1、1 2 抗菌药物专项整治工作开展已经有3年了，在院领导的 高度重视及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物 临床应用治理活动工作已深入展开，抗菌药物临床应 用管理工作已转入制度化、规范化的管理轨道。但有少数医师对抗菌药物政策法规、相关知识不太熟悉，意识有待增强，仍需加强管理。3处方号：MS2400 xxx，患者，男，49岁，诊断：腹痛。处 方：左氧氟沙星注射液 100ml：0.3g*2 用法：0.6g ivgtt qd分分 析：析：1、临床诊断书写不全，不以“腹痛”等临床症状代替诊断。2、引起腹痛原因多种，此处方诊断书写不全导致无法判断是否有抗生素使用指针。4处方号：MS2407xxx，患者，男
2、，51岁，诊断：外伤处 方：阿莫西林克拉维酸钾分散片 228.5mg*12*2盒 用法：228.5mg po bid分分 析：析：1、处方诊断“外伤”，受伤部位不清，为诊断书写不完全。如为预防用药，清洁-污染伤口，严格按38号文及抗菌药物相关管理规定，选择合理品种，静脉给药，掌握预防用药时间；如为感染，诊断中应注明。2、阿莫西林克拉维酸钾分散片用法用量不正确，成人：457mg po bid。5处方号：Y495xxx，患者，女，49岁，诊断：过敏性紫癜。处 方：阿奇霉素肠溶胶囊 0.25g*6*3 用 法：5g po qd分分 析：析：1、诊断书写不全，过敏性紫癜无使用抗菌药物指针，如存在感染，
3、诊断上应明确。2、阿奇霉素用法不正确，应为0.5g po qd。6 预防用药为什么宜静脉给药？预防用药为什么宜静脉给药？预防用药的目的是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。使在整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。所以一般宜静脉给药宜静脉给药，一般术前0.5-2h内给药。7卫医管发201028号：医院处方点评管理规范（试行）不规范处方：（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十四
4、）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;用药不适宜处方：（五）用法、用量不适宜的；8处方号：MS2186xxx，1/14，患者女，19岁，临床诊断：腋 臭术后。处 方：氟氯西林钠0.5g*6支，用法：0.5g ivgtt bid。分 析：1、腋臭术为II类切口，根据38号文，预防用药选择欠妥；2、预防用药时间欠妥，术前30min未给药，术后预防用药时间偏长。判定依据：见后相关内容9 L392xxx，患者，女，42岁，头皮完全撕脱伤修复术后并疤痕增生8月余。诊断：1、头皮完全撕脱伤修复术后疤痕增生；2、外伤性右耳缺如；3、外伤性双眼睑粘连；4、右脸疤痕增生。12/21行双侧眼睑疤
5、痕松解术+双侧眉毛再造术。医嘱：1/211/2 0.9%氯化钠100ml+氟氯西林 1.0g ivgtt Q8h；2/1 0.9%氯化钠100ml+拉氧头孢 1.0g ivgtt Bid10分分 析：析：1、I类切口，预防用药时机欠妥，术前未用术后用，预防用药时间偏长；2、预防用药选择欠妥，该患者SSI可能的病原菌为 革兰氏阳性菌，因此预防用药宜选择一代头孢；3、2/1病历记载：患者有咳嗽、低热，可能与昨日受凉有关。受凉感冒多为病毒所致，合并细菌感染时方有使用抗感染药物指征。11 外科手术切口的分类外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁 切口、清洁-污染切口、
6、污染切口、感染切口。（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。12 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。13 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防
7、用药：清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；（3 3）异物植入手术；）异物植入手术；（4 4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术以
8、及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。14 2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 I类
9、切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。15 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。16 抗菌药物临床应用指导原则有关规定：术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间
