1、心肺复苏后亚低温治疗Should patients with restoration of spontaneous circulation aftecardiac arrest be treated with therapeutic hypothermia?Which person should not be cooled?When should the patient be cooled?How long should the patient be cooled?Which is the best temperature for hypothermia?Should local or who
2、le body cooled be better?What is the best cooling method?How to maintain the target temperature?When and how to rewarming?Complication and monitorCurrent Situation of Cardiac Arrest and CPR发病率高发病率高*美国疾病预防控制中心数据显示，仅在2009年的前10个月里，美国就有新增的冠心病患者785000人，每25秒就会发生一起因冠心病引发的心源 性猝死（SCD）病例。每年SCD发生率约为100117例/10万
3、人。按美国现 有的3亿人口计算，SCD总人数高达3035万例/年。*我国最新心脏性猝死流行病学调查（2009年11月）结果揭晓：中国SCD发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达 54.4万例/年，位居全球各国之首。生存率低生存率低：国外院前生还率5%,国内院前生还率1%死亡率高死亡率高：院外死亡率：65-95%，院内40-50%Expectativing 40多年过去多年过去了了,心肺复心肺复苏苏(CPR)的预后仍令人失的预后仍令人失望望 2005 年年的的心肺复苏指心肺复苏指南南中中,仍存在较多悬而未决的问仍存在较多悬而未决的问题题 期待期待着着2010年年
4、心肺复苏指心肺复苏指南南的出的出台台(低温治疗低温治疗）Classification of Hypothermia轻度低温（mild hypothermia):3335中度低温（moderate hypothermia):2832深度低温（profound hypothermia):1727超深度低温（ultra-profound hypothermia):171993 年江基尧等首先将轻、中度低温（2835）称之为亚低温,随后这一概念被国内所广泛引用。Therapy of mild hypothermia 2002年2月新英格兰医学杂志同期的两项临床研究：院外心跳骤停患者，复苏后低温治疗能明
5、显改善复苏后神经功能,低温治疗再次 引起了广泛的重视 美国心脏协会在 2005 年心肺复苏指南中明确推荐对复苏后患者实 施亚低温治疗，低温治疗再次成为CPR领域的新热点,并将在2010年 指南中得到进一步的认可。效果作者和低温组对照组评价内容发表杂志与时间（n）（n）低温组对照组No./tota l no%No./tota l no%Andrade Ferreira生还率33/49(67.3)11/26(42.3)Neth Heart J,20094926神经功能改善25/49(51)5/26(19.2)Sergio Castrejn神经功能改善18/41(43.9)5/28(17.9)Rev
6、.Esp Cardio l,20094128神经功能改善19/41(46.3)6/28(21.4)入住 ICU 天数1421CPC 评分 1-232/52(61.5)17/74(23)Christian StormCrit ical Care，20085274死亡率15/53(28.8)31/74(41.9)Michael holzer1 个月生还率67/97(69)446/941(50)Stroke，200697941神经功能改善51/97(53)320/941(34)Michael holzer死亡率56/137(41)76/138(55)N Engl J Med,2002137138神经
7、功能改善75/136(55)54/137(39)Stephn ANEng lMed,20024334死亡率22/43(51)23/34(68)The Pathogenesis of Cerebral Injury and Hypothermiaafter CPR 全脑缺血缺氧性损伤、缺血后再灌注性损伤 低温治疗同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点，具有确切的脑保 护作用，有可能降低CPR的死亡率：降低组织细胞代谢率，减轻脑水肿，降低颅内压 保持脂质膜流动性抑制破坏性酶反应降低再灌注期间脑低灌注区的氧需 抑制脂质过氧化减轻脑水肿和细胞内酸中毒 减少脑缺血后神经元细胞凋亡减轻脑白质损伤同时抑制星
