1、病理生理学病理生理学Pathophysiology华北煤炭医学院病理生理教研室华北煤炭医学院病理生理教研室李宏杰李宏杰凝血与抗凝平衡紊乱1病理生理学P a t h o p h y s i o l o g y 华北煤炭医学院病理生第十一章第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝平衡紊乱2第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝平衡紊乱2凝血与抗凝平衡紊乱3凝血与抗凝平衡紊乱3血管损伤血管损伤局部血栓形成局部血栓形成血液循环畅通血液循环畅通凝血与抗凝平衡紊乱4血管损伤局部血栓形成血液循环畅通凝血与抗凝平衡紊乱4维持机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：维持机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：
2、1.1.血浆成分（凝血、抗凝、纤溶相关因子）血浆成分（凝血、抗凝、纤溶相关因子）质和量的正常质和量的正常2.2.血细胞质和量的正常血细胞质和量的正常3.3.血管结构和血管内皮细胞功能的正常血管结构和血管内皮细胞功能的正常4.4.血液流变学的正常血液流变学的正常凝血与抗凝平衡紊乱5维持机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：1.血浆成分（凝血、抗凝凝血与抗凝血平衡紊乱有两种倾向凝血与抗凝血平衡紊乱有两种倾向1.1.血液凝固性增高和或抗凝功能减弱血液凝固性增高和或抗凝功能减弱血栓形成血栓形成2.2.血液凝固性降低和或抗凝功能增强血液凝固性降低和或抗凝功能增强出血倾向出血倾向凝血与抗凝平衡紊乱6凝血与抗凝血
3、平衡紊乱有两种倾向1.血液凝固性增高和或抗凝功内容提要：内容提要：正常凝血及抗凝血过程正常凝血及抗凝血过程弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)凝血与抗凝平衡紊乱7内容提要：正常凝血及抗凝血过程凝血与抗凝平衡紊乱7第一节第一节正常机体的凝血与抗凝血平衡正常机体的凝血与抗凝血平衡机体的凝血功能机体的凝血功能机体的抗凝功能机体的抗凝功能VECVEC在凝血抗凝过程中的作用在凝血抗凝过程中的作用凝血与抗凝平衡紊乱8第一节机体的凝血功能凝血与抗凝平衡紊乱8一、机体的凝血功能一、机体的凝血功能正常机体止血包括三个过程：正常机体止血包括三个过程：1.1.血管的痉挛血管的痉挛2.2.血小板激活、
4、粘附聚集于损伤血管的血小板激活、粘附聚集于损伤血管的基底膜，形成血小板血栓基底膜，形成血小板血栓3.3.凝血系统激活，在局部引起血液凝凝血系统激活，在局部引起血液凝固，形成纤维蛋白性血栓固，形成纤维蛋白性血栓凝血与抗凝平衡紊乱9一、机体的凝血功能正常机体止血包括三个过程：2.血小板激活、凝血与抗凝平衡紊乱10凝血与抗凝平衡紊乱1 0（一）、凝血系统及其功能（一）、凝血系统及其功能凝血与抗凝平衡紊乱11（一）、凝血系统及其功能凝血与抗凝平衡紊乱1 1凝血过程：凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的是血浆中的凝血因子有序的活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。白
5、的过程。“瀑布式的酶促反应瀑布式的酶促反应”1.1.凝血酶原酶形成阶段凝血酶原酶形成阶段分为三个分为三个阶段：阶段：2.2.凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段3.3.纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段凝血与抗凝平衡紊乱12凝血过程：是血浆中的凝血因子有序的“瀑布式的酶促反应”1.凝XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内内源源性性凝凝血血系系统统TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系统统凝血与抗凝平衡紊乱13X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n
6、F i b r i n因子：因子：（组织（组织因子因子TFTF、组织凝血活素、组织凝血活酶）、组织凝血活素、组织凝血活酶）广泛存在于血管外组织；胎盘、肺、脑等组织最广泛存在于血管外组织；胎盘、肺、脑等组织最多，多，VECVEC受损、中性粒细胞和单核细胞受刺激时可受损、中性粒细胞和单核细胞受刺激时可大量表达大量表达TFTF。与与和和CaCa+组成复合物，同时组成复合物，同时被激活。被激活。a a、aa和和aa也可激活也可激活、与与CaCa+直接使直接使激活为激活为aa（外凝途径）（外凝途径）同时也激活同时也激活而间接激活而间接激活（选择通路）。（选择通路）。凝血与抗凝平衡紊乱14因子：（组织因子