10、超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。剖宫产手术预防用药宜在结扎脐带后。17抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述感染发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h1.4%术后手术开始后3-24h3.3%1819 选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物，头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢，进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢。附38号文常见手术预防用抗
11、菌药物表20一代头孢（结扎脐带后给药）一代头孢（结扎脐带后给药）剖宫产剖宫产一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑道时可加用甲硝唑妇科手术妇科手术一、二代头孢，头孢曲松一、二代头孢，头孢曲松应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术一代头孢一代头孢一般骨科手术一般骨科手术一、二代头孢，环丙沙星一、二代头孢，环丙沙星泌尿外科手术泌尿外科手术一、二代头孢一、二代头孢心脏大血管手术心脏大血管手术一、二代头孢，头孢曲松一、二代头孢，头孢曲松胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)二代头孢，有反复感染史者可选头孢曲松或头二代头孢，有反复感染
12、史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦肝胆系统手术肝胆系统手术二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑阑尾手术阑尾手术一、二代头孢一、二代头孢胃十二指肠手术胃十二指肠手术一代头孢一代头孢腹外疝手术腹外疝手术一、二代头孢一、二代头孢周围血管外科手术周围血管外科手术一代头孢一代头孢乳腺手术乳腺手术一代头孢，可加用甲硝唑一代头孢，可加用甲硝唑经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术一代头孢一代头孢颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状
13、腺）手术一、二代头孢；头孢曲松一、二代头孢；头孢曲松颅脑手术颅脑手术抗菌药物选择抗菌药物选择手术名称手术名称一代头孢（结扎脐带后给药）一代头孢（结扎脐带后给药）剖宫产剖宫产一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑道时可加用甲硝唑妇科手术妇科手术一、二代头孢，头孢曲松一、二代头孢，头孢曲松应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术一代头孢一代头孢一般骨科手术一般骨科手术一、二代头孢，环丙沙星一、二代头孢，环丙沙星泌尿外科手术泌尿外科手术一、二代头孢一、二代头孢心脏大血管手术心脏大血管手术一、二代头孢，头孢曲松一、二代头孢，头孢曲松胸外
14、科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)二代头孢，有反复感染史者可选头孢曲松或头二代头孢，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦肝胆系统手术肝胆系统手术二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑阑尾手术阑尾手术一、二代头孢一、二代头孢胃十二指肠手术胃十二指肠手术一代头孢一代头孢腹外疝手术腹外疝手术一、二代头孢一、二代头孢周围血管外科手术周围血管外科手术一代头孢一代头孢乳腺手术乳腺手术一代头孢，可加用甲硝唑一代头孢，可加用甲硝唑经口咽部
15、粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术一代头孢一代头孢颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术一、二代头孢；头孢曲松一、二代头孢；头孢曲松颅脑手术颅脑手术抗菌药物选择抗菌药物选择手术名称手术名称常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 21 急性上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使 用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌 性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染方可给予抗菌 治疗。22 416xxx，患者，女，64岁，因发现子宫脱垂4月1/18入院，既往有“高血压病”病史。1/24行宫颈部分切除阴道前壁修补
16、会阴修补术。长嘱：术后：1/241/27 9:00 0.9%氯化钠100ml+头孢呋辛1.5g ivgtt q8h；临嘱：1/24 术前30分 甲硝唑0.5g ivgtt。分析：II类切口，38号文：妇科手术，预防抗菌药物选择宜第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑。该患者仅术前使用甲硝唑欠妥。23 416xxx，患者，女，63岁，反复腹胀1年，扪及腹部包块1+月。1/22行剖腹探查+肿块活检术，术后诊断：1、盆腹腔腺癌：结肠腺癌？卵巢腺癌？2、宫颈息肉；3、降结肠腺瘤型息肉。术后有发热，1/24血常规：WBC 16.37*109/L，NE 89.2%；1/27 WBC