8、形胶质细胞增殖Indication国际复苏联合委员会（ILCOR）在 2005年的心肺复苏指南中认为,对于初始心律为室颤的院 外心搏骤停心肺复苏后ROSC(return of spontaneous circulation)无意识且血流动力学稳定的成年患者，应予低温治疗。对于非室颤心律或院内心搏骤停 患者亦可实施治疗性低温Relatie Contraindication18 岁 孕妇 药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷 心源性休克，频发的心室纤颤、室性心动过速体温 30 严重的出血倾向：PLT30103,INR2.5 难治性休克（平均动脉压45分钟未能恢复自主心跳 脓毒症Critical Tim
9、e Window for Cooling越快越好越快越好2000年心肺复苏指南：低温可能对神经系统有益，并可能具有良好的耐受性（b类），但心跳骤停复苏后不应积极进行低温治疗2005年心肺复苏指南（ILCOR）：对于ROSC(return of spontaneous circulation)无意识 且血流动力学稳定的患者，应予低温治疗。脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗严重缺血性脑病复苏后10-15分钟之内应进行低温治疗欧洲通常是采用复苏成功30分钟内行全身低温治疗。10分钟20分钟Conclusions:Early attainment of a core
10、 temperature had neurological beneits for patients with out-of-hospital cardiac arrest who underwent CPB and PCI.(Circ J 2010;74:77 85)How Long Should be Cooled?亚低温的保护作用需要有效的治疗时程：根据具体病情决定治疗时间 长短，而疗程过长，则不利机体恢复，增加各种严重并发症发生的危 险。2005年ILCOR：提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小 时的持续亚低温治疗 临床资料：持续亚低温治疗4872小时也有较好的疗效。也可维
11、持更 长时间，应根据病情需要调整。5-days of long-term cooling is more efficaciousthan 2-days of short-termWhich is the Target Temperature?ILCOR：中心体温维持3234。国内外实验和临床研究：33是缺血损伤保护效果最佳的温度。近年来的研究：低温的脑保护效果并非与脑温呈线性关系 轻度的低温可获得超出预料的脑保护作用 体温偏低，危险性加大，并发症明显增加 体温偏高，无法达到降温作用。Effectiveness of each target body temperature during the
12、rapeutic hypothermia after cardiac a r r e s t.A mmeerriiccaann JJoouurrnnaallooffEEmmeerrggeennccMMeeddiicciinnee.ddooii:1100.11001166/j/j.aajjeemm.22000099.0088.002211Effectiveness of each target body temperature during therapeutic hypothermia after cardiac a r r e s t.A m m m m mmmme e e e eeeer
13、r r r rrrri i i i iiiic c c c cccca a a a aaaan n n nnn nnJ J J JJJ JJo o o ooo oou u u u uuuur r r rrr rrn n n nnn nna a a aaa aal l l lll llo o o ooo oof f f fff ffE E E EEE EEm m m mmm mme e e eee eer r r rrr rrg g g g gggge e e e eeeen n n n nnnnc c c c ccccM e e e e eeeed d d d ddddi i i i iiii
14、c c c c cccci i i i iiiin n n n nnnne e e e eeee.d d d d ddddo o o o ooooi i i iii ii:1 1 1 111 110 0 0 0 0000.1 1 1 1 11110 0 0 0 00001 1 1 111 116 6 6 666 66/j j j j jjjj.a a a a aaaaj j j j jjjje e e e eeeem m m m mmmm.2 2 2 222 220 0 0 000 000 0 0 000 009 9 9 999 99.0 0 0 000 008 8 8 888 88.0 0
