1、冠状动脉造影术后处理冠状动脉造影术后处理 北京安贞医院心内科 吴小凡 成功的冠状动脉造影检查取决于规范成功的冠状动脉造影检查取决于规范的手术过程和准确的术后处理：的手术过程和准确的术后处理：拔除鞘管拔除鞘管 止血方式止血方式 术后监测术后监测 并发症处理并发症处理 拔除鞘管和压迫止血拔除鞘管和压迫止血u 拔管时机拔管时机 绝大多数术后即刻拔管绝大多数术后即刻拔管 术中肝素术中肝素5000单位，单位，ACT2mm病变：病变：穿刺部位无畸形、动脉粥样硬化或钙化穿刺部位无畸形、动脉粥样硬化或钙化 Perclose 操作步骤操作步骤1.准备：准备：把生理盐水注入输送鞘管并看到盐水把生理盐水注入输送鞘管
2、并看到盐水 从标记入口流出从标记入口流出把打结器泡于盐水中把打结器泡于盐水中清理及消毒手术部位，放进造影导丝，清理及消毒手术部位，放进造影导丝，确保导丝进入血管内足够长确保导丝进入血管内足够长 2 置入缝合器置入缝合器 2.1 放放“脚脚”：2.2 推针：推针：2.3 收收“脚脚”：3.打结：打结：4.1 推推“结结”：4.2 止血：止血：Perclose AT 缝线预设在鞘管中，无需打结缝线预设在鞘管中，无需打结 拉出缝合器时要确保拉出缝合器时要确保“结结”拉出，必要时可手工拉出拉出，必要时可手工拉出，注意要同时拉住绿线和白线，单拉绿线可致松结，注意要同时拉住绿线和白线，单拉绿线可致松结，单
3、拉白线可致死结单拉白线可致死结 Perclose 操作要点及难点：操作要点及难点：u 适用于适用于58Fu 缝合前需行髂动脉造影，确认穿刺点在股动脉分缝合前需行髂动脉造影，确认穿刺点在股动脉分叉近端叉近端2mm以上，并排除动脉畸形及穿刺部位有以上，并排除动脉畸形及穿刺部位有斑块者斑块者 股总动脉距离分叉大于 2mm没有病变合适的穿刺位点合适的穿刺位点穿刺点位于血管分叉内穿刺点位于血管分叉内穿刺口附近有动脉粥样硬化斑块穿刺口附近有动脉粥样硬化斑块 Perclose 操作要点及难点：操作要点及难点：u 拉紧轨线拉紧轨线(1号线号线)方向与股动脉走行一致方向与股动脉走行一致u 收收“脚脚”前将鞘管略
4、推送入股动脉前将鞘管略推送入股动脉 Perclose 操作要点及难点：操作要点及难点：u 推结力度适中，过大可能损坏股动脉，过小会致推结力度适中，过大可能损坏股动脉，过小会致缝合失败，以推结器触到股动脉搏动为准缝合失败，以推结器触到股动脉搏动为准 Angioseal(millennium)Angioseal置入条件：置入条件：6F Angioseal 6F Angioseal 锚在锚在9mm9mm血管内血管内 锚=3.1%血管横截面6F Angioseal 6F Angioseal 锚在锚在6mm6mm血管内血管内 锚=7.0%血管横截面 Angioseal操作步骤：操作步骤：1.准备 2.送
5、鞘送鞘 3.1 释放释放“锚锚”安全帽与输送鞘咬合安全帽与输送鞘咬合“锚锚”伸伸出出 3.2 释放释放“锚锚”安全帽锁止安全帽锁止“锚锚”定定位位 4.1 闭合穿刺点闭合穿刺点Clear stop压缩标记压缩标记调节杆调节杆 4.2 闭合穿刺点闭合穿刺点 Angioseal操作要点及难点：操作要点及难点：u 2种型号，种型号，6F适用于适用于5F、6F鞘管，鞘管，8F适用于适用于7F、8F鞘管鞘管u 操作前行髂动脉造影，确保穿刺点位于股动脉，操作前行髂动脉造影，确保穿刺点位于股动脉，且血管直径且血管直径4mm，排除动脉硬化和钙化者，排除动脉硬化和钙化者股总动脉血管尺寸大于 4mm没有病变合适的