17、 8.21*109/L，NE 77.4%。长嘱：1/221/28 0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt q8h；临嘱：术前30分 0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt 分析：II类切口，预防用药选阿莫西林克拉维酸钾欠妥。根据38号文，妇科手术可选第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟。24 403xxx，患者,女,30岁，诊断：1.右侧肾上腺肿块，考虑为嗜铬细胞瘤可能性大。2.高血压病3级，高危组。7/31行后腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术+导尿术。医嘱：7/30 0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt 术前30m
18、in 分析：I类切口，预防用药选择欠妥。38号文：泌尿外科手术，预防用抗菌药物选择宜选择第一、二代头孢菌素，头孢曲松。25 418xxx，患者，女，1岁，11kg，因颈部及全身多处烫伤1小时入院。诊断：颜面部、颈部、前胸部开水烫伤（浅2-深2，6%）医嘱：2/112/13 0.9%氯化钠50ml+氟氯西林0.5g ivgtt Q8h 分析：分析：氟氯西林，儿童一日2550mg，分次给予。该医嘱单次剂量偏大（2/13日已更改）。26 416xxx，男，1岁 开水烫伤左下肢，伴疼痛渗液2小时余。诊断 左下肢开水烫伤（浅-深，5%）医嘱：1/131/16 0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾
19、 0.3g/ivgtt Bid 分析：分析：给药次数欠妥，时间依赖性抗菌药物，宜Q8h给药。27根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类 浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents 时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents28 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。时间依
20、赖性抗生时间依赖性抗生素素29-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%of dose interval）用timeMIC%表示，%timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果%timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意30不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35-40%60-70%碳青霉烯类20-30%40-50%31对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不
21、密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。32 喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数：AUC/MIC（AUIC）125 或Peak/MICCmax/MIC 10-12.533 419xxx，男，21岁，2/15因突发头痛呕吐约2小时，意识障碍1小时入院，诊断：1.右侧颞顶叶脑出血查因，2.血管畸形或动脉瘤可能。2/15 18：50-22：00行右侧颅内血肿清除术。2/16WBC，27.90*1
22、09/L，NE%，84.9%；2/17WBC，15.45*109/L，NE%，89.2%；2/20下午发热，3/10患者低热，右扁桃体中度肿大，有脓点。医嘱：2/15 磷霉素钠4g+0.9%氯化钠250ml ivgtt 术前30min 2/162/22 阿莫西林克拉维酸钾1.2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt Q8H 2/223/2 头孢曲松2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt Q12H 3/1024 磺苄西林钠2.0g+0.9%氯化钠100ml ivgtt Q8H34 分析：分析：术前磷霉素预防用药选药欠妥，术前术后药物不一致。3/10考虑扁桃体炎，予以磺苄西林。扁桃体炎常见病
23、原菌为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌，磺苄西林虽为广谱青霉素类，但为抗铜绿假单胞菌青霉素类，用于该患者为非最佳药物选择。35 417xxx，患者，男，50岁，油罐爆炸起火致全身多处烧伤4小时。诊断：一、全身多处烧伤（深2度-3度，40%)：1、颜面部烧伤；2、双耳烧伤；3、双眼烧伤；4、双手烧伤；5、其余多处烧伤。二、重度吸入性损伤。三、低血容量性休克（代偿期）。1/30【分泌物】铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 医嘱：2/2 0.9%氯化钠500ml+阿米卡星 0.4g/冲洗用 分析：阿米卡星注射液不宜局部应用。36抗菌药物临床使用指导原则抗菌药物临床使用指导原则 抗菌药物的局部应