15、0 0 00002 2 2 2 22221 1 1 1 1111THr,indicates immediately after reaching to hypothermia THm,during maintenance of each target temperatureEarly ComplicationLateComplicationP0.05Conclusions:When the target temperature was set to 32C,the risk of hypotension during therapeutichypothermia was increased m
16、ore so than the other target temperatures (33C and 34C).Thus,when we perform hypothermia in patients with ROSC after an out-of-hospital cardiac arrest,the target temperature would be set at 33C or 34C rather than 32C.Further prospective controlled multicenter studies are needed in the future.Local o
17、r Whole Body Cooled 局部低温（包括选择性头部降温）：较适用于局灶部位的脑损伤。全身性降温治疗：CPR后脑复苏亚低温治疗Methods of Induce Cooling降温药物降温体表降温：冰袋，冰毯，冰帽，冰水浸浴血液降温体腔降温：冷无菌灭水注入胸腔或腹腔物理降温静脉输液体外循环血管内热交换法药物降温药物降温 用各种退热药物来控制体温：乙酰胺基酚、阿司匹林、冬眠合剂，吲哚美辛 特点：使用方便，但降温效果有限 临床应用：发热患者的退热或辅助其他低温技术体表降温体表降温（Surface Cooling）冰水浸浴或冰屑、降温毯、冰袋、冰帽 优点：操作方便，侵袭性小缺点：热交换效
18、率低，病人达到治疗温度所需要的时间长(约0.2 /h)易寒战，温度控制困难，很难达到降温的效果常需要各种措施配合：环境温度控制(应在1820左右)、麻醉 药物、呼吸机控制呼吸等2010年Resuscitation介绍用The ThermoSuit(R)System(TSS)(Life Recovery Systems)这种设备进行传 导浸入式体表降温，是一种快速，有效的亚低温诱导降温方式。但对神经系统的恢复和预后仍需大 量临床对比研究。Convective-immersion surface cooling using The Thermo Suit(R)System is a rapid e
19、ffective method of inducing therapeutic hypothermia.体腔降温（体腔降温（Celom Cooling）用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行 灌洗降温。此法操作上有一定的难度,而且冰水 直接接触心脏有可能会发生恶性心律失常等严重 并发症,创伤性大，常用于手术中的降温。此外 还有鼻、鼻胃、直肠灌注、脑室内灌流降温。临 床上较少应用体外循环法体外循环法（Extracorporeal CirculationApparatus）经体外循环机中变温器或体外膜肺 ECMO 进行降温,优 点降温迅速，效果确切，容易控制。血液滤过通过对流和 吸附清除大量炎性递
20、质，同时通过置换液溶质浓度的调 整，有效调节电解质酸碱平衡，改善肺组织氧合功能，治 疗脑水肿。体外循环法在诱导降温和维持上虽然最有效,但侵袭性过强，需要复杂的设备和准备，创伤大，副作用 多，仅用于心血管大手术的心脑保护或者合并有器官功能 不全有血液滤过指症的患者,不易于在到医院之前和在大 多数急诊室的条件下使用静脉输液法（Intravenous Fluid InfusionCooling）快速输注大量冷冻液体诱导全身降温液体类型：4的晶体液液体总量：30ml/kg-40ml/kg输液速度：60-100ml/min(1.33ml/kg/min)诱导降温速度：2-3/h效果评价：安全，有效，简便可
21、行，目前没有证据提示对肺有损伤，缺点是 不能准确控制温度，输液量受心功能的限制。2002年Stephen Bernard分别等对等对22名院外CPR后昏迷的患者进行输 入大量冷液体诱导亚低温的研究,30 分钟内静脉输注4 的类晶体 30ml/kg 能显著降低中心温度而不引起肺水肿2009年Claudius Jacobshagen：52名CPR后患者3427210ml冷液体 3234 4.10.5 h，0.48 /h），氧合指数及左心射血分数无显著变化血管内热交换法血管内热交换法（Endovascular cooling）血管内导管降温最近几年才应用到临床新降温技术，利用热交换原理，将闭合 的冷