7、T F、组织凝血活素、组织凝血活酶）与XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内内源源性性凝凝血血系系统统TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系统统凝血与抗凝平衡紊乱15X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n F i b r i n（二）、血小板在凝血中的作用（二）、血小板在凝血中的作用胶原胶原、ADPADP、TXA2TXA2aa、PAFPAF、肾上腺素、肾上腺素血小板膜血小板膜受体结合受体结合G G蛋白蛋白产生第二信使产生第二信使一系列一系
8、列介导介导变变(cAMP(cAMP、IPIP3 DGDG等）等）激活激活 GPb/a GPb/a与与 Fbg Fbg结合结合血小板血小板聚集聚集化化促促凝凝血小板激活后血小板激活后，磷脂外翻，为，磷脂外翻，为凝血途径提供磷脂表面凝血途径提供磷脂表面凝血与抗凝平衡紊乱16（二）、血小板在凝血中的作用胶原、A D P、T X A 2血小板膜二、机体的抗凝功能二、机体的抗凝功能包括细胞抗凝和体液抗凝两个方面包括细胞抗凝和体液抗凝两个方面（一）、细胞抗凝：非特异性（一）、细胞抗凝：非特异性单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统可吞噬清除可吞噬清除TFTF、ICIC、ETET等促凝物质、活化的凝血因子等促凝物
9、质、活化的凝血因子。肝细胞肝细胞可摄取并灭活活化的凝血因子可摄取并灭活活化的凝血因子。凝血与抗凝平衡紊乱17二、机体的抗凝功能包括细胞抗凝和体液抗凝两个方面单核巨噬细胞（二）、体液抗凝（二）、体液抗凝包括血浆中的抗凝包括血浆中的抗凝物质、蛋白物质、蛋白C C系统和纤溶系统系统和纤溶系统1.1.血浆中的抗凝物质：血浆中的抗凝物质：组织因子途径组织因子途径抑制物（抑制物（TFPI)TFPI)抗凝血酶抗凝血酶（ATAT ）肝素辅因子肝素辅因子（HCHC）其他：肝其他：肝素、素、2 2巨球蛋白、巨球蛋白、1 1抗糜蛋白、抗糜蛋白、C C1 1抑抑制物、制物、蛋白酶连接素蛋白酶连接素1 1凝血与抗凝平衡
10、紊乱18（二）、体液抗凝包括血浆中的抗凝物质、蛋白C 系统和纤溶系统1组织因子途径组织因子途径抑制物（抑制物（TFPI)TFPI)：内皮细胞合成内皮细胞合成作用作用：1.TFPI1.TFPI的的K2K2区与区与FaFa结合将其灭活结合将其灭活2.TFPI2.TFPI的的K1K1区与区与FaFaTFTF结合灭活结合灭活FaFa抗凝血抗凝血酶酶（ATAT ）：）：肝细胞合成肝细胞合成作用作用：1.1.灭活灭活FF、2.2.灭活纤溶酶、胰蛋白酶灭活纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、激肽释放酶肝素：肝素：作用作用1.1.刺激内皮细胞释放刺激内皮细胞释放TFPI,TFPI,并增强并增强AT-AT-的活性的活
11、性2.AT2.AT肝素肝素 抑制抑制 Fa FaTFTF的促凝活性的促凝活性凝血与抗凝平衡紊乱19组织因子途径抑制物（T F P I)：内皮细胞合成作用：1.T F P2.2.蛋白蛋白C C（PC)PC)系统系统抗凝促纤溶抗凝促纤溶包括包括PCPC、PSPS、血栓调理蛋白（、血栓调理蛋白（TMTM）和蛋白）和蛋白C C抑制物抑制物PCPC由肝脏合成，以酶原形式存在由肝脏合成，以酶原形式存在内皮细胞表面内皮细胞表面凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活活化蛋白化蛋白C C血栓调节血栓调节蛋白蛋白刺激刺激PAsPAs的的释放，灭活释放，灭活PAIsPAIs蛋白蛋白C C与血栓调节
12、蛋白的与血栓调节蛋白的作用作用凝血酶凝血酶阻碍阻碍aa与血小与血小板磷脂的结合板磷脂的结合灭活凝血因子灭活凝血因子aa、aa蛋白蛋白S S凝血与抗凝平衡紊乱202.蛋白C（P C)系统抗凝促纤溶内皮细胞表面凝血酶原凝血活3 3、纤溶系统、纤溶系统纤溶酶原纤溶酶原(PLg)(PLg)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PAs)(PAs)包括包括纤溶酶原激活纤溶酶原激活物抑制物物抑制物(PAIs)(PAIs)2 2抗纤溶酶抗纤溶酶(2 2AP)AP)纤溶酶纤溶酶(PLn)(PLn)凝血与抗凝平衡紊乱213、纤溶系统包括纤溶酶原激活物抑制物(P A I s)凝血与抗凝平肾脏肾脏纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂纤溶
