1、上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。屈氏韧带位于横结肠系膜根部,及第二腰椎左侧。病因病因 上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。上消化道大量出血 消化道位置及胃镜放大的病因可归纳列述如下：胃肠道疾病胃肠道疾病（）食管疾病食管炎（）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管
2、憩室反流性食管炎、食管憩室炎炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎（）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓艾脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓艾()综合征，胃手术后病变综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘
3、膜糜烂、残胃癌)。（）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃（）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡疡 门静脉高压门静脉高压 上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张破裂破裂（）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤（）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。维化，胆汁性肝硬化等。（）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉（）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（）肝静脉阻塞综合征（）肝静脉阻塞综合征(综合征综合征)。上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，（
4、）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰（）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。腺炎并发脓肿溃破。（）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动（）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。（）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病全身性疾病 （）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血（）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥
5、散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（）尿毒症。（）尿毒症。（）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，（）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。（）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或（）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。其他血管炎。（）败血症，应激性溃疡（）败血症，应激性溃疡临床表现临床表现.呕血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常 有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的
6、幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色 咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。.出血量以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥
7、、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量（约）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于)及脉搏快而弱（脉率大于次分）等，若处理不当，可导致死亡;.氮质血症;.中度或大量出血病例，于小时内发热，多在度以下，持续数日至一周不等;.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出
8、血性毛细血管扩张症。诊断依据诊断依据 确诊确诊 .有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;.呕血和（或）黑便呕血和（或）黑便;.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克无症状，严重者可发生出血性休克;.发热发热;.氮质血症氮质血症;.急诊内镜可发现出血源。急诊内镜可发现出血源。出血量的判断出血量的判断 出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在。黑便的出现一般须每日出血量在。胃内储积血量在可引起呕血。一次出血量不超过时，
9、因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血()，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。出血是否停止的判断出血是否停止的判断 病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 血压、脉搏稳定在正常范围 继续出血征象 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积
10、继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。治疗原则治疗原则.积极控制出血;.治疗原发病;.必要时输血及手术治疗。辅助检查辅助检查 一、化验检查：急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积 二、特殊检查方法：（一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比线钡剂检查为高，阳性率一般达以上。对一些线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。线检查所发现的病灶
11、（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。食管下段静脉曲张出血 胃体后壁喷射状出血 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：胃镜检查的最好时机是在出血后内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。（二）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，
12、尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在（）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。（三）线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情
13、稳定天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。（四）放射性核素扫描 经内镜及线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到，核素便可以显示出血部位。注射一次锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗 一般治疗一般治疗 大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以
14、免大量呕血时血液反流引起窒息，侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。中心静脉压测定和心电图监护。补充血容量补充血容量 当血红蛋白低于，收缩压低于时，应当血红蛋白低于，收缩压低于时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易
15、诱发肝性脑新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐小时内不宜超过，以免抑制网但右旋糖酐小时内不宜超过，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。状内皮系统，加重出血倾向。止血措施止血措施 一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术 .药物治疗药物治疗 近年来对消
16、化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日静注或静滴。上述药物用药日血制剂奥美拉唑，每日静注或静滴。上述药物用药日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素加入冰盐水中口服或作鼻胃管滴注，也可使去甲肾上腺素加入冰盐水中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为，小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服为，小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予质子泵抑制剂以便使药物得以发挥作用。
17、药同时给予质子泵抑制剂以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素溶于葡萄糖中，于分内缓慢静滴，必要时每小时可重复应用，但每日不超过次为宜。年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用加入葡萄糖静脉推注，继以每小时加入葡萄糖中滴注小时。.三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。.纤维内镜直视下止血，目前常用的有：局部喷洒碱式硫酸铁溶液。组织粘合剂如国产胶，有遇水、血液
18、、组织液立即固化的特性。或用凝血酶溶于生理盐水中喷洒。经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用质子泵抑制剂，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。.手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术 上消化道
19、出血上消化道出血 鉴别诊断鉴别诊断、出血表现：呕血和黑粪是主要症状；失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克；出现重度贫血；大量出血后常有低热。、是否出血或继续出血的识别：反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现周围循环衰竭；中心静脉压下降，尿量少或无尿；红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降；血浆尿素氮持续上升。3、出血部位与病因的判断：先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。
