1、窄窄QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断林靖宇林靖宇 复旦大学中山医院复旦大学中山医院 心电图室心电图室v定义定义心室率心室率120120次次QRSQRS时间时间0.120.12秒秒v分类分类 窦速窦速 房速房速房颤房颤 房扑房扑房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速（前传型）房室折返性心动过速（前传型）非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速分支性室速分支性室速v窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速心动过速常由房性早搏诱发心动过速常由房性早搏诱发 P P波形态与窦性波形态与窦性P P相同或稍有差异相同或稍有差异 在窦速与正常窦律之间有明显的频在窦速与正
2、常窦律之间有明显的频率界限率界限,突发突止，有自限性突发突止，有自限性v窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速心室率可在心室率可在120120180180次次/分分压迫颈动脉窦等迷走刺激可逐渐或压迫颈动脉窦等迷走刺激可逐渐或一过性减慢心室率一过性减慢心室率 程序刺激可诱发和终止心动过速程序刺激可诱发和终止心动过速v特发性窦速（不良性窦速）特发性窦速（不良性窦速）在休息状态下或稍活动后心率超过在休息状态下或稍活动后心率超过100100次次/分，甚至可达分，甚至可达160160次次/分分逐渐发生逐渐终止逐渐发生逐渐终止夜间心率可正常夜间心率可正常 程序刺激不能诱发和终止心动过速程序刺激不能诱发和
3、终止心动过速对对 受体阻滞剂不敏感受体阻滞剂不敏感v自律性房速自律性房速房速开始于舒张晚期房速开始于舒张晚期,不需早搏诱发，不需早搏诱发，房速开始阶段有温醒现象房速开始阶段有温醒现象 波形态与窦性波形态与窦性P P不同不同,多直立，双多直立，双向向,如位于心房下部起搏点如位于心房下部起搏点,可出现可出现下壁导联的下壁导联的P P波倒置波倒置房速的房速的P P，形态多规则形态多规则,如如P P，形态多形态多变变,P,P，-P-P，与与P P，-R-R有差异有差异,称为多源称为多源性或紊乱性房速性或紊乱性房速自律性房速自律性房速心房率心房率100-180100-180次次/分分可出现房室传导阻滞可
4、出现房室传导阻滞,心室率可不规则心室率可不规则QRSQRS波形态正常波形态正常,少数可伴功能性束支阻少数可伴功能性束支阻滞滞不被程序刺激诱发和终止不被程序刺激诱发和终止 刺激迷走神经可加重房室传导阻滞刺激迷走神经可加重房室传导阻滞,并并不能终止心动过速不能终止心动过速房内折返性心动过速房内折返性心动过速房速可由房早引发房速可由房早引发,无温醒现象无温醒现象多突然发作及终止多突然发作及终止P P，形态与窦性形态与窦性P P不同不同,可直立，双向可直立，双向,不出现倒置不出现倒置,房速的房速的P P,形态多一致形态多一致P P，-RR-P-R0.12-R0.12秒秒房内折返性心动过速房内折返性心动
5、过速心房率心房率150-220150-220次次/分分,可伴有房室可伴有房室传导阻滞传导阻滞刺激迷走神经不能终止心动过速刺激迷走神经不能终止心动过速心房程序起搏可诱发和终止心动过心房程序起搏可诱发和终止心动过速速 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 (Atrioventricular Node(Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia Reentrant Tachycardia AVNRT)AVNRT)房室结折返性心动过速（慢快型）房室结折返性心动过速（慢快型）v心动过速时心电图特点心动过速时心电图特点 多由室上性早搏诱发多由室上性早搏诱发,
6、早搏的早搏的P-RP-R间期延长间期延长突然发作和终止突然发作和终止逆逆P P部分埋于部分埋于QRSQRS中，部分可在中，部分可在QRSQRS波群末，波群末，R-PR-P，P1A-H/H-A1心房逆行激动顺序与正常室房传导顺序心房逆行激动顺序与正常室房传导顺序相同相同房室结折返性心动过速（快慢型）房室结折返性心动过速（快慢型）可被室性早搏诱发可被室性早搏诱发心室率心室率100-150100-150次次/分，心律规则，分，心律规则，QRSQRS形形态正常态正常 逆逆P P出现较晚，出现较晚，R-PR-P，大于大于P P，-R-R心房程序刺激易于诱发并可终止心动过心房程序刺激易于诱发并可终止心动过
7、速速心室程序刺激可出现室房传导曲线的跳心室程序刺激可出现室房传导曲线的跳跃，跃，A-H/H-A1A-H/H-A1 房室折返性心动过速房室折返性心动过速(Atrioventricular(Atrioventricular Reentrant Reentrant Tachycardia AVRT)Tachycardia AVRT)房室折返性心动过速房室折返性心动过速v显性旁道前传型显性旁道前传型 AVRT AVRT 旁道可前传与逆传旁道可前传与逆传平常心电图可见预激波平常心电图可见预激波多由房早或室早诱发多由房早或室早诱发房室折返性心动过速房室折返性心动过速v隐性旁道前传型隐性旁道前传型 AVRT
