1、核心制度落实措施新生儿科建立科室三级医师查房体系建立科室三级医师查房体系l三级医师三级医师 副主任医师副主任医师l二级医师二级医师 主治医师主治医师l一级医师一级医师 住院医师住院医师成立科室抢救小组成立科室抢救小组l组组 长长 l副组长副组长 l成成 员员三成立科病案质控小组三成立科病案质控小组l组组 长：科主任长：科主任l付付 组组 长：护士长长：护士长 l病案委员：主治医师病案委员：主治医师四新生儿科常见急危重症四新生儿科常见急危重症l新生儿重度窒息、呼吸衰竭、心力衰竭新生儿重度窒息、呼吸衰竭、心力衰竭l反复呼吸暂停、反复惊厥反复呼吸暂停、反复惊厥l败血症、休克、高热低体温败血症、休克、
2、高热低体温l新生儿呼吸窘迫综合症、重度黄疸。新生儿呼吸窘迫综合症、重度黄疸。l各种疾病需要辅助通气。各种疾病需要辅助通气。五疑难病五疑难病l早产极低体重儿早产极低体重儿 l 先天遗传代谢病先天遗传代谢病 l消化道畸形消化道畸形 l严重院内感染严重院内感染 l 复杂性先天性心脏病复杂性先天性心脏病六建立定期培训考核制度六建立定期培训考核制度l 每季度进行核心制度培训每季度进行核心制度培训l 每月进行一次抽查制度掌握情况，在查房每月进行一次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。纳入员工成长中考核。过程中提问。纳入员工成长中考核。首诊负责制度落实措施首诊负责制度落实措施l 1.首诊门诊医师首诊门诊医师
3、 正常上班时间为二线医正常上班时间为二线医师及行政班大夫，非正常上班时间为主班师及行政班大夫，非正常上班时间为主班和夜班。负责门诊接诊及产科新生儿管理。和夜班。负责门诊接诊及产科新生儿管理。并做好门诊登记。并做好门诊登记。l2.首诊医师必须认真做好患者的全程诊疗工首诊医师必须认真做好患者的全程诊疗工作，并认真书写病历。符合住院指征者收作，并认真书写病历。符合住院指征者收住入院，拒绝住院者监护人要签字。诊断住入院，拒绝住院者监护人要签字。诊断不明者及时请会诊。不明者及时请会诊。l3.急危重患者，首诊医师应采取积极措施负急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救并报告上级医师。需转院者及责实施
4、抢救并报告上级医师。需转院者及高度怀疑为外科疾患，复杂先天性心脏病，高度怀疑为外科疾患，复杂先天性心脏病，高直接胆红素血症等请示二线班会诊后决高直接胆红素血症等请示二线班会诊后决定是否转院。定是否转院。l4.首诊医师下班时，与接班医师详细交接，首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。并做好交接记录。考核要点考核要点l1查看门诊登记，楣栏是否漏项，转院是查看门诊登记，楣栏是否漏项，转院是否注明去向，拒绝住院监护人是否签字。否注明去向，拒绝住院监护人是否签字。l2.查看门诊病历是否包括病史、体格检查、查看门诊病历是否包括病史、体格检查、必要的辅助检查及处理。诊断不明者是否必要的辅助检查
5、及处理。诊断不明者是否及时请会诊。及时请会诊。l3.抽查危重患者家属询问检查住院是否有医抽查危重患者家属询问检查住院是否有医务人员陪同。务人员陪同。l4.查看交接班报告首诊医师是否交接清楚，查看交接班报告首诊医师是否交接清楚，是否双方签字是否双方签字 三级医师查房制度落实措施三级医师查房制度落实措施l1.科室实行三级医师查房体系。科室实行三级医师查房体系。2.住院医师住院医师应随时观察病情变化并及时处理，急危重应随时观察病情变化并及时处理，急危重患者或突然病情变化时需请主治医师、副患者或突然病情变化时需请主治医师、副主任医师主任医师 临时检查患者。查房最少临时检查患者。查房最少1日日2次。次。
6、l3.副主任医师带领住院医师每天查房，科主副主任医师带领住院医师每天查房，科主任每周两次。教学查房每月一次，由副主任每周两次。教学查房每月一次，由副主任医师轮流组织。任医师轮流组织。考核考核l1.检查各级医师是否按规定时间、次数查检查各级医师是否按规定时间、次数查房，查房内容是否符合要求；房，查房内容是否符合要求；l2每周参与查房时现场查看查房是否规范，每周参与查房时现场查看查房是否规范，人员齐全，准备充分；人员齐全，准备充分；l3.每月每人抽查每月每人抽查5份病历查看查房内容时间份病历查看查房内容时间及频次。及频次。疑难危重病例讨论制度落实措施疑难危重病例讨论制度落实措施l1.疑难危重病例讨
7、论范畴：危重病人，入院疑难危重病例讨论范畴：危重病人，入院3天不能确诊病例，天不能确诊病例，住院期间不明原因的病住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救病情仍不稳定者，住院期间有医疗极抢救病情仍不稳定者，住院期间有医疗事故争议倾向病例。事故争议倾向病例。l2.由主治医师提出。科主任组织。全科医师由主治医师提出。科主任组织。全科医师及护士长、责任护士参加。及护士长、责任护士参加。l3.科内设立疑难病例讨论本科内设立疑难病例讨论本考核评价考核评价l1.属于讨论病历未提出讨论扣属于讨论病历未提出讨论扣1分分l2.准备不充分，如资料或病情摘要等