24、用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部 位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌 产生，因此治疗全身感染或脏器感染时应避免局部应用 抗菌药物。37 抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏
25、反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。38310 xxx，患者，男，54岁，左足小趾外侧肿块切除术后并感染不愈合6年。诊断：1、左足肿块切除术后并感染；2、右小腿外侧肿块切除术后；3、2型糖尿病；4、脾脏多发结节性性质待查。1/5行左足清创、VSD负压引流术，12/28分泌物培养阴性，1/22分泌物培养结果示深红沙雷菌。医嘱：1/51/22 0.9%氯化钠100mlml+氟氯西林 1g ivgtt Q8h分析：分析：建议多次分泌物培养，进行针对性治疗。深红沙雷菌为沙雷氏菌属的一种，革兰氏染色为阴性小杆菌，而氟氯西林仅对革兰氏阳性
26、菌有作用。39 2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌 药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。40 359xxx，刘令军,女,76岁，诊断：主诉:咳嗽、咳痰3年，再发伴气促、腹胀1月。1、左下肺周围型肺癌并胸椎、胸骨、肋骨、肝脏转移；2.肺部感染 双侧胸腔包裹性积液并左肺压迫性肺不张；3、2型糖尿病；4、高血压2级 极高危；5.恶病质。2/26 CRP17.2mg/L；SR42mm/h医嘱：2/253/12 0.9
27、%氯化钠100ml+拉氧头孢1g ivgtt bid 3/12 0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟1g ivgtt bid分析分析:3/12病历记载：患者仍有咳嗽咳痰，复查血常规中性粒细胞数仍高，仍然提示感染，拉氧头孢已用多日，停用改为头孢吡肟抗感染治疗。建议完善培养，针对性地进行目标治疗。41 416xxx，患者，女，58岁，因乏力、活动后气短1月余，肠镜示直肠Ca。下腹增强CT示符合直肠癌改变，直肠旁及 右侧髂内动脉旁淋巴转移可能大。1/17行腹腔镜超低位直 肠癌根治Dixon术。临嘱：1/17 07:40 左氧氟沙星0.3g ivgtt 术前 长嘱：1/17 14:501/21 0.9%
28、氯化钠100ml+拉氧头孢1.0g ivgtt q8h。42分析：分析：1、据38号文：结直肠手术，预防用抗菌药物宜选择第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑。2、应严格控制氟喹诺酮类抗菌药作为围手术期用药。3、术前术后预防用药不一致。4、预防用抗菌药物时间偏长（5天）。43 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结
29、果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。44 住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%45 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时对接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率不低于80%46 解答围手术期预防用药认识误区解答围手术期预防用药认识误区47 一、手术
30、患者预防使用抗菌药物，其预防用药时机应如何掌握？什么情一、手术患者预防使用抗菌药物，其预防用药时机应如何掌握？什么情况下需要增加抗菌药物给药次数以预防手术部位感染？况下需要增加抗菌药物给药次数以预防手术部位感染？正确的手术预防用药时机一般应在手术切开皮肤前30分钟2小时内给予第一剂药物，或麻醉开始时首次给药，以保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程，过早给药无益。对于需要使用万古霉素或去甲万古霉素的手术患者，应在切开皮肤前2小时开始给予第一剂药物。择期手术，一般术前用药一次即可，总预防用药时间般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。鉴于最常用的-内酰胺类抗菌药物（多为第一、二代头孢菌素）的血
31、清半衰期一般不超过1.52小时（头孢曲松除外），如果手术持续3小时以上，或手术出血量大(1500ml)，手术中需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖。48 二、控制手术部位感染发病率除了预防用抗菌药物，还应采二、控制手术部位感染发病率除了预防用抗菌药物，还应采取哪些综合措施？取哪些综合措施？预防用抗菌药物不是控制外科手术部位感染的唯一措施，也不是最主要措施。预防外科手术部位感染最主要措施包括：围手术期处理和无菌操作。进行外科手术患者需要在术前对一些基础疾病进行治疗，如血糖控制、营养状况改善、器官功能纠正等，术后注意保持引流通畅、无菌敷料更换、患者早期活动等，术中严密的无菌