6、病人合适的病人 RAO 30OLAO 30O“低位穿刺低位穿刺”动脉穿刺点靠近血管分叉动脉穿刺点靠近血管分叉部部 血管直径血管直径 4mm 靶血管有严重的周围血管病变靶血管有严重的周围血管病变 u 重复操作应使新穿刺点距离旧穿刺点重复操作应使新穿刺点距离旧穿刺点10mm10mmu 闭合穿刺点时，推送调节杆以黑色标记点暴露为闭合穿刺点时，推送调节杆以黑色标记点暴露为 准，过度推送可能导致胶原吸水膨胀空间减少，准，过度推送可能导致胶原吸水膨胀空间减少，有可能使缝线绷断致血肿并发症增加有可能使缝线绷断致血肿并发症增加Angioseal操作要点及难点操作要点及难点 术后监测术后监测u 血压、心率血压、
7、心率u 心电图心电图u 血常规血常规u 肾功能肾功能 术后一般血压变化术后一般血压变化 术后术后1小时血压升高小时血压升高:焦虑、手术应激、疼痛焦虑、手术应激、疼痛 术后术后3小时血压下降：造影剂、术前过度禁食小时血压下降：造影剂、术前过度禁食 术后低血压的常见原因：术后低血压的常见原因：术前过度禁食术前过度禁食神经系统调节功能障碍：占神经系统调节功能障碍：占50%血管迷走反射：心率血管迷走反射：心率 ，血压，血压 疼痛源性休克：心率疼痛源性休克：心率 ，血压，血压 出血：如穿刺部位出血、消化道出血、腹膜后血肿出血：如穿刺部位出血、消化道出血、腹膜后血肿心包填塞：血压心包填塞：血压 ，心率，心
8、率 术后低血压的预防和处理：术后低血压的预防和处理：术前避免过度禁食、水术前避免过度禁食、水 术后严密观察病情，注意生命体征变化，明确低血压原因术后严密观察病情，注意生命体征变化，明确低血压原因 术后多饮水，必要时积极补液，术后多饮水，必要时积极补液，20003000ml/d 术后常规检查血象，必要时检查腹部术后常规检查血象，必要时检查腹部B超，心脏彩超等超，心脏彩超等 对症处理对症处理 术后高血压的常见原因：术后高血压的常见原因：精神紧张，手术应激，激活精神紧张，手术应激，激活RAS系统系统原有高血压未有效控制原有高血压未有效控制 术后高血压的预防和处理：术后高血压的预防和处理：对于精神过度
9、紧张者，术前镇静处理对于精神过度紧张者，术前镇静处理术后及时发现，及时处理，避免恶性脑血管事件的发生术后及时发现，及时处理，避免恶性脑血管事件的发生 血常规：血常规：失血失血 感染：尤其使用缝合器者，但抗感染感染：尤其使用缝合器者，但抗感染不是不是常规常规 血小板减少：血小板减少：HIT 肾功能：肾功能：大多数冠脉造影术中造影剂用量少，对肾功能影响小大多数冠脉造影术中造影剂用量少，对肾功能影响小 确认高风险患者：基础确认高风险患者：基础Cr，糖尿病肾病，高龄糖尿病肾病，高龄 造影剂肾病：造影剂肾病：概念：概念：CrCr水平较术前增加水平较术前增加25%25%或绝对值增加大于或绝对值增加大于 0
10、.5mg/dl0.5mg/dl 处理：排除肾前性失血，补液处理：排除肾前性失血，补液 并发症处理并发症处理u尿潴留尿潴留u血管迷走反射血管迷走反射u血管并发症血管并发症 u 肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症 尿潴留尿潴留 与不习惯床上卧位排尿和焦虑有关与不习惯床上卧位排尿和焦虑有关 防治措施：防治措施：术前心理教育术前心理教育 术前训练床上排尿术前训练床上排尿 3h3h，导尿，导尿 血管迷走反射血管迷走反射 发生率：发生率：1.92%短暂的，大多数为良性过程短暂的，大多数为良性过程 多发生于穿刺和术后拔除鞘管、按压止血时多发生于穿刺和术后拔除鞘管、按压止血时 机理：刺激因素（外伤、
11、疼痛等）机理：刺激因素（外伤、疼痛等）皮层中枢和下丘脑皮层中枢和下丘脑 胆碱能植物神经张力胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张，小血管反射扩张血压血压，心率心率 易发因素：易发因素：禁食禁食6h 精神过度紧张精神过度紧张 疼痛疼痛 加压过猛过大加压过猛过大 防治措施：防治措施：禁食禁食4h 穿刺力争一次成功，避免血管损伤穿刺力争一次成功，避免血管损伤 必要时局麻，避免疼痛，尤其心功能不全患者必要时局麻，避免疼痛，尤其心功能不全患者 拔除鞘管前保持静脉通道，一旦血压下降迅速补液拔除鞘管前保持静脉通道，一旦血压下降迅速补液 压力适当压力适当 紧急处理：紧急处理：快速补液快速补液,静脉应用阿托品、多巴
