2型糖尿病型糖尿病 8l调脂、双联抗血小板聚集调脂、双联抗血小板聚集l西地兰及米力农强心、速尿利尿西地兰及米力农强心、速尿利尿lACEIACEI改善心肌重塑心功能改善心肌重塑心功能l抗感染抗感染l胰岛素降糖胰岛素降糖 9第五天第五天l血常规：血常规：WBCWBC：8.618.6110109 9/L N/L N：71.7%71.7%l床边胸片：左肺炎症较略前吸收床边胸片：左肺炎症较略前吸收lBNP:5600pg/mlBNP:5600pg/ml1011l新活素新活素0.5mg0.5mg，加入，加入
6、50ml50ml生理盐水，生理盐水，3-4ml/3-4ml/小时小时l硝酸甘油，扩冠以及减少心脏前负荷硝酸甘油，扩冠以及减少心脏前负荷l加强利尿加强利尿l继续抗感染治疗继续抗感染治疗l监测血压监测血压调整治疗调整治疗12第七天第七天l病情明显好转病情明显好转l择期行择期行PCI1314心力衰竭在美国的流行病学心力衰竭在美国的流行病学l500500万病人万病人,每年新增每年新增5050万万1 1;据估计到据估计到20372037年为年为10001000万万2 2l新发病例新发病例:每年有每年有1200-1200-15001500万就诊人次，万就诊人次，650650万住万住院日院日1 1l4040
7、到到5959岁的发病率为岁的发病率为2%,702%,70岁以上迅速升为岁以上迅速升为10%10%3 3 l心衰直接和间接卫生健康心衰直接和间接卫生健康费用费用279279亿美元亿美元1 11991200520373.55.010.00246810Patients in US(millions)Year1.ACC/AHA 2005 Guideline.2.Croft JB et al.J Am Geriatr Soc.1997;45:270275.3.National Heart,Lung,and Blood Institute.Congestive Heart Failure Data Fac
8、t Sheet.Available at:http:/www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.流行病学流行病学15心力衰竭在中国的流行病学心力衰竭在中国的流行病学l心衰正成为心衰正成为2121世纪的重要公共卫生问题，在过去的世纪的重要公共卫生问题，在过去的4040年内，由于心衰导致死亡增加了年内，由于心衰导致死亡增加了6 6倍。倍。l我国成年人心衰的患病率为我国成年人心衰的患病率为0.9%0.9%，即，即35357474岁成年岁成年人中约有人中约有400400万心衰患者。万心衰患者。l据我国据我国5050家医院住院病例调查，心衰住
9、院率只占同家医院住院病例调查，心衰住院率只占同期心血管病的期心血管病的20%20%，死亡率却占，死亡率却占40%40%。NYHANYHA心功能心功能IVIV级的心衰患者级的心衰患者,1,1年存活率约年存活率约50%50%。l心衰的病因第一是冠心病占心衰的病因第一是冠心病占55.755.7，第二是高血压，第二是高血压占占13.913.9。流行病学流行病学1617药物治疗药物治疗l传统治疗：利尿、扩血管、强心（老传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3 3样）样）l现代治疗：现代治疗：(新新5 5样样)利尿剂利尿剂 ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 抗醛固酮抗醛固酮18心力衰
10、竭：治疗目的心力衰竭：治疗目的l短期目标是改善患者的症状和稳定血液动力学状短期目标是改善患者的症状和稳定血液动力学状态态l主要目的是减少住院主要目的是减少住院率率和死亡率和死亡率 目前目前用于治疗的三大类药物存在的某些缺点，使治疗遇到了困难。用于治疗的三大类药物存在的某些缺点，使治疗遇到了困难。重组人重组人脑脑利利钠钠肽肽突破突破心衰心衰治疗瓶颈，临床研究结果表明它能够明显治疗瓶颈，临床研究结果表明它能够明显地减少患者的住院率和死亡率，改善患者的症地减少患者的住院率和死亡率，改善患者的症状，状，提高患者的提高患者的生活质量生活质量。2007年中国慢性心力衰竭治疗指南年中国慢性心力衰竭治疗指南陈
11、鲁原陈鲁原.急性心力衰竭治疗的现状和进展急性心力衰竭治疗的现状和进展.中国处方药中国处方药.2006.7:16-19.流行病学流行病学19新活素（冻干重组人脑利钠新活素（冻干重组人脑利钠rhBNP rhBNP）l脑利钠肽脑利钠肽(brain natriuretic peptide(brain natriuretic peptide，BNP)BNP)BNP BNP是人体分泌的一种内源性多肽，具有扩张是人体分泌的一种内源性多肽，具有扩张血管、排钠利尿和神经内分泌阻滞作用。血管、排钠利尿和神经内分泌阻滞作用。l重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽(rhBNP)(rhBNP)与内源性与内源性BNPBNP具有相
12、同的氨基酸排序和空间立具有相同的氨基酸排序和空间立体结构，可以作为治疗心衰的新手段。体结构，可以作为治疗心衰的新手段。2005 2005年年1010月，月，rhBNPrhBNP被纳入美国被纳入美国ACCACCAHAHA A慢性慢性CHFCHF诊断治疗指南，诊断治疗指南，20062006年年5 5月。又被纳入美国心月。又被纳入美国心衰协会衰协会(HFSA)(HFSA)急性失代偿性急性失代偿性CHFCHF治疗评价指南。治疗评价指南。20新活素治疗心力衰竭的机制新活素治疗心力衰竭的机制 BNPBNP可以选择性扩张重要器官的血管和肺循环血管可以选择性扩张重要器官的血管和肺循环血管床，迅速降低心脏的前后
13、负荷，降低右心房压和床，迅速降低心脏的前后负荷，降低右心房压和肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压,改善呼吸困难；具有利尿排钠，改善呼吸困难；具有利尿排钠，降低循环容量负荷，增加肾脏滤过率的作用；缓降低循环容量负荷，增加肾脏滤过率的作用；缓解神经激素正性肌力和正性心率作用引起的心脏解神经激素正性肌力和正性心率作用引起的心脏作功负荷作功负荷增加增加，降低心肌耗氧量；，降低心肌耗氧量；21新活素治疗心力衰竭的机制新活素治疗心力衰竭的机制 rhBNPrhBNP抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)(RAAS)和交感神经系统和交感神经系统(SNS)(SNS)的分泌，可抑制儿茶酚胺、的分泌，可抑制儿茶酚胺、血管紧张素血管紧张素IIII、醛固酮和内皮素、醛固酮和内皮素-1-1等缩血管物质等缩血管物质的合成，全面拮抗神经内分泌系统过度激活；阻的合成，全面拮抗神经内分泌系统过度激活；阻止心肌增生肥厚和间质纤维化，多环节减缓或逆止心肌增生肥厚和间质纤维化，多环节减缓或逆转心脏重塑，降低再入院率及远期死亡率。转心脏重塑，降低再入院率及远期死亡率。22Thank you!23