8、 AVRT 冲动仅能由房室结下传，由旁路逆传形冲动仅能由房室结下传，由旁路逆传形成成AVRTAVRT在平常的心电图中不出现预激波在平常的心电图中不出现预激波窦性心律加快后可自行发生窦性心律加快后可自行发生房室折返性心动过速房室折返性心动过速可由早搏诱发，其可由早搏诱发，其P P，R R间期多正常间期多正常心动过速突发突止心动过速突发突止心室率规则，心室率规则，150-240150-240次次/分分逆逆P P位于位于QRSQRS波群后，在下壁导联倒置波群后，在下壁导联倒置R-PR-P，PP，-R-R可见可见QRS QRS 或或T T波的电压交替波的电压交替可根据可根据P P，的电轴，对旁道进行大
9、致定位的电轴，对旁道进行大致定位房室折返性心动过速房室折返性心动过速v电生理特征电生理特征可由程序刺激诱发和终止可由程序刺激诱发和终止 心房程序刺激时，房室传导曲线是连续心房程序刺激时，房室传导曲线是连续的，无跳跃现象的，无跳跃现象心室程序刺激时，室房传导曲线是固定心室程序刺激时，室房传导曲线是固定的的心房逆行激动顺序呈偏离中心型心房逆行激动顺序呈偏离中心型 慢快型慢快型AVNRT AVNRT 与前传型与前传型AVRTAVRT 的鉴别要点的鉴别要点 AVNRT AVNRT（慢快型）（慢快型）AVRTAVRT（前传型）（前传型）诱发 多由房早诱发 可由房早或室早诱发第一个P，-R 延长 正常P，
10、波的位置 QRS波群内或 在QRS后,清晰可辩 紧随其后辩不清 R-P，R-P，110 ms房室分离 可见 无ST压低2cm与T倒置 少见 多见 AVNRTAVNRT（慢快型）（慢快型）AVRTAVRT（前传型）（前传型）QRS电压交替 少见 常见伴差传 少见 多见差传与无差传时的心率比较 无变化 减慢 不发作时心电图 1：2现象 预激波 “跳跃”持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速 (Permantent Junctional(Permantent Junctional Reentrant Tachycardia PJRT)Reentrant Tachycardia PJRT
11、)持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速由慢旁道与房室交界区共同形成的房室由慢旁道与房室交界区共同形成的房室折返性心动过速折返性心动过速心动过速突发突止心动过速突发突止R-PR-P，长于长于P P，-R-R心室率心室率130-200130-200次次/分分逆传逆传P P波波具有旁道的电生理特性具有旁道的电生理特性 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速（Nonparoxysmal Junctional Nonparoxysmal Junctional Tachycardia Tachycardia）非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速心室率为心室率为70701301
12、30次次/分分心室由交界区控制，心房可由窦房结控心室由交界区控制，心房可由窦房结控制呈窦制呈窦P P，也可由交界区逆传呈逆，也可由交界区逆传呈逆P P，可，可见房性融合波见房性融合波常出现交界区与窦房结交替控制心室的常出现交界区与窦房结交替控制心室的现象现象AFLAFL与室上速的鉴别与室上速的鉴别注意Bix法则 分支性室速分支性室速(Fascicular Ventricular (Fascicular Ventricular Tachycardia FVT)Tachycardia FVT)分支性室速分支性室速室速发作时室速发作时QRSQRS时间时间0.120.12秒秒,频率频率100-1501
13、00-150次次QRSQRS可呈右束支伴左前或左后分支传导阻滞图可呈右束支伴左前或左后分支传导阻滞图形形,或呈左束支传导阻滞图形伴电轴左偏或或呈左束支传导阻滞图形伴电轴左偏或右偏右偏可出现心室夺获可出现心室夺获,房室分离房室分离,室性融合波室性融合波心动过速可被程序刺激诱发和终止，心动过心动过速可被程序刺激诱发和终止，心动过速时希氏束电图可在速时希氏束电图可在V V波前、后见波前、后见H H波波,但但H-VH-V间期短于间期短于20 ms20 ms 窄窄QRSQRS心动过速的分析方法心动过速的分析方法 注意辨认注意辨认P P波波 记录方法记录方法 放大电压，加快纸速，长记录放大电压，加快纸速，
14、长记录选择恰当的导联选择恰当的导联 如如，V1V1导联与导联与S5S5导联导联 BixBix规则规则 草堆原则草堆原则 注意伪注意伪“P P”波及伪波及伪s s或伪或伪r r，波波注意节律上的注意节律上的“裂隙裂隙”兴奋迷走神经兴奋迷走神经 屏气试验屏气试验相减法的应用相减法的应用P P与与QRSQRS波群的关系波群的关系 vR RPPPPPPR R，呈逆传，呈逆传P P 快慢型快慢型AVNRTAVNRT PJRT PJRT 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 自律性房速自律性房速P P与与QRSQRS波群的关系波群的关系vR RPPPPR R，呈正常传导，呈正常传导P P波波 窦性心动过速窦性心动过速 房内折返性心动过速房内折返性心动过速 自律性房速自律性房速