12、胺治疗静脉应用阿托品、多巴胺治疗 Ilia R,Cathet Cardilvasc Diagn,1997,40(3):336 血管并发症血管并发症 u 出血和血肿出血和血肿u 髂、股动脉夹层髂、股动脉夹层u 假性动脉瘤假性动脉瘤u 动静脉瘘动静脉瘘u 动脉血栓形成动脉血栓形成 u 静脉血栓和急性肺栓塞静脉血栓和急性肺栓塞出血和血肿出血和血肿 出血和血肿出血和血肿 发生率：严重者发生率：严重者0.1%处理：处理：v 少量出血或小血肿，不予特殊处理少量出血或小血肿，不予特殊处理v 血肿较大伴失血过多引起血压下降者，需重新包扎、补液血肿较大伴失血过多引起血压下降者，需重新包扎、补液v 腹膜后血肿：腹
13、膜后血肿：发生率：发生率：0.74 原因：穿刺点过高，穿刺、插管损伤血管，抗凝剂原因：穿刺点过高，穿刺、插管损伤血管，抗凝剂 危害性：血危害性：血肿或合并的感染易大面积扩散，很快出现失血性或感染性休克肿或合并的感染易大面积扩散，很快出现失血性或感染性休克 低血压伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部低血压伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明确有无腹膜后血肿，如有则明确有无腹膜后血肿，如有则 应立即停用抗凝及抗血小板药物，补液输血，必要时请外科处理应立即停用抗凝及抗血小板药物，补液输血，必要时请外科处理 髂、股动脉夹层髂、股动脉夹层预防及处理：预防及处理：穿刺针刺入时可见喷射血流，但钢丝导入不畅，回
14、撤穿刺穿刺针刺入时可见喷射血流，但钢丝导入不畅，回撤穿刺 针时无血流，提示穿刺针刺入动脉前壁夹层，与刺穿股动针时无血流，提示穿刺针刺入动脉前壁夹层，与刺穿股动 脉相反，此时切忌试验性注射造影剂，以免夹层撕裂脉相反，此时切忌试验性注射造影剂，以免夹层撕裂 无论是否确定穿刺针在血管腔内，无论是否确定穿刺针在血管腔内，切忌试验性注射造影剂切忌试验性注射造影剂 髂、股动脉夹层髂、股动脉夹层预防及处理：预防及处理：导引钢丝或导管在推送过程中如遇阻力，切忌导引钢丝或导管在推送过程中如遇阻力，切忌 “硬顶硬顶”，最好用超滑导丝最好用超滑导丝 髂、股动脉夹层走行和动脉血流方向相反，只需对症止髂、股动脉夹层走行
15、和动脉血流方向相反，只需对症止 痛、降压处理痛、降压处理 假性动脉瘤假性动脉瘤特点：特点：血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经过通血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经过通 道（瘤颈部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流道（瘤颈部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流 入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内 瘤壁的组成：瘤壁内没有动脉组织，急性期为新鲜血肿，瘤壁的组成：瘤壁内没有动脉组织，急性期为新鲜血肿，慢性期为机化血栓和纤维慢性期为机化血栓和纤维 假性动脉瘤假性动脉瘤 发生率：冠脉造影发生率：冠脉造影0.8%，PCI1.6%危险因素：危险因