13、酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白原蛋白原FDP纤溶酶纤溶酶内源内源性凝血系统性凝血系统XIIa、激肽释放酶、激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶原tPA、uPA各种组织各种组织EC水解水解FaFaFFFFFF凝血与抗凝平衡紊乱22肾脏纤溶酶抑制剂纤维蛋白纤溶酶内源性凝血系统水解凝血三、血管内皮细胞在凝血抗凝机制中的作用三、血管内皮细胞在凝血抗凝机制中的作用（一）、血管内皮细胞（一）、血管内皮细胞（VEC)VEC)的抗凝作用的抗凝作用1.VEC1.VEC可分泌释放可分泌释放t-PAt-PA和和u-PA,u-PA,促进纤溶促进纤溶2.VEC2.VEC产生多产生多种抗凝物质，如种
14、抗凝物质，如TFPITFPI、AT AT 、2 2巨巨球蛋白等球蛋白等3.VEC3.VEC表面表达表面表达TMTM，通过，通过PCPC系统产生抗凝作用系统产生抗凝作用4.VEC4.VEC表面表达表面表达肝素样物质，增强肝素样物质，增强TFPITFPI、AT AT 的抗凝作用的抗凝作用5.VEC5.VEC生成释放生成释放PGIPGI2 2，ADPADP酶，抑制酶，抑制BPCBPC聚集活化聚集活化凝血与抗凝平衡紊乱23三、血管内皮细胞在凝血抗凝机制中的作用1.V E C 可分泌释放t（二（二）、）、VECVEC的促凝作的促凝作用用VECVEC受刺激或受损时，可促受刺激或受损时，可促进局部的凝血反应
15、进局部的凝血反应1.VEC1.VEC膜上有膜上有FFa a、FaFa结合位点，防止活化的结合位点，防止活化的凝血因子进入循环凝血因子进入循环2.VEC2.VEC可表达多可表达多种粘附分子，介导种粘附分子，介导BPCBPC、WBCWBC与其与其粘附，并促进粘附，并促进TFTF大量表达大量表达3.VEC3.VEC受损可表达受损可表达FF和和FF4.VEC4.VEC受受损后可合成分泌损后可合成分泌PAI-1PAI-1，明显抑制纤溶，明显抑制纤溶功能功能凝血与抗凝平衡紊乱24（二）、V E C 的促凝作用V E C 受刺激或受损时，可促进局部的凝（三）、（三）、VECVEC对血管收对血管收缩的调节作用
16、缩的调节作用1.VEC1.VEC能合成能合成PGI2PGI2、NONO、6 6酮酮PGE1PGE1等等扩血管物质扩血管物质2.VEC2.VEC可产生缩血管物质内皮素可产生缩血管物质内皮素VECVEC通过调节血管的舒缩功能，保持血液正常流通过调节血管的舒缩功能，保持血液正常流动，若调节紊乱可对凝血与抗凝平衡产生影响动，若调节紊乱可对凝血与抗凝平衡产生影响凝血与抗凝平衡紊乱25（三）、V E C 对血管收缩的调节作用1.V E C 能合成P G I 2、第二第二节节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DICDIC）Diffuse Intravascular Coagulationnnnnnn概念概
17、念发生原因发生原因发生机制发生机制诱发因素诱发因素分期、分型分期、分型临床表现临床表现凝血与抗凝平衡紊乱26第二节 弥散性血管内凝血（D I C）n概念凝血与抗凝平衡紊乱一一 概念概念 DICDIC：在多种在多种致病因子致病因子的作用下，凝血的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，进而微循环中血，进而微循环中广泛微血栓形成，同广泛微血栓形成，同时或继发纤维蛋白溶解亢进时或继发纤维蛋白溶解亢进，出现以出，出现以出血、器官功能障碍、溶血和休克为主要血、器官功能障碍、溶血和休克为主要临床表现临床表现的病理过程。的病理过程。凝血与抗凝平衡紊乱27一 概念
18、D I C：在多种致病因子的作用下，凝血因子和血小板DICDIC 不是独立的疾病不是独立的疾病 主要特征是主要特征是凝血功能异常：凝血功能异常：低凝低凝高凝高凝 中心环节：大量凝血酶产生中心环节：大量凝血酶产生凝血与抗凝平衡紊乱28D I C 低凝高凝 中心环节：大量凝血酶产生凝血与抗凝平衡紊DICDIC的的其他命名其他命名 ：去（无）纤维蛋白综合征去（无）纤维蛋白综合征低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症消耗性凝血病消耗性凝血病继发性纤维蛋白溶解症继发性纤维蛋白溶解症血管内凝血合并纤维蛋白溶解症血管内凝血合并纤维蛋白溶解症弥散性血管内血栓形成弥散性血管内血栓形成凝血与抗凝平衡紊乱29D I C
19、的其他命名：去（无）纤维蛋白综合征继发性纤维蛋白溶解二二、DIC DIC发生的发生的原因原因1.1.严重感染严重感染 （最（最常见）常见）细菌细菌病毒病毒立克次体立克次体2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤凝血与抗凝平衡紊乱30二、D I C 发生的原因1.严重感染（最常见）细菌立克次体3.3.产科产科合并症合并症 ：胎盘早剥胎盘早剥羊水栓塞羊水栓塞死胎滞留死胎滞留败血症流产败血症流产剖宫产手术剖宫产手术凝血与抗凝平衡紊乱313.产科合并症：胎盘早剥败血症流产凝血与抗凝平衡紊乱3 14.4.组织损组织损伤：伤：创伤创伤烧伤烧伤大手术大手术骨折骨折5.5.其它：其它：血液病、休克、毒蛇咬伤血液病、休克、毒蛇