22、盐水循环管道插入静脉系统内直接对血液进行降温、复温。血管内热交换法血管内热交换法（Endovascular cooling）2001D.Georgiadis：利用血管内热交换法成功诱导和维持体温在目标体温，证 实了它的可行性2003年Michacl W.Dae等在猪实验中提示 血管内热交换法能有效降温和复温，且没有对血液成分，血管完整性，心血管功能等没有任何影响，证实了它的安 全性2006年Michacl Holze等对1038例CPR后昏迷的患者证实此方法能够改善患者的 生存率和短期神经功能恢复，且靶目标温度的控制安全有效2007年Nicolas Pichon用同样的临床研究证实血管内热交换
23、法的快速、有效、平稳和安全2009年Intensive Care Med报道血管内热交换法联合静脉输注冷盐水能够安全有 效的降低ICPFlemming K,Simonis G.Comparison of external and intravascular cooling toinduce hypothermia in patients after CPR.GMSGerMedSci.2006;4:Doc04那么多降温的方法该为病人选择哪一种好呢几种诱导降温方法的对比几种诱导降温方法的对比Flemming K,Simonis G.Comparison of external and intrav
24、ascular cooling toinduce hypothermia in patients after CPR.GMSGerMedSci.2006;4:Doc04几种诱导降温方法的对比几种诱导降温方法的对比Cornelia W Hoedemaekers.Comparison of cooling methods to induce and maintain normo-and hypothermia in intensive care unit patients:a prospective intervention study Critical Care 2007；11:R91(doi:
25、10.1186/cc6104)总结几种降温方总结几种降温方法法 体表降温：简便易行，但热交换率低，温度难控制，易发生寒战，一 般不单独诱导降温。体腔降温：难度较大，创伤大，易发生严重并发症，一般用于较大手 术中的脑保护 体外循环降温：效果确切，但创伤大，需要特殊的设备和一起，不适用 于院前抢救 静脉输液降温：简单易行，降温安全快速有效，并发症少，是院前复苏 后低温治疗的主要措施，但输液量对心功能有限制 血管内热交换法：安全易行，诱导降温快速有效，维持靶目标温度稳 定，复温效果好，并发症少，是目前较为理想的降温技术，需要特殊 的仪器设备，不适用于院前急救。根据病情和环境需要，决定降温的方式和方法
26、，必要时可联合多根据病情和环境需要，决定降温的方式和方法，必要时可联合多种种 方法迅速达到目标温度方法迅速达到目标温度How to maintain the target temperature？体表降温，体腔降温，体外循环降温以及血管内热交换法降温：持续诱导靶目标的降温方式即可 静脉输液降温时：静脉输液快速诱导降温后密切监测体温，如以0.2/h的速度上升，则加用体表降温进行维持缺乏足够的临床证据，应在治疗前中后密切监测体温，即使进行 调整When and how to rewarming?复温的时间：靶目标亚低温治疗12-72小时（一般12-24小时）后开始复温 复温的方式：主张自然复温，尽
27、量避免主动复温 复温的速度：缓慢复温，一般以0.2-0.5/h，甚至1/d的速度复温 复温的目标温度：36，一般不超过37。当体温升至36 时可适当 应用些降温措施来保持这一温度,以防止复温后反应性高热（研究表 明亚低温治疗后复温超过37 时，氧化物酶PRX明显升高，导致脑血 管异常反应和变形）Significant Monitor and Nurse during Hypothermia体温监测神经功能监测循环、呼吸监测内环境监测处理并发症Temperature monitor脑复苏的任何阶段出现高热均应积极处理。因此在亚 低温治疗中,正确的稳定的连续的核心温度监测至关重要，防止意外的过低温
28、和降温不足。临床常用间接监测法,即口腔温度、鼓膜温度、直肠温 度、膀胱温 度、颞肌温度、食道温度、阴道温度、肺动脉 温度。其中膀胱温度、食道温度、肺动脉温度更接近核心 温度，干扰少比较稳定，临床常常采用。但在少尿的病人，膀胱温度监测常不能正确的反映患者的如实中心体温。因此，临床上应该根据患者的不同情况，选择合适的连续 体温监测。Neuromonitoring-EEG持续EEG监测：2010 美国心脏协会心肺复苏及心 血管急救指南中的新增部分为提高在恢复自主循环后收 入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。其 中治疗包括神经系统支持。由于