16、素：与操作无关：高龄、肥胖、收缩压过高、强化抗凝与操作无关：高龄、肥胖、收缩压过高、强化抗凝 和纤溶治疗、术后过早活动和纤溶治疗、术后过早活动 与操作相关：反复操作，穿刺部位偏低，动脉鞘管与操作相关：反复操作，穿刺部位偏低，动脉鞘管 型号过大（型号过大（8F 8F），压迫止血不当），压迫止血不当 假性动脉瘤假性动脉瘤 临床表现临床表现 部位：部位：股动脉，髂动脉，桡动脉（股动脉，髂动脉，桡动脉（2%2%，后果严重），后果严重）症状：局部疼痛，贫血，神经功能障碍症状：局部疼痛，贫血，神经功能障碍 体征：波动性肿块，双期血管杂音体征：波动性肿块，双期血管杂音 可与动静脉瘘并发，或并发感染和栓塞可与
17、动静脉瘘并发，或并发感染和栓塞 假性动脉瘤假性动脉瘤 辅助检查辅助检查 彩色多普勒超声：往复性血流信号彩色多普勒超声：往复性血流信号 假性动脉瘤假性动脉瘤 后果：后果：瘤体扩大、破裂瘤体扩大、破裂 形成血栓形成血栓 压迫邻近神经血管结构压迫邻近神经血管结构 皮肤和皮下组织坏死皮肤和皮下组织坏死 显著失血显著失血 假性动脉瘤假性动脉瘤 防治：防治：准确的穿刺技术，有效的压迫止血和加压包扎准确的穿刺技术，有效的压迫止血和加压包扎 瘤体颈部最大直径瘤体颈部最大直径2mm2mm，自发性血栓形成，自发性血栓形成 超声指导下压迫：探头置于超声指导下压迫：探头置于PSAPSA颈部上方，持续压迫颈部上方，持续
18、压迫 20203030分钟缓慢减压，弹力绷带包扎分钟缓慢减压，弹力绷带包扎12122424小时小时 超声引导下注射凝血酶超声引导下注射凝血酶 假性动脉瘤假性动脉瘤 防治：防治：介入治疗：弹簧圈封堵，带膜支架介入治疗：弹簧圈封堵，带膜支架 外科手术修复外科手术修复 动动-静脉瘘静脉瘘 发生率：发生率：0.02-0.87%危险因素：高龄、肥胖、穿刺部位过低、收缩压过高、危险因素：高龄、肥胖、穿刺部位过低、收缩压过高、使用大号动脉鞘（使用大号动脉鞘（7F）、强化抗凝及纤溶治疗）、强化抗凝及纤溶治疗 表现：局部疼痛、肿胀，患侧下肢增粗，连续性血管表现：局部疼痛、肿胀，患侧下肢增粗，连续性血管 杂音、震
19、颤杂音、震颤 确诊：彩色多普勒血管超声，血管造影确诊：彩色多普勒血管超声，血管造影 动静脉瘘动静脉瘘 动动-静脉瘘静脉瘘预防和处理预防和处理 避免和减少危险因素避免和减少危险因素 大部分病人在超声指导下压迫修复大部分病人在超声指导下压迫修复 14%14%的病人需外科手术矫正的病人需外科手术矫正 动脉血栓形成动脉血栓形成发生原因发生原因 低渗非离子型造影剂促凝血作用低渗非离子型造影剂促凝血作用“胆固醇栓塞综合症胆固醇栓塞综合症”，导管操作致动脉粥样硬化斑块破裂，导管操作致动脉粥样硬化斑块破裂 释放脂质释放脂质垃圾足（垃圾足（trash foot）长时间卧床，血液粘稠长时间卧床，血液粘稠 动脉血栓
20、形成动脉血栓形成 表现表现 疼痛伴肢体麻木疼痛伴肢体麻木 动脉搏动明显减弱或消失动脉搏动明显减弱或消失 股动脉血栓股动脉血栓 动脉血栓形成动脉血栓形成 预防和处理预防和处理 下肢搏动弱者术前检查血管多普勒，观察穿刺部位血流情况下肢搏动弱者术前检查血管多普勒，观察穿刺部位血流情况 术后严密监测足背动脉搏动术后严密监测足背动脉搏动 一旦确诊，立即溶栓、抗凝一旦确诊，立即溶栓、抗凝 外科手术矫正外科手术矫正 深静脉血栓形成深静脉血栓形成u 三大原因三大原因 静脉壁损伤静脉壁损伤 静脉血流滞缓静脉血流滞缓 血液高凝状态血液高凝状态 深静脉血栓形成深静脉血栓形成u 三大临床表现三大临床表现 下肢肿胀下肢