20、咬伤凝血与抗凝平衡紊乱324.组织损创伤大手术5.其它：血液病、休克、毒蛇咬伤凝血三、三、DICDIC的发的发病机制病机制凝血和抗凝血平衡凝血和抗凝血平衡破坏破坏!凝血与抗凝平衡紊乱33三、D I C 的发病机制凝血和抗凝血平衡破坏!凝血与抗凝平XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统TF VIIa凝血与抗凝平衡紊乱34X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n F i b r i nXP
21、LTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统外源性凝血系统TF VIIa凝血与抗凝平衡紊乱35X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n F i b r i n组 织含 量肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000（一）、（一）、组织因子（组织因子（TF)TF)释放，启动凝血系统释放，启动凝血系统Tissue Factor不同的人体组织中组织因子的含量凝血与抗凝平衡紊乱36组 织含 量肝1 0 肌肉2 0 脑5 0 肺5 0
22、胎盘2，0 0 0 蜕膜2，创创手手伤伤术术细胞损伤破坏细胞损伤破坏产科意外产科意外恶性肿瘤恶性肿瘤TFTF入入血血a a放化疗放化疗Ca2+TFTF选择通路选择通路a a启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径a aVECVEC、单核、单核-巨噬细胞及巨噬细胞及PMNPMN被被炎症介质活化产生和释炎症介质活化产生和释放放TFTF。凝血与抗凝平衡紊乱37创伤细胞损伤破坏产科意外T F 入血a 放化疗C a 2+T FXPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TF VIIa外源性凝
23、血系统凝血与抗凝平衡紊乱38X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n F i b r i n（二）、血管内皮细胞损伤，凝血抗凝（二）、血管内皮细胞损伤，凝血抗凝调控失调调控失调感染、感染、ET ET、发热、发热、ICIC、缺血缺氧、酸中毒可损伤、缺血缺氧、酸中毒可损伤VECVEC1.1.促凝作用增强：促凝作用增强：VECVEC受损可释放受损可释放TFTF，启动凝血系统，启动凝血系统2.2.抗凝作用降低：抗凝作用降低：VECVEC受损产生受损产生TFPITFPI减少，表达减少，表达TMTM和和HSHS也减少也减少3.3.纤溶活性降低：纤溶活性降低：V
24、EC VEC受损产生受损产生tPAtPA减少，而减少，而PAIPAI1 1增多增多4.4.促进促进BPCBPC粘附聚集：粘附聚集：VECVEC受损受损胶元暴露胶元暴露PGIPGI2 2、ADPADP酶产生减少酶产生减少BPCBPC粘附聚集粘附聚集5.5.胶原暴露相继激活凝血系统、激胶原暴露相继激活凝血系统、激肽系统、纤溶系统和肽系统、纤溶系统和补体系统补体系统凝血与抗凝平衡紊乱39（二）、血管内皮细胞损伤，凝血抗凝调控失调4.促进B P C 粘附激肽释放激肽释放酶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶原a胰蛋白酶胰蛋白酶f纤溶酶原纤溶酶原激肽释放酶激肽释放酶胶原胶原凝血系统凝血系统纤
25、溶纤溶酶酶补体系统补体系统凝血与抗凝平衡紊乱40激肽释放酶凝血酶激肽释放酶原a 胰蛋白酶f 纤溶酶原激肽释XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TF VIIa外源性凝血系统凝血与抗凝平衡紊乱41X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n F i b r i n（三）、血细胞破坏、激活三）、血细胞破坏、激活释放释放ADPADP，激活，激活BPCBPC细细胞膜磷脂促凝胞膜磷脂促凝形成免疫形成免疫复合物，损伤复合物，损伤VECVEC诱
26、导表达组织因子诱导表达组织因子释放释放ADPADP、TXATXA2 2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块带负电荷的磷脂外翻带负电荷的磷脂外翻凝血与抗凝平衡紊乱42（三）、血细胞破坏、激活释放A D P，激活B P C 形成免疫复合物PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集内皮细胞内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIG
27、P Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附、聚集的分子机制凝血与抗凝平衡紊乱43P F 3 P F 4 T X A 2 血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原粘层粘凝血与抗凝平衡紊乱44凝血与抗凝平衡紊乱4 4XPLTThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTXaVaIXaVIIIaVIIIaIXVXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TF VIIa外源性凝血系统凝血与抗凝平衡紊乱45X P L T T h r o mb i n P r o t h r o mb i n F i b r i n（四）其他促凝（四）其他促凝
28、物质入血物质入血1.1.羊水、羊水、脂肪栓子脂肪栓子等异物颗粒接触激活等异物颗粒接触激活因子。因子。2.2.胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活、并诱导血小板聚集。并诱导血小板聚集。3.3.蛇毒激活蛇毒激活，加强，加强活性，激活凝血酶原活性，激活凝血酶原4.4.有些恶性肿瘤分泌有些恶性肿瘤分泌物可激活凝血因子物可激活凝血因子、羊水羊水脂肪脂肪栓子栓子Prothrombin蛇毒蛇毒恶性肿瘤分泌恶性肿瘤分泌物物Thrombin胰蛋白酶胰蛋白酶凝血与抗凝平衡紊乱46（四）其他促凝物质入血羊水恶性肿瘤分泌物凝血与抗凝平衡多多 途途 径径 作作 用用表面接触表面接触G G感染感染颗颗粒性物质入血粒性物质入血a a内
29、毒素内毒素VECVEC受损受损TFTF胶原胶原外凝外凝内凝内凝激活激活BPCBPC激活激活WBCWBC凝血与抗凝平衡紊乱47多 途 径 作 用表面接触G 感染a 内毒素V E C 受损T F二、二、影响影响 DIC DIC 发生发展的发生发展的因素因素 单核吞噬细胞功能单核吞噬细胞功能受损受损 严重肝严重肝功能疾病功能疾病 血液高凝状态血液高凝状态 微循环障碍微循环障碍 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低凝血与抗凝平衡紊乱48二、影响 D I C 发生发展的因素 单核吞噬细胞功能受损 单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损qq清除促凝物质：如清除促凝物质：如内毒素、内毒素、含含TFTF
30、的细胞碎片、的细胞碎片、ICIC、活化了的凝血因子。活化了的凝血因子。清除抗凝和清除抗凝和促纤溶物质：促纤溶物质：FDPFDP和纤溶酶等和纤溶酶等。长期大量应用糖皮质激素、长期大量应用糖皮质激素、反复感染或反复感染或严重肝病可抑制严重肝病可抑制或损伤或损伤MPSMPS功能，促进功能，促进DICDIC发生发生凝血与抗凝平衡紊乱49单核吞噬细胞功能受损q 清除促凝物质：如内毒素、凝血与抗凝平衡例：例：全身性施瓦茨曼（全身性施瓦茨曼（Shwartzman）反应）反应间间隔隔4 4小时小时给动物两次注射小剂量内毒素给动物两次注射小剂量内毒素第一第一次：次：吞噬内吞噬内毒素，功能被毒素，功能被“封闭封闭
31、”。第二第二次：次：清除凝清除凝血因子和内毒素功能障碍，血因子和内毒素功能障碍，易易引起引起DICDIC。凝血与抗凝平衡紊乱50例：全身性施瓦茨曼（S h w a r t z ma n）反应间隔4 小时给动严重肝功能疾病严重肝功能疾病q（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝病患者严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。q 引起引起肝病的病因可引起凝血系统激活：如肝病的病因可引起凝血系统激活：如肝炎病毒、肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合物和某些药物等复合物和某些药物等q 急性肝急性肝坏死时可释放大量坏死时可释放大量
32、TFTF凝血与抗凝平衡紊乱51严重肝功能疾病q（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝血液高凝状态血液高凝状态妊娠后期：妊娠后期：生理性高凝状态生理性高凝状态1.1.血小板和凝血因子血小板和凝血因子2.2.抗凝抗凝物质物质3.3.胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物酸中毒酸中毒1 1损伤血管内皮损伤血管内皮2 2增高凝血因子活性增高凝血因子活性3 3减弱肝素的抗凝作用减弱肝素的抗凝作用4 4加强血小板聚集性加强血小板聚集性凝血与抗凝平衡紊乱52血液高凝状态妊娠后期：生理性高凝状态1.血小板和凝血因子 3微循环障碍微循环障碍休克晚期休克晚期血流缓慢血流缓慢血液淤滞血液淤滞R