32、操作、保护组织、患者保温等都对预防感染有重要价值，同时提倡术前在手术室即时剪毛或剃毛而不用刮毛进行备皮也非常有价值。49 通常，手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准剂量给药，即已足以达到预防手术部位感染的效果。采用治疗严重感染时的增大剂量，是不必要的资源浪费，且明显增加了不良反应风险。50 一般都采用肠道外给药途径（静脉滴注或静脉推注）。静脉给药可保障术中和术后短时间内血浆及组织中药物浓度达到有效水平，能有效防止细菌入侵或定植，从而发挥预防手术部位感染的作用。有些手术，如部分需要做肠道抗菌药物准备的直肠结肠手术，必要时可于手术前一天分34次给药，口服新霉素、庆大霉素或联合甲硝唑。51
33、五、围手术期首次预防用抗菌药物的医嘱应在病房还是五、围手术期首次预防用抗菌药物的医嘱应在病房还是手术室执行？医嘱执行的情况应记录在何处？手术室执行？医嘱执行的情况应记录在何处？为保障围手术期首次预防用抗菌药物能在切开皮肤前0.52小时内给予，或在麻醉开始时给药，术前首次预防用药应在手术室内执行完成。其医嘱执行后，应清楚地标记在麻醉记录单上，或清楚地记录在护理工作记录单上（包括药品名称、单次剂量、途径、溶媒、用药起止时间等内容）。围手术期抗菌药物预防用药的所有内容都应清楚地记录在病历上，作为临床资料留存。52 六、六、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活
34、动方案中要求的部分内容与相应专业的临床路径或诊疗指南相矛盾，中要求的部分内容与相应专业的临床路径或诊疗指南相矛盾，如如类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时，小时，临床医务人员按哪个执行？临床医务人员按哪个执行？53 从科学角度而言，目前基于循证医学证据的国际权威指南推荐：大多数 类切口手术预防用药术前一次给药即可，手术时间长达3小时及以上 者或术中失血量超过1000ml者术中追加一次，总疗程一般不超过24小 时，仅心脏等少数手术推荐预防用药时间为48小时。因此个别专业的临 床路径或诊疗指南推荐更长时间的预防用药是不正确的。同时应特别强 调
35、手术预防用药不是万能，加强手术前、手术中、手术后消毒、无菌操 作及保温、血糖控制等预防感染的其他措施尤其重要。从行政权威角度而言，2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 方案的规定高于各专业的临床路径或诊疗指南。因此，当要求存在 冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。也积极倡议专业人员从自 己专业角度出发，进行随机对照试验，从科学角度探索手术预防用药 的科学性及严谨性，尤其是对预防用药并不明晰的手术更应该如此，建议在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。54 类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是在围手术期充分抑制手术路径中可能存在的，细菌，减少手术部位感染。针对的细菌主要如皮脂腺、毛囊
36、体表消毒无法完全清除的葡萄球菌属等革兰阳性细菌，如定值在皮脂腺、毛囊中的细菌。围手术期预防用药目标是预防手术部位感染，但不包括与手术无直接关系的、术后 可能发生的其他部位感染。不同部位感染的病原体不同，药物在不同部位的组织浓 度也不同，如企图预防所有感染，需要兼顾众多微生物和部位，反而会影响效果。围手术期预防用药主要针对患者自身定植细菌而非外来微生物。外来微生物感染主 要通过严格器械消毒、手术室管理和手术部位消毒、无菌屏障等综合措施来预防。不应把围手术期预防用药作为预防手术部位感染的唯一措施。而且由于可能导致手 术部位感染的外来微生物种类多、对抗菌药物敏感性差异大，很难有针对众多外来 微生物并
37、且安全、有效和利大于弊的预防用药方案。55 根据抗菌药物临床应用指导原则，类切口手术野为人体无菌部位，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、组织损伤较大出血量超过1500ml、时间长、污染机会增加。(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。(3)异物植人手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。56“类术患者预防使用抗菌药物比率不超过类术患者预防使用抗菌药物比率不超过30%”30%”的含义和的含义和如何实
38、施？如何实施？按照外科手术切口分类，类切口手术主要指清洁无污染手术，如甲 状腺切除术、单纯乳腺切除术等，这些手术时间短、组织损伤小、细菌污染少，一般通过常规无菌操作即可预防术后切口感染，不需要使用抗菌药物预防。但部分类切口手术涉及重要脏器、手术时间长、组织损伤较大、或者患者有感染危险因素与较大的人工植入物，术后切口及深在部位发生感染的可能性较大，可以在术前应用抗菌药物预防感染。根据大量临床调查与监测，综合医院类切口外科手术需要预防用药的患者大致在30以下，也即卫生部设定的管理目标是类切口手术预防用药率不超过30。要实现这一目标，必须科学管理，医疗机构必须根据各专业科室情况设定各自工类切口预防用