8、，发准备不充分，如资料或病情摘要等，发言内容缺乏详细分析扣言内容缺乏详细分析扣1分分l3.记录内容记录不符合要求扣记录内容记录不符合要求扣1分，没有分，没有在规定时间完成扣在规定时间完成扣1分。结论性意见没有在分。结论性意见没有在病程记录中反映扣病程记录中反映扣1分。分。会诊制度落实措施l 一、科间会诊一、科间会诊l 请他科会诊 l 1.本科需其它科室会诊常见疾病：如臂丛神经损伤 先天性髋关节脱位及神经系统先天畸形及五官科先天疾患。l 2.由主管医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。由护士送至被邀科室l 本科会诊医师为主治医师以上医生。l 二科内会诊l 1.本科内三天未确诊、l 2.较疑
9、难或危重，需立即处理急症如反复频繁惊厥及呼吸暂停。l 3.由主治医师提出l 三 急会诊l 要求10分钟到位会诊制度落实措施会诊制度落实措施考核考核l 1.主管医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做主管医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。l 2.任何个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径任何个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。邀请的各种会诊要求。l 3.主管医师做好登记和记录。主管医师做好登记和记录。l 4.申请单
10、填写符合要求申请单填写符合要求l 评价：评价：通过查看病历、会诊登记并征求被邀科室通过查看病历、会诊登记并征求被邀科室意见进行。应会诊病历未会诊扣意见进行。应会诊病历未会诊扣1分。分。危重患者抢救制度落实措施危重患者抢救制度落实措施l 1.科内制定有高危新生儿急危重症处理流程，一科内制定有高危新生儿急危重症处理流程，一季度进行一次培训及演练。季度进行一次培训及演练。l 2成立有抢救小组。电话畅通，保证成立有抢救小组。电话畅通，保证20分钟到分钟到位。位。l 3、重大抢救副主任医师必须到场并统一指挥，、重大抢救副主任医师必须到场并统一指挥，主管医师负责与家属沟通，有争议病历和上级医主管医师负责与
11、家属沟通，有争议病历和上级医师共同沟通。必要时上报医务科及院领导。师共同沟通。必要时上报医务科及院领导。l 有主管医师记录，抢救结束记录完成。有主管医师记录，抢救结束记录完成。l 4.保证预留一个抢救单位。急救设备及药品专人保证预留一个抢救单位。急救设备及药品专人负责，保证完好备用。负责，保证完好备用。考核要点考核要点l 1.每月抽查抢救技术规范是否掌握，是否按抢救每月抽查抢救技术规范是否掌握，是否按抢救规范进行抢救。规范进行抢救。l 2.重大抢救及时通知科主任和医务科。重大抢救及时通知科主任和医务科。l 3.与患者家属是否做到有效沟通，病危通知单是与患者家属是否做到有效沟通，病危通知单是否在
12、规定时间内完成签字。否在规定时间内完成签字。l 4.抢救记录登记是否及时，医嘱内容与记录是否抢救记录登记是否及时，医嘱内容与记录是否吻合。抢救结束记录完成吻合。抢救结束记录完成l 5.抢救设备及急救用品是否做到：抢救设备及急救用品是否做到：“五定五定”定人定人员为石永丽员为石永丽l 评价：一项做不到位扣评价：一项做不到位扣1分。分。死亡病例讨论制度落实措施死亡病例讨论制度落实措施l1.凡凡办理有住院手续死亡病例均要在科内讨死亡病例均要在科内讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。特殊病例及时完成。l2.讨论由科主任主持，本科医护人员参加，讨论
13、由科主任主持，本科医护人员参加，本院出生者邀请产科相关人员也应参加，本院出生者邀请产科相关人员也应参加，必要时报请医务科参加。必要时报请医务科参加。l3.科内有死亡登记及死亡讨论记录本。科内有死亡登记及死亡讨论记录本。考核评价考核评价l1准备不充分，如资料或病情摘要等，发准备不充分，如资料或病情摘要等，发言内容不全面没有涵盖死亡原因、死亡诊言内容不全面没有涵盖死亡原因、死亡诊断及经验教训等。每项扣断及经验教训等。每项扣1分分l2记录内容不符合要求扣记录内容不符合要求扣1分，没有在规分，没有在规定时间完成扣定时间完成扣1分。结论性意见没有在病程分。结论性意见没有在病程记录中反映扣记录中反映扣1分