33、BC、BPC粘附聚集粘附聚集能能力力凝血、纤溶凝血、纤溶产物堆积产物堆积缺氧、酸缺氧、酸中毒中毒凝血与抗凝平衡紊乱53微循环障碍休克晚期血流缓慢R B C、B P C 粘附聚集能力凝血与机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低qq临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者凝血与抗凝平衡紊乱54机体纤溶系统功能降低q 临床上不恰当凝血与抗凝平衡紊乱5 4三、分三、分 期期 及及 分分 型型（一）、（一）、分分期期：高高凝凝期期消耗性低凝期消耗性低凝期继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期凝血与抗凝平衡紊乱55三、分 期 及 分 型（一）
34、、分期：高凝期消耗性低凝期1.高凝血期高凝血期凝血系统激活凝血系统激活a高凝状态高凝状态微血栓微血栓凝血时间缩短凝血时间缩短实验室检查实验室检查复钙时间缩短复钙时间缩短血小板粘附增强血小板粘附增强凝血与抗凝平衡紊乱561.高凝血期凝血系统激活a 高凝状态微血栓凝血时间缩短实2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期微血栓微血栓凝血物质凝血物质低凝状态低凝状态出血出血血小板数量减少血小板数量减少实验室检查实验室检查凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长纤维纤维蛋白原含量减少蛋白原含量减少出血、凝血、复钙时间延长出血、凝血、复钙时间延长凝血与抗凝平衡紊乱572.消耗性低凝期微血栓凝血物质低凝状态出血血小板数量减少
35、实验3.3.继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶FDP出血明显出血明显血浆鱼精蛋白血浆鱼精蛋白副凝试验（副凝试验（3P）（）（+）实验室检查实验室检查进）进）D-二聚体增高（可除外原发纤溶亢二聚体增高（可除外原发纤溶亢优球蛋白溶解时间缩短优球蛋白溶解时间缩短凝血与抗凝平衡紊乱583.继发纤溶亢进期纤溶系统激活纤溶酶F D P 出血明显血浆鱼精蛋（二（二）.分型分型1.1.按按DICDIC发生快慢发生快慢急急性性：数小时数小时数天数天溶血、败血症、休克、羊水栓塞溶血、败血症、休克、羊水栓塞亚急亚急性：性：数天数天数周数周恶性肿瘤转移、宫内死胎等恶性肿瘤转移、宫内死胎等
36、慢慢性：性：数月数月数年数年巨大血管瘤、慢性肝病、胶原病巨大血管瘤、慢性肝病、胶原病凝血与抗凝平衡紊乱59（二）.分型急性：数小时数天溶血、败血症、休克、羊水栓塞亚急2.2.按代偿情况按代偿情况代代 偿偿 型型凝血因子、血小板凝血因子、血小板生成生成=消耗消耗，轻，无症状轻，无症状实验室检查实验室检查（），轻度（），轻度DICDIC失失 代代 偿偿生成生成消耗，出血消耗，出血实验室检查实验室检查（+），急性），急性DICDIC过度代偿过度代偿生生成成 消耗，消耗，无明显症状无明显症状慢性慢性DICDIC或或DICDIC恢复期恢复期凝血与抗凝平衡紊乱602.按代偿情况代 偿 型凝血因子、血小板生
37、成=消耗，失 代 四四、功、功 能能 代代 谢谢 变变 化化凝血功能障碍出血凝血功能障碍出血微循环功能障碍休克微循环功能障碍休克微血栓微血栓器官功能障碍器官功能障碍RBCRBC机械性损伤机械性损伤贫血贫血凝血与抗凝平衡紊乱61四、功 能 代 谢 变 化 凝血功能障碍出血凝血与抗凝平出血出血 广泛、多个部位广泛、多个部位出血，不能用原出血，不能用原发疾病解释；发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休临床表现，如休克等；克等；常规的止血药无常规的止血药无效。效。凝血与抗凝平衡紊乱62出血 广泛、多个部位出血，不能用原 常伴有D I C 的机制：机制：1.1.凝血物质减少凝血物
38、质减少消耗消耗合成合成：凝血因子（全：凝血因子（全部）、部）、血小板血小板：肝、骨髓代偿不全肝、骨髓代偿不全凝血与抗凝平衡紊乱63机制：消耗：凝血因子（全部）、凝血与抗凝平衡紊乱6 32.2.纤溶系统激活纤溶系统激活（1 1）酶酶性激活的性激活的ff激肽释放酶激肽释放酶纤溶酶纤溶酶（2 2）器官坏死器官坏死t-PAt-PA大量释放入血大量释放入血纤溶系统激活纤溶系统激活（3 3）缺氧、应激）缺氧、应激VECVEC释放纤溶酶原激活物（释放纤溶酶原激活物（t-PA)t-PA)凝血与抗凝平衡紊乱642.纤溶系统激活（1）酶性激活的f 激肽释放酶纤溶酶（2）纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶纤溶酶酶纤维蛋白
39、凝块溶解纤维蛋白凝块溶解血管损伤部位再出血血管损伤部位再出血水解水解凝血因子凝血因子,出血出血凝血与抗凝平衡紊乱65纤溶系统激活纤维蛋白凝块溶解水解凝血因子,凝血与抗凝血与抗凝平衡紊乱66凝血与抗凝平衡紊乱6 63.FDP3.FDP形成形成纤溶酶纤溶酶D DFbgFbgX XY YD DE EA A、B B凝血酶凝血酶纤溶酶纤溶酶FbgFbgFbnFbnX XY YD DE E二聚体二聚体、多聚体、多聚体凝血与抗凝平衡紊乱673.F D P 形成纤溶酶D F b g X Y D E A 、B 纤溶酶F b g FFDPFDP的作用：的作用：三抗一加强三抗一加强三三抗抗X X、Y Y、D D、E
