1、病因2病因上消化道疾病上消化道疾病门静脉高压引起的食管胃底静脉曲门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病张破裂或门静脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病34567891011是上消化道出血最常见的原因是上消化道出血最常见的原因 以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛出血疼痛缓解疼痛出血疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关常见病因常见病因:12药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇 渗血常见，较大量出血渗血常见，较大量出血 烧伤烧伤 病变病变 常见病因常见病因 13常见病
2、因常见病因:门脉高压相关的出血门脉高压相关的出血食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 14是常见原因，恶性肿瘤比例高是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现表现 急性出血急性出血 慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因常见病因:肿瘤肿瘤15 16 17临床表现18临床表现呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热贫血与血象变化贫血与血象变化1920呕血 棕褐色、咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色 出血速度快，未与胃酸充分作用。提示出血量在以上，多伴随排黑便黑粪 柏油样便典型。提示出血量在以上 血红蛋白的铁经肠内硫化物
3、作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色 下消化道出血量小、速度慢黑粪21周围循环衰竭症状轻重取决于失血量大小出血速度快慢症状：头昏、乏力、心悸、面色苍白、出汗、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：（次分）脉压缩小)（收缩压)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等 处理不与时死亡。222324 早期：、无变化 小时后：、均下降 小时后：血液稀释最大限度 小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。小时后：万，天恢复正常；脾亢者不升或降低。急性出血：正细胞正色素性贫血 慢性出血：小细胞低色素性贫血25消化性溃疡出血后疼痛缓解机制：周
4、围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液中和胃酸26检验检查27检验检查实验室检查实验室检查胃管抽吸液检查胃管抽吸液检查急诊内镜检查急诊内镜检查线钡餐检查线钡餐检查放射性核素检查放射性核素检查选择性腹腔动脉造影等选择性腹腔动脉造影等2829303132正常胃镜图象33正常胃镜图象34正常胃镜图象35食管溃疡36胃角溃疡期37溃疡腐蚀血管38球部对吻性溃疡39伴出血40串珠样食管静脉曲张41食管静脉曲张42胃底静脉曲张43门脉高压性胃病44所致的糜烂性胃炎45所致幽门前区溃疡46溃疡型胃癌47食管贲门粘膜撕裂伤伴出血48诊断49是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?505
5、15253病史病史 肺结核、支扩、心脏病肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化溃疡病、肝硬化出血方式出血方式 咳出咳出 呕出呕出出血前症状出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物血内混有物 气泡及痰气泡及痰 食物及胃液食物及胃液颜色颜色 鲜红鲜红 暗红或咖啡色暗红或咖啡色血液反应血液反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无无(咽下后有咽下后有)有有咯血咯血呕血呕血表表 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别54十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。血量大，反流入胃可呕暗红色血液
6、。55 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多有溃疡病、肝胆疾病多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块与排便曾有下腹疼痛、包块与排便 或呕血史或呕血史 异常异常(腹泻、便秘腹泻、便秘)史或便血史史或便血史出血先兆出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃恶心、反胃 出血方式出血方式 呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血、无呕血便血、无呕血便血特点便血特点 柏油样便、稠或成形柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形暗红或鲜红、稀多不成形 无血块无血块 量大时可有血块量大时可有血块表表 上、下消化道出血
7、鉴别上、下消化道出血鉴别5657、反复呕血，胃管抽吸持续血性，呕血转为鲜红；、黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音；、鲜红衰竭无改善或恶化；、波动或稳定后又下降；、下降，；、持续不降或再次；、内镜下病灶有新鲜出血或渗血；、选择性动脉造影阳性。性大。性大。58 .()59表表 分级与再出血率的关系分级与再出血率的关系606162治疗6364656667临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常 输液过量尿量：正常人酶小时尿量。达到 液体入量足够 仍少 补液不足6869707172（）一般止血药（）一般止血药云南白药、三七
8、粉、凝血酶、维生素、止血敏云南白药、三七粉、凝血酶、维生素、止血敏止血芳酸、安络血止血芳酸、安络血（）去甲肾上腺素（）去甲肾上腺素 冰生理盐水冰生理盐水（）受体拮抗剂（）受体拮抗剂法莫替丁法莫替丁（）质子泵抑制剂（）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑（）生长抑素与其衍生物（）生长抑素与其衍生物施他宁施他宁()()，善得定，善得定()()（）垂体后叶素（）垂体后叶素（）心得安（）心得安、药物止血73药物止血治疗垂体后叶素垂体后叶素生长抑素生长抑素硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药口服或胃内灌注止血药、去甲肾上腺素胃内灌注或口服、去甲
9、肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃故适于胃与与十二指肠溃疡。十二指肠溃疡。口服：生理盐水，每次，应用次。口服：生理盐水，每次，应用次。灌洗：生理盐水，每次，分钟后抽出，次无效换药。灌洗：生理盐水，每次，分钟后抽出，次无效换药。、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。绝对不能注射。、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用
10、。、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次。灌注或口服，每次。74药物止血治疗抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌机理：机理：时易止血；时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：受体阻断剂：，。药物：受体阻断剂：，。质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（，）：）：()，()等等75、内镜下止血7677内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图78内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图798081图一图一 食管静脉套扎术食管静脉套扎术82图二图二 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术83图三图三 食管曲张静脉套扎（多环）食管曲张静脉套扎（多环）8485、双气囊三
11、腔管压迫止血8687急性上消化道出血急性上消化道出血内镜检查内镜检查内镜治疗内镜治疗临床评估临床评估静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他其他综合治疗综合治疗静脉大剂量静脉大剂量重复内镜治疗重复内镜治疗放射介入治疗放射介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗与随访原发病治疗与随访成功成功失败失败不明原因不明原因进一步检查进一步检查或或病情严重程度分级病情严重程度分级液体复苏液体复苏 早期应用早期应用88上消化道出血出血量小出血量大选择性内镜检查、造影或经验治疗有肝病征象者给予生长抑素或垂体后叶素急症内镜检查溃疡活动性出血粘附血块红点，干净底食管静脉曲张胃底静脉曲张其他，如综合症，病变内镜下治疗无内镜下治疗静脉给予生长抑素或垂体后叶素，持续内镜下治疗，套扎或硬化剂再出血无再出血内镜治疗或手术抗溃疡药物治疗预防：内镜下套扎，心得安，择期手术无再出血内镜下治疗或手术再出血无再出血心得安，择期手术再出血介入或手术活动性出血是否内镜下治疗无内镜下治疗无再出血内镜下治疗或手术再出血抗分泌药物治疗诊疗流程图89讨论题90919293谢谢观赏！2020/11/594
