1、静脉血栓的诊治及预防静脉血栓的诊治及预防1妇产科妇产科 患者岁老年女性，肥胖体型，因“绝经后阴道流血个月”入院。年月日于我院门诊行诊刮术，病理报告：子宫内膜样腺癌。完善术前准备，于年月日在全麻下行“腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术双侧输卵管卵巢切除经阴道全子宫切除术”，术后病理回报：.子宫内膜中高分化子宫内膜样腺癌,侵及中肌层。术后诊断：子宫内膜癌期。术后日，患者自觉右下肢肿胀痛，查体见右下肢凹陷性水肿，双下肢周径相差大，腓肠肌无压痛。查血管超声提示：.右侧髂外静脉远心段及股总静脉、股浅静脉近心段管腔未见明显血流信号，考虑血栓形成（管腔闭塞）；.余右侧股浅静脉及腘静脉血栓形成（管腔不完全闭塞）；.右侧
2、小腿外侧中上段肌肉内静脉低回声，考虑血栓形成；右侧胫后静脉血流缓。考虑右下肢静脉血栓形成。二聚体：。病例病例 患者岁老年女性，因“发现盆腔包块月，右腹股沟区疼痛月”入院。术前诊断：.卵巢肿瘤 .阴道前后壁膨出 .子宫脱垂.右侧股疝.高血压病.胆囊结石。年月日在全麻下行“经腹双侧附件切除术股疝修补术阴道前壁修补术宫颈部分切除术”。病理：.双侧卵巢良性浆液性囊腺瘤。术后第日，患者出现左下肢胀痛，查体腓肠肌压痛。查血管超声提示：左侧小腿中段肌肉内可见大小约条状低回声，考虑左侧小腿中段肌肉内静脉血栓形成。二聚体：。病例病例4思考思考.发生血栓的危险因素有哪些？发生血栓的危险因素有哪些？的危害是什么？的
3、危害是什么？的治疗方法有哪些？的治疗方法有哪些？.怎样预防？怎样预防？深静脉血栓形成深静脉血栓形成()：血液在深静脉内的不正常凝结引：血液在深静脉内的不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。起的静脉回流障碍性疾病。肺动脉栓塞肺动脉栓塞()：血栓脱落引起的肺动脉栓塞。：血栓脱落引起的肺动脉栓塞。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症()与：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现与：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现常导致和（血栓后综合征）常导致和（血栓后综合征）概念概念：深静脉血栓形成()和肺栓塞()肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓病因及危险因素病因及危险因素 ()临床表现临床表现患肢肿胀、疼痛活动后加重，抬
4、高患肢可减轻浅静脉显露或扩张征（）；征（）股白肿；股青肿是临床多发病。脱落是肺栓塞()的主要原因导致患者严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达值得重视的问题值得重视的问题所带来的严重后果所带来的严重后果 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征（）血栓后综合征（）复发复发深静脉血栓形成后综合征（）深静脉血栓形成后综合征（）色素沉着静脉溃疡色素沉着静脉溃疡 远期并发症远期并发症.临床表现临床表现.辅助检查：辅助检查：血浆二聚体血浆二聚体 灵敏度较高（），灵敏度较高（），有重要参考价值有重要参考价值 多普勒超声检查多普勒超声检查 灵敏
5、度、准确度较高，首选灵敏度、准确度较高，首选 螺旋静脉成像螺旋静脉成像 准确度高准确度高 静脉成像静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，小腿静脉显示不能准确显示髂、股、腘静脉血栓，小腿静脉显示不满意满意 静脉造影静脉造影 准确度高，金标准准确度高，金标准诊断诊断早期治疗早期治疗急性期（发病急性期（发病 以内）亚急性期（发病以内）亚急性期（发病 ）13.抗凝：抗凝是的基本治疗可抑制血栓蔓延、有利 于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低 发生率和病死率。但是 单纯抗凝不能有效消除 血栓、降低发生率。药物包括：普通肝素、低分子肝素、维生素拮抗剂、直接因子抑制剂、因子间（直）接抑制剂磺达肝葵钠、利
6、伐沙班早期治疗早期治疗14()普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为起始剂量为 静脉推注，之后以静脉推注，之后以 静脉静脉泵入，以后每小时根据活化部分凝血活酶时泵入，以后每小时根据活化部分凝血活酶时间间()再作调整，使的国际标准化比值再作调整，使的国际标准化比值()保持保持在。在。普通肝素可引起血小板减少症普通肝素可引起血小板减少症(，)，在使，在使用的第天应复查血小板计数诊断一旦成立，用的第天应复查血小板计数诊断一旦成立，应停用普通肝素。应停用普通肝素。早期治疗早期
7、治疗15()低分子肝素：出血性副作用少，发生率低于普通低分子肝素：出血性副作用少，发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次临床按体重给药，每次，每小时次，皮下注射，每小时次，皮下注射，肾功能不全者慎用。肾功能不全者慎用。早期治疗早期治疗16()直接直接因子抑制剂因子抑制剂(如阿加曲班如阿加曲班)：相对分子质：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。及存在风险的患者更适制能力强于普通肝素。及存在风险的患者更适合使用。合使用。()间接间接因子抑制剂因子抑制