40、 E抗抗纤维纤维蛋白单体蛋白单体 聚合聚合抗抗 a a 作用作用抗血抗血小板粘附、聚集、释放小板粘附、聚集、释放一加强一加强A A、B B加强微血管壁通透性加强微血管壁通透性凝血与抗凝平衡紊乱68F D P 的作用：三抗一加强三抗X、Y、D、E 一加强A、B 凝血4.4.微血管损伤微血管损伤微血栓微血栓缺缺氧氧毛细血管损伤毛细血管损伤出血出血酸中毒酸中毒ET凝血与抗凝平衡紊乱694.微血管损伤毛细血管损伤出血酸中毒凝血与抗凝平衡紊乱6休克休克 微血栓微血栓 出血出血回心血量减少回心血量减少血容量减少血容量减少 冠脉内冠脉内DICCO降低降低 组胺组胺、激肽和、激肽和FDP增多增多外周血管阻力降
41、外周血管阻力降低低DICDIC休克休克凝血与抗凝平衡紊乱70休克 微血栓回心血量减少 冠脉内D I C C O 降低DIC出血出血血量减少血量减少微血栓形成微血栓形成回心血量减少回心血量减少凝血酶增多凝血酶增多微血管大量微血管大量冠脉内微血栓冠脉内微血栓心缩力降低心缩力降低CO减少减少激活纤溶系统激活纤溶系统纤维蛋白降解纤维蛋白降解FDP增多增多小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克FXII激活激活激活激肽补体系统激活激肽补体系统组胺组胺,激肽激肽增多增多血浆渗出血浆渗出凝血与抗凝平衡紊乱71D I C 出血血量减少微血栓形成回心血量减少凝血
42、酶增多心缩力降器官功能障碍器官功能障碍DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！累及脏累及脏器不器不同，可有不同的临床同，可有不同的临床表现表现凝血与抗凝平衡紊乱72器官功能障碍 D I C 时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！凝心肌心肌凝血与抗凝平衡紊乱73心肌凝血与抗凝平衡紊乱7 3肝肝凝血与抗凝平衡紊乱74肝凝血与抗凝平衡紊乱7 4肺肺凝血与抗凝平衡紊乱75肺凝血与抗凝平衡紊乱7 5肾脏肾脏凝血与抗凝平衡紊乱76肾脏凝血与抗凝平衡紊乱7 6脑脑凝血与抗凝平衡紊乱77脑凝血与抗凝平衡紊乱7 7累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的
43、临床表现肾肾肺肺脏脏：急急性肾衰性肾衰脏：急性呼衰（呼吸困难、肺出血）脏：急性呼衰（呼吸困难、肺出血）胃肠道胃肠道 ：粘膜下坏粘膜下坏死、溃疡、消化道出血死、溃疡、消化道出血脑：神志不清、嗜睡、昏迷脑：神志不清、嗜睡、昏迷、痉厥、痉厥肾上腺：皮质出血坏死（华肾上腺：皮质出血坏死（华-佛综合征）佛综合征）垂垂体：席汉综合征体：席汉综合征凝血与抗凝平衡紊乱78累及脏器不同，可有不同的临床表现肾脏：急性肾衰胃肠道：粘微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血microangiopathic hemolytic anemia(MHA)microangiopathic hemolytic anemia(M
44、HA)这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一的一般特征外，外周血涂片中发现有般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的某些形态特殊的变形的红细胞称红细胞称裂体细胞（裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外），其外形呈形呈盔甲形、星形、新月形等，盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。高，易发生溶血。DICDIC血象血象（裂体细（裂体细胞）胞）凝血与抗凝平衡紊乱79微血管病性溶血性贫血mi c r o a n g i o p a t h i c h e机制机制：1.机械作机械作用用（1 1）Fbn Fb
45、n 微血栓微血栓RBC RBC 粘在网粘在网上，受血流冲击上，受血流冲击碎裂碎裂（2 2）微血流通道受阻微血流通道受阻 ，RBCRBC从从 VEC VEC间隙被间隙被“挤压挤压”出血管外，扭曲、出血管外，扭曲、变形、碎裂变形、碎裂凝血与抗凝平衡紊乱80机制：1.机械作用（1）F b n 微血栓R B C 粘在网上，受血凝血与抗凝平衡紊乱81凝血与抗凝平衡紊乱8 1RBCRBC悬挂在纤维蛋白悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）凝血与抗凝平衡紊乱82R B C 悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2 0 0 0，右 5 2 02.RBC2.