21、肿胀 疼痛疼痛 浅静脉曲张或红斑浅静脉曲张或红斑u 辅助检查辅助检查 彩色多普勒彩色多普勒 静脉造影静脉造影 深静脉血栓形成深静脉血栓形成u处理处理 溶栓，抗凝溶栓，抗凝 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 深静脉血栓形成深静脉血栓形成u 危害危害 肺栓塞患者的栓子肺栓塞患者的栓子70%90%来自下腔静脉来自下腔静脉 50%70%的的DVT患者并发肺栓塞患者并发肺栓塞 25%30%的患者因未接受正确的治疗而死亡的患者因未接受正确的治疗而死亡 肺栓肺栓塞塞 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）u 临床症状多样，缺乏特异性：临床症状多样，缺乏特异性：多发生在术后长期卧床后突然下地活动时多发生在术后长期卧床后突然
22、下地活动时 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 常伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛常伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 初步评价：血气分析、心电图、胸片初步评价：血气分析、心电图、胸片 确诊：核素肺通气确诊：核素肺通气/灌注扫描、螺旋灌注扫描、螺旋CT、磁共振成像、磁共振成像 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）u 处理：处理：一般处理：绝对卧床，镇静，止痛一般处理：绝对卧床，镇静，止痛 呼吸、循环支持：呼吸、循环支持：吸氧吸氧 正性肌力药物、血管活性药物正性肌力药物、血管活性药物 扩容？扩容？急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）u 处理：处理：溶栓：溶栓：
23、大大面积出现因栓塞所致的休克和面积出现因栓塞所致的休克和(或或)低血压低血压 次大面积血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或次大面积血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或 临床上出现右心功能不全表现临床上出现右心功能不全表现 小面积血压和右室运动均正常，不主张溶栓小面积血压和右室运动均正常，不主张溶栓 14d14d以内以内 禁忌症禁忌症 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）u 处理：处理：溶栓方案：溶栓方案：尿激酶：尿激酶：4400IU4400IUkgkg-1-1 0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液20ml20ml，静脉注射，静脉注射10min10min，随后以随后以2200IU2200
24、IUkgkg-1-1 h h-1-1 0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液250250500 ml500 ml，以，以 输液泵持续静脉滴注输液泵持续静脉滴注12 h 12 h rt-PA:rt-PA:：5050100 mg 100 mg 注射用水注射用水5050100 ml,100 ml,以输液泵持以输液泵持 续静脉滴注续静脉滴注2 h,2 h,输注完毕后注意用输注完毕后注意用0.9%0.9%氯化钠溶液将输液管路氯化钠溶液将输液管路 内药液冲洗入静脉内药液冲洗入静脉 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）u 处理：处理：抗凝治疗：抗凝治疗：不伴肺动脉高压或血流动力学障碍的急性不伴肺动脉高压或血流动力