8、剂(如磺达肝癸钠如磺达肝癸钠)：治疗剂量：治疗剂量个体差异小，每日次，无需监测凝血功能。对个体差异小，每日次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。肾功能影响小于低分子肝素。早期治疗早期治疗17()维生素拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量，后开始测定，当稳定在并持续 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。早期治疗早期治疗18()直接直接因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班如利伐沙班)：治疗剂量个体：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药
9、治疗急性与其差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性与其标准治疗标准治疗(低分子肝素与华法林合用低分子肝素与华法林合用)疗效相当。疗效相当。早期治疗早期治疗19.溶栓：尿激酶最常用溶栓：尿激酶最常用 导管接触性溶栓和系统溶栓导管接触性溶栓和系统溶栓 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原()和凝血和凝血酶时间酶时间()，25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者肥胖（BIM25）危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳
10、性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.ACCP9 外科患者VTE预防策略Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e2
11、27S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危（0-1分）尽早活动，物理预防中危（2分）低分子肝素，低剂量普通肝素或物理预防物理预防高危（3-4分）低分子肝素或低剂量普通肝素，联用物理预防物理预防，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止极高危（5-7分）低分子肝素或低剂量普通肝素，联用物理预防，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或物理预防或两者同时使用妇产科大手术预防时程：
12、推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 基本预防基本预防逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜()间歇充气加压装置间歇充气加压装置()足底静脉泵足底静脉泵()物理预防物理预防间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度弹力袜梯度弹力袜间歇充气加压装置间歇充气加压装置31药物预防32预防形成，临床医生应该关注以下几方面：预防形成，临床医生应该关注以下几方面：.关注患者卧床制动的时间长短！.关注患者每日的出入水量（口渴、尿比重、皮肤弹性、血肌酐）.血管有无损伤（置管).血生化中球蛋白的高低、血沉的快慢，凝血的异常
13、(?).特殊止血药物的应用(止血或抗凝药物）.病史（既往病史、家族遗传病史）33.静脉炎后综合征（静脉炎后综合征（）表现为顽固性肿胀、水肿、行走后肿胀加剧、表现为顽固性肿胀、水肿、行走后肿胀加剧、疼痛、变色。疼痛、变色。以后纤维化而产生结实的硬变、局部血液外渗而呈棕以后纤维化而产生结实的硬变、局部血液外渗而呈棕黄色素沉着，可有瘙痒及湿疹样皮疹，最后发生溃疡，黄色素沉着，可有瘙痒及湿疹样皮疹，最后发生溃疡，静脉曲张静脉曲张 蜂窝织炎。蜂窝织炎。.慢性血栓后肺动脉高压（慢性血栓后肺动脉高压（)后的并发症，存活下来的患者发展为运动后临床表现：后的并发症，存活下来的患者发展为运动后临床表现：呼吸困难及运动耐力下降，最终死于右心功能衰竭。呼吸困难及运动耐力下降，最终死于右心功能衰竭。问题的危害是什么？问题的危害是什么？（二）重视症状识别和初判：呼吸困难（），尤其 是呼吸困难（）劳力性呼吸困难 胸痛（），肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。咳嗽（）：咯血（），多在梗死后小时内发生。晕厥（）：可为首发症状。特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足。34问题问题 值班医生如何应对突发事件？值班医生如何应对突发事件？35