46、RBC的自身因素的自身因素缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒ATPATPNaNa+泵失泵失灵灵CaCa2+2+泵失灵泵失灵细胞水肿变细胞水肿变圆圆细胞内细胞内CaCa2+2+脆性脆性硬度硬度RBCRBC变形能力变形能力易碎裂易碎裂凝血与抗凝平衡紊乱832.R B C 的自身因素缺氧、酸中毒A T P N a+泵失灵细胞水肿五五、防防治原则治原则1.1.防治原发病防治原发病2.2.早期：早期：抗凝（肝素）抗凝（肝素）抗血小板聚集（潘生丁、阿司匹林）抗血小板聚集（潘生丁、阿司匹林）改善微循环（解除血管痉挛、溶栓）改善微循环（解除血管痉挛、溶栓）3.3.后期：后期：抗纤溶药抗纤溶药物疗法（物疗法（6-6-氨基
47、己酸）氨基己酸）替代疗法（输新鲜血浆、浓缩纤维蛋白原替代疗法（输新鲜血浆、浓缩纤维蛋白原或血小板）或血小板）凝血与抗凝平衡紊乱84五、防治原则1.防治原发病抗凝（肝素）抗血小板聚集（潘生丁病例讨论病例讨论2424岁初产妇岁初产妇，足月妊娠分娩。自妊，足月妊娠分娩。自妊娠晚期即发生无痛性娠晚期即发生无痛性反复出血，胎儿反复出血，胎儿和胎盘娩出后和胎盘娩出后，阴道仍流血不止。在，阴道仍流血不止。在进行抢救时进行抢救时，初期因针头内凝血，初期因针头内凝血影响影响输液输液，后来针头部位，后来针头部位渗血不止渗血不止，终因，终因抢救无效而死亡，死后病理解抢救无效而死亡，死后病理解剖诊断剖诊断为为：凝血与
48、抗凝平衡紊乱85病例讨论2 4 岁初产妇，足月妊娠分娩。自妊凝血与抗凝平衡紊乱 前置前置胎盘胎盘 羊水栓塞羊水栓塞DICDIC根据以上简要病史和病解发现根据以上简要病史和病解发现，你考，你考虑虑患者发生患者发生DICDIC的机制如何？为何出现的机制如何？为何出现输液凝血，针刺部位渗血和阴道大流血输液凝血，针刺部位渗血和阴道大流血等临床表现等临床表现凝血与抗凝平衡紊乱86 前置胎盘D I C根据以上简要病史和病解发现，你考凝血与引起引起DIC的机的机制制1.1.血液高凝状态血液高凝状态2.2.前置胎盘部分剥离，引起前置胎盘部分剥离，引起蜕膜损伤坏死，释蜕膜损伤坏死，释放放TFTF3 3羊水含有脱
49、落细胞，毳毛，胎脂胎粪及粘羊水含有脱落细胞，毳毛，胎脂胎粪及粘液，均有促凝活性液，均有促凝活性4.4.羊水可迅速激活纤溶系统，导致血栓出现的羊水可迅速激活纤溶系统，导致血栓出现的同时出现纤溶亢进同时出现纤溶亢进凝血与抗凝平衡紊乱87引起D I C 的机制1.血液高凝状态2.前置胎盘部分剥离，引起蜕本章重点本章重点1.1.名词：名词：DICDIC、FDPFDP、MHAMHA2.DIC2.DIC的的发生机制发生机制3.DIC3.DIC的分期的分期4.DIC4.DIC的临床表现的临床表现5.DIC5.DIC时出血的特点及机制时出血的特点及机制6.DIC6.DIC引起休克的机制引起休克的机制7.7.贫血的病理类型及贫血的病理类型及形成机制形成机制凝血与抗凝平衡紊乱88本章重点1.名词：D I C、F D P、MH A 2.D I C 的发生机