14、。分。查对制度落实措施查对制度落实措施l 1、开医嘱、处方、申请单、或进行穿刺（动静、开医嘱、处方、申请单、或进行穿刺（动静脉、腰椎、胸腔）时，应查对患者姓名、性别、脉、腰椎、胸腔）时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。床号、住院号。l 2、气管内给药前，要检查质量、标签、失效期、气管内给药前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。和批号，如不符合要求，不得使用。l 3、给药前，注意询问有无过敏史；给多种药物、给药前，注意询问有无过敏史；给多种药物时，要注意配伍禁忌。时，要注意配伍禁忌。l 4、给予辅助通气前要检查复苏气囊、呼吸机是、给予辅助通气前要检查复苏气囊、呼吸机是否
15、正常运行。否正常运行。考核要点考核要点l1.每周抽查病历每周抽查病历2份，检查医嘱单与病历首份，检查医嘱单与病历首页、入院记录、病程记录、护理记录单、页、入院记录、病程记录、护理记录单、申请单信息是否一致。是否询问过敏史。申请单信息是否一致。是否询问过敏史。l2.每周抽查复苏气囊、呼吸机是否完好备用。每周抽查复苏气囊、呼吸机是否完好备用。l3.每月抽查跟随每月抽查跟随1人进行穿刺，查看是否查人进行穿刺，查看是否查对全面。对全面。l评价：做不到每项扣评价：做不到每项扣3分分医生交接班制度落实医生交接班制度落实l 1.病区值班需有一、二线值班人员。病区值班需有一、二线值班人员。l 2.值班医师应提
16、前值班医师应提前10分钟接班。分钟接班。l 3.做好床前交接班。双方进行责任交接班签字，并注明日做好床前交接班。双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。期和时间。l 4.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，遇有需经主管医师协同处理的特殊问请示二线值班医师，遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。题时
17、，主管医师必须积极配合。l 5.值班医师不得擅自离开工作岗位，二线有急诊抢救、会值班医师不得擅自离开工作岗位，二线有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向一线值班医师说明去向及联诊等需要离开病区时，必须向一线值班医师说明去向及联系方法。系方法。考核要点考核要点l 1.查看交接班登记本，查看内容是否全面、重点查看交接班登记本，查看内容是否全面、重点突出；项目是否齐全；是否责任双签字。突出；项目是否齐全；是否责任双签字。l 2.参与交班参与交班 查看是否床前交接；危重病例重点交查看是否床前交接；危重病例重点交接班；医护交班内容是否相符。接班；医护交班内容是否相符。l 3.医护人员提前到岗进行交接班
18、；是否在规定时医护人员提前到岗进行交接班；是否在规定时间内完成交接班。间内完成交接班。l 4.值班有处置，查看是否有记录。值班有处置，查看是否有记录。l 评价：做不到位每项扣评价：做不到位每项扣1分。分。l 一、建立病历质量质控小组：一、建立病历质量质控小组：l。l 二、培训执行卫生部二、培训执行卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)医疗机构病历管医疗机构病历管理规定及我省理规定及我省医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理的各项要求。的各项要求。l 三、加强对运行病历管理及质量监控。三、加强对运行病历管理及质量监控。l （一一）病历书写时效性。）病历书写时效性。l 1.入院记录首次病
19、程记录、抢救记录、会诊记录是否规范及时全面准入院记录首次病程记录、抢救记录、会诊记录是否规范及时全面准确客观，确客观，l 上级医师是否及时审核修改并签字。上级医师是否及时审核修改并签字。l 2.出院病历一般应在出院病历一般应在3天内归档。天内归档。l （二（二）医嘱的规范性：医嘱的规范性：l 1.主要检查医嘱单上检查化验等书写是否准确规范，主要检查医嘱单上检查化验等书写是否准确规范，l 2.医师签名规范医师签名规范l 3.医嘱单与病程记录内容是否对应。医嘱单与病程记录内容是否对应。l（三）知情同意书制度是否落实到位（三）知情同意书制度是否落实到位l 包括用氧、用血、贵重药品、范围外用药包括用氧
20、、用血、贵重药品、范围外用药l 每项扣每项扣2分分l（四）辅助检查的合理性（四）辅助检查的合理性 l 主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、告知、监控。录、及时分析、告知、监控。l（五）三级医师查房（五）三级医师查房 上级医师查房、会诊、上级医师查房、会诊、病历讨论记录是否记录完整。病历讨论记录是否记录完整。l（六）抗菌药物、肠外营养使用是否合理。（六）抗菌药物、肠外营养使用是否合理。l（七）病程记录与护理记录单是否一致。（七）病程记录与护理记录单是否一致。评价评价l1.通过查房检查运行病历，当时反馈。l2.上级医师查房记录审核签字时检查l3.病历归档前又医疗小组进行终末质控，一月由科病案质控小组每人2份病历质控。l4.反馈后再次出现问题加倍处罚。