39、药率，不能整齐划一，各专业可以存在较大差异，如神经外科、心胸外科、骨科等预防用药比例较高，而甲状腺、乳腺、疝修补术预防用药比例则应更低。通过全院各专业共同努力，达到医疗机构类切口外科手术综合预防用药比例不超过30。57类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的在于抑制手术路径中可能存在的细菌，减少手术部位感染。针对的细菌体表消毒无法完全清除的葡萄球菌属等革兰阳性细菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的细菌。因此药物应选用对葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、价格相对较低并被循证医学研究证明有效的品种。几目前循证医学证据充分、国际权威指南推荐的类切口手术患者预防使用抗菌药物主要为头孢唑林和头孢呋辛。在第一
40、代头孢菌素注射剂中，头孢唑林对葡萄球菌属等革兰阳性菌抗菌作用作用强、不良反应少，且其作为预防用药的效果和安全性有充分的循证医学证据。同样在第二代头袍菌素头孢呋辛对葡萄球菌属等革兰阳性菌抗菌作用强、不良反应少、可通过血脑屏障，作为预些用药的效果和安全性的循证医学证据充分。因此两种药物被众多权威指南推荐用于大多数，类切口手术的首选药物。其他的第一、二代头袍菌素在抗菌活性、药动学活性、安全性、价格及循证医学证据等方面的综合优势逊于头孢唑林、头孢呋辛。58 持续预防使用抗菌药物直至拔除引流管的方法，未被循证医学资料证实有益，因此是不合理、不规范的。59 不建议患者留置导尿管期间常规预防用抗菌药物。在患
41、者留置导尿管期间应对患者加强护理，严格的护理可防止临时留置导尿管的患者发生尿路感染。60 按照生部按照生部38号文件，号文件，-内酰胺类过敏患者可以选用克林霉素预防革兰阳性菌感内酰胺类过敏患者可以选用克林霉素预防革兰阳性菌感染，而金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率也很高，对这类患者如何正确选染，而金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率也很高，对这类患者如何正确选择围手术期预防用抗菌药物？择围手术期预防用抗菌药物？根据2010年CHINET细菌耐药监测结果，我国甲氧西林耐药葡萄球菌对克林霉 素耐药率高，但甲氧西林敏感葡萄球菌对克林霉素耐药率为25.7。由于类 切口手术患者多数住院时间短，皮肤定植菌多为甲
42、氧西林敏感葡萄球菌，因此 应用克林霉素仍可有效。此外，国外指南推荐-内酰胺类过敏患者预防用药 可选用万古霉素。同时由于磷霉素对葡萄球菌属尤其对甲氧西林敏感葡萄球菌 具有良好抗菌活性，国内一些单位也将磷霉素作为备选药物。61 国外抗菌药物手术预防用药方案推荐在国外抗菌药物手术预防用药方案推荐在MRSA高发地区使用万古霉素预高发地区使用万古霉素预防用药，我国多数地区防用药，我国多数地区MRSA分离率高，是否意味我国亦应该使用万古分离率高，是否意味我国亦应该使用万古霉素预防用药？霉素预防用药？我国甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）的分离率资料主要来自医院获得性 感染患者，而类切口手术患者多数住院时间短
43、，皮肤定植菌多为甲氧 西林敏感葡萄球菌。同时万古霉素成本高、静滴需要更长时间，且作为 常规广泛应用存在导致肠球菌属和葡萄球菌属耐药性上升的风险。因此 对万古霉素作为常规预防用药应持谨慎态度。建议将万古霉素预防性应 用严格限制在：头孢菌素过敏患者；MRSA定植患者；MRSA高发病 区患者，尤其是具有 MRSA定植高危因素者（抗菌药物使用史，住院时间 长，住ICU，来自护理机构，与MRSA携带者密切接触）。62 人工关节置换术作为有异物植入的手术，可以预防使用抗菌药物，但权威指南推荐用药时间仍为不超过24小时，延长用药时间并无必要。63 安置心脏起搏器是否需要预防用药？用药时间是否可以延安置心脏起
44、搏器是否需要预防用药？用药时间是否可以延长？长？根据美国心脏病学会电子植入物防治指南推荐，起搏器植入手术预防用药为手术前给药一次即可。64 神经外科、心外科预防用药时间是否可以延长？神经外科、心外科预防用药时间是否可以延长？神经外科预防用药时间均应控制在术后24小时内，国外指南推荐心外科手术可使用48小时。65 眼科的围手术期是否需要预防使用抗菌药物？如果需要预眼科的围手术期是否需要预防使用抗菌药物？如果需要预防使用抗菌药物是静脉用药还是局部滴眼？防使用抗菌药物是静脉用药还是局部滴眼？眼内炎是眼部手术最严重的并发症之一，可以术前预防性应用抗菌药物。预防性用药以局部滴眼为主，有感染倾向者可全身使
45、用抗菌药。66 冠脉造影并支架植入术是否预防应用抗菌药物？冠脉造影并支架植入术是否预防应用抗菌药物？不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、留置动脉鞘大于24小时者，则应预防用药。67 剖宫产手术属于哪类切口，是否需要预防用抗菌药物，如何剖宫产手术属于哪类切口，是否需要预防用抗菌药物，如何给予？给予？剖宫产手术属于清洁-污染的类切口，因其与阴道相通，需要预防使用抗菌药物。可予夹脐时或术前30分钟2小时内静脉给药。68 抗菌药物治疗性和预防性使用时，微生物标本送检率要求相抗菌药物治疗性和预防性使用时，微生物标本送检率要求相同吗？同吗？治疗性应用时提高微生物标本送检率，有助于争取病原治疗，从而更有针对性、更有效、安全和经济地治疗患者。因此2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中进一步提高了微生物标本送检率的要求。预防性应用抗菌药物时并不存在感染，因此不必进行微生物送检，专项整治方案中也未提出相关要求。有条件的单位，可以对一些有重要意义的耐药菌如MASA的定植进行主动筛查。