25、学障碍的急性PTEPTE和深部静脉血栓和深部静脉血栓 肝素：首剂负荷量肝素：首剂负荷量80IU/kg 80IU/kg 静脉注射，继以静脉注射，继以18IU18IUkg kg-1-1h h-1-1持续静脉滴注，持续静脉滴注，监测监测ACTACT在在200S200S左右左右 低分子肝素：克赛低分子肝素：克赛1mg/kg1mg/kg，iviv，iHiH 华法林：在肝素、低分子肝素应用后的第华法林：在肝素、低分子肝素应用后的第242448h48h加服华法林加服华法林3 36 6个月，初个月，初 始剂量为始剂量为3 35mg/d5mg/d，与肝素、低分子肝素重叠应用至少，与肝素、低分子肝素重叠应用至少4
26、 45d5d，当连续，当连续2d2d测测 定的定的INRINR达到达到2.5(2.02.5(2.03.0)3.0)时即可停止使用肝素、低分子肝素时即可停止使用肝素、低分子肝素 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PTE）u 预防：预防：识别高危病人：高龄、下肢静脉曲张识别高危病人：高龄、下肢静脉曲张 避免长时间卧床避免长时间卧床 肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT分型：分型：（非免疫介导）（非免疫介导）;（免疫介导）（免疫介导）发生率：发生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率，合并血栓形成死亡率30%-40%临床表现：临床表现：l 肝素治疗后的肝素治疗后的514dl 血栓栓塞血栓
27、栓塞/出血出血l 血小板计数通常低于血小板计数通常低于50-70 109/L,或下降超过或下降超过50%肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）鉴别诊断：鉴别诊断：l 其他出血并发症其他出血并发症：全血减少：全血减少l 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：发热、中枢神经系统：发热、中枢神经系统 症状和肾功能损害症状和肾功能损害 l 其他原因所致血小板减少：免疫性、风湿性、骨髓异常其他原因所致血小板减少：免疫性、风湿性、骨髓异常 肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略处理策略：l 立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后立即停用肝素，血小
28、板通常在停用肝素后24-48小时开始小时开始 增加，在增加，在4-5天内增至天内增至100 109/Ll 不可不可用低分子肝素替代普通肝素用低分子肝素替代普通肝素2肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略：处理策略：l 糖皮质激素：一线用药，不能缩短病程，通过减低血管糖皮质激素：一线用药，不能缩短病程，通过减低血管 脆性而缓解出血症状脆性而缓解出血症状肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略：处理策略：l 输注血小板：重型血小板减少症输注血小板：重型血小板减少症/以出血为主要表现以出血为主要表现肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略：处理策略：l 监测血小板：监测血小板：v 仅使用低分子肝素者，不需监测仅使用低分子肝素者，不需监测v 使用治疗剂量肝素者，每隔一天监测一次至第十四天使用治疗剂量肝素者，每隔一天监测一次至第十四天v 近三个月内使用过肝素或刚开始使用肝素或低分子肝素者，近三个月内使用过肝素或刚开始使用肝素或低分子肝素者，使用肝素使用肝素24小时内复查血小板小时内复查血小板