29、在心脏骤停后往往会发生 癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解 读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测Neuromonitoring-BISBIS监测：双频指数（BIS）是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值从0100.它综合了脑 电图（EEG）中频率、功率、位相、谱波等特 性，包括了更多的原始EEG信息，能准确反映大 脑皮质功能状况及麻醉药效应，被公认为是评估 意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标Neuromonitoring-ICP有创性ICP 监测方法：腰椎穿刺、脑室内监测、脑 实质内监测、蛛网膜下腔监测、硬膜下或硬膜外监测、神经内镜监测、有创脑电阻抗监测（CE
30、I）无创性ICP 监测方法：临床表现和影像学检查、视神 经鞘直径（ONSD）、视网膜静脉压或动脉压（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP）、经颅多普勒超声（TCD）、闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，fVEP）、鼓 膜 移 位（tympanic membrane displacement，TMD)、前 囟 测 压（anterior fontanel pressure，AFP）、无创脑电阻抗监测（noninvasive cerebral electrical impedance measuremen
31、t，nCEI）、近红外光谱技 术（near infrared spectrum，NIRS）Neuromonitoring-SjvO2颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）：间接的反映脑氧代 谢情况，评估脑组织氧供需平衡。从解剖上来说，血液从 脑静脉窦流出后进入颈内静脉球，颈内静脉球为颈内静脉 起始部膨大成球的部分，其内不含颈外静脉的血液，SjvO2的正常值为55%75%，SjvO2值降低，提示氧耗大于氧供，脑组织从脑血流中摄取更多的氧作为补偿;SjvO2值升高，提示脑组织耗氧量较小，氧供大于氧耗。因此通 过监测SjvO2可间接了解全脑的脑氧供需平衡的状况Complication and Treatm
32、ent由于体温下可能干扰机体众多的生理和病理过程，几 乎对各个器官系统均有影响。故推测可能导致广泛的并发 症。但目前发表的多项大型随机研究并未观察到严重的并发症。有些副作用或并发症只要注意预防，并及时予以处 理，并不妨碍低温的应用。Shivering寒战寒战产生机理：多半是由于体表受热不均匀产生后果：大量产热，显著增加能量和氧需求处理：镇静剂、麻醉药、阿片类药、镁剂甚至肌 松药争议：肌松剂阻断外周寒战反应，但不能消除大 脑产生寒战反应的冲动。并且可能掩盖需要治疗 的抽搐Electrolyte disorder 电解质紊乱电解质紊乱诱导和维持期可发生多种电解质水平低下，复温 阶段，离子水平升高发
33、生机制：诱导维持时，低温利尿作用、肾小管 功能障碍、电解质离子向细胞内转移。复温阶段 则相反处理：密切监测，维持正常的血钾、血镁、血磷 和血钙，缓慢复温Hyperglycemia 诱发高血糖诱发高血糖产生机制：低温显著降低胰岛素的敏感性，减少 胰岛细胞的胰岛素分泌，在诱导阶段更为明显。已证实高血糖对重症患者结局有不良影响，对心 搏骤停后脑复苏患者，还有可能加重缺血性脑损 害参考普通危重患者的血糖控制水平，应将血糖控 制在810mmol/LCoagulation dysfunction 凝血功能障碍凝血功能障碍产生机制：低温影响血小板数量和功能、抑制凝 血通路的酶类及凝血酶原激活物抑制剂的活性，
34、以及干扰凝血瀑布的其他步骤，最终产生抗凝效应，导致PT、APTT延长 处理：低温对凝血的干扰与降温程度成正比，仅 在体温65mmHg-神经功能检查-心功能评估诱导诱导-靶目标温度33-血钾3.8mmol/L-癫痫的评估和处理-镇静-静脉输注3040ml/kg的4 晶体液-神经系统的监测-寒战时单次给肌松药-表面或血管内降温维持维持-靶目标温度33 维持18-24h-确保PH值在正常范围-维持电解质正常-血糖控制在100150mg/dL-平均压65mmHg(供参考）-确保有效循环灌注-应用抗生素预防肺部感染-亚低温的药物治疗-皮肤护理和保护复温复温-以0.250.33/h的速率-复温-容量充足-
35、确保钾浓度正常-平均压65mmHg(供参考）-中断麻痹-T36 时停用镇静药-必要时拔除气管导管-确保T37.5 在自主循环回 复后维持72h72h后重新评估神经功能后重新评估神经功能拔除气管导管心脏恢复正常工作出院回家或进一步康复治疗维持目前的支持治疗停止生命支持 器官捐献停跳后自主停跳后自主循环恢复循环恢复Methods of cooling:Practical aspects of therapeutic temperature management.David Crit Care Med 2009;37Suppl.:S211S222亚低温治疗（无反 应或指令性动作）心导管插入术和经皮冠状动脉介入（GCS5分）
