1、下肢深静脉血栓形成及风险评估下肢深静脉血栓形成及风险评估Contents1234DVT疾病DVT治疗和护理治疗和护理DVT风险评估风险评估(Autar 风险评估表风险评估表)DVT预防预防定定 义义v下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT）是指血液在深静）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，导致静脉回流障碍。概概 述述v下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，它是在各种因素作用碍性疾病的一种，它是在
2、各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起的一系列临下静脉通道回流受阻而引起的一系列临床综合症。床综合症。v主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅静脉曲张等临床表现。静脉曲张等临床表现。尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一致
3、残或致死的主要原因之一静脉血栓通常表现为深静脉血栓（静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是而肺栓塞是DVT最严重的并发症，最严重的并发症，大多数患者大多数患者可可在在短短短短内死亡内死亡全身主干静脉均可发病，全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为下肢最为多见（左下肢为50%，右下肢和双下肢为，右下肢和双下肢为50%）。）。其中肢体远端发病率相对其中肢体远端发病率相对近端要高近端要高病因病理病因病理静脉血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重静脉
4、血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）静脉壁损伤静脉壁损伤 血液高凝状态血液高凝状态 任何一个单一因素往往都不足以致病，常常任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。血流缓慢血流缓慢长期卧床，缺乏运动、手术、长期卧床，缺乏运动、手术、麻醉等麻醉等血液高凝状态血液高凝状态妊娠、产后、肿瘤及血妊娠、产后、肿瘤及血液疾病等，致血液抗凝液疾病等，致血液抗凝血因子活性降低血因子活性降低血管壁损伤血管壁损伤机械性损伤（如盆腔、机械性损伤（如盆腔
5、、下肢、骨关节手术）；下肢、骨关节手术）；化学性损伤；感染性损化学性损伤；感染性损伤伤 导致导致DVT的三个危险因素的三个危险因素下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓的类型 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉，可发生在下肢深静脉任何部位任何部位。周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形手术后深静脉血栓形 成的好发部位成的好发部位 中央型：髂中央型：髂-股静脉血栓形成，左侧肢体股静脉血栓形成，左侧肢体多见多见 混合型：无论髂混合型：无论髂-股静脉血栓形成逆行扩股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，散，还是小腿
6、肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。是临床最常见类型。下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓的类型股青肿股青肿股青肿股青肿为急性深静脉血栓形成最为急性深静脉血栓形成最严重的类型。起病急骤，严重的类型。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，速渗入患肢，可出
7、现休克，晚期发生静脉性坏疽。晚期发生静脉性坏疽。股白肿股白肿股白肿：也是由于血股白肿：也是由于血栓形成迅速而广泛，栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为张，这种情况称之为疼痛性股白肿。疼痛性股白肿。临床表现临床表现疼痛：疼痛：最早出现的症状最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管炎症反应和血栓
8、远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。壁内末梢神经感受器的缘故。肿胀：肿胀：是最主要的或是唯一的体征，多数为单是最主要的或是唯一的体征，多数为单侧下肢肿胀。侧下肢肿胀。浅静脉曲张：浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。偿反应。深静脉血栓深静脉血栓(DVT)静脉血栓分期静脉血栓分期 急性期：指发病后急性期：指发病后7天以内天以内 亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第8天天30天（天（1个月个月）慢性期：发病慢性期：发病30天以后天以后其中早期，包括急性期和亚急性期其中早期，包括急性期和亚急性期辅助检查辅助检查 彩色多普勒超声检查：是目前临床诊断
9、彩色多普勒超声检查：是目前临床诊断DVT的的首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感性不高。性不高。静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，发生肺栓塞。或栓子脱落，发生肺栓塞。血浆血浆D-
10、二聚体测定二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断的敏感性很高，但特异性不强，诊断的敏感性很高，但特异性不强，因手术、外伤及心肌梗死等因手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也二聚体也可增加。可增加。故其意义是小于故其意义是小于500ug/L者提示无急性肺者提示无急性肺栓塞存在，有排除诊断的价值。栓塞存在，有排除诊断的价值。深静脉血栓的治疗深静脉血栓的治疗1、非手术治疗：、非手术治疗：（1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，衣着宽一般处理：卧床休息，抬高患肢，衣着宽松，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀，症状缓松，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀，症状缓解后可下床
11、活动。联合用弹力袜或用弹力绷带解后可下床活动。联合用弹力袜或用弹力绷带，促进静脉回流。必要时应用抗生素预防和控，促进静脉回流。必要时应用抗生素预防和控制感染。制感染。（2）溶栓疗法：适用于病情不超过溶栓疗法：适用于病情不超过72小时者。小时者。常用的药有尿激酶。主要作用是将体内的纤溶常用的药有尿激酶。主要作用是将体内的纤溶酶原激活为纤溶酶。后者可水解血栓内的纤维酶原激活为纤溶酶。后者可水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的。维持蛋白而达到溶栓目的。维持710天。天。v溶溶栓栓治治疗疗禁禁忌忌证证v绝绝对对禁禁忌忌证证：活活动动性性胃胃肠肠道道出出血血，2个个月月内内的的颅颅内内出出血血，颅颅、脊脊
12、柱柱术术后后。v相相对对禁禁忌忌证证：主主要要的的有有10天天内内外外科科大大手手术术和和分分娩娩，怀怀孕孕，近近期期胃胃肠肠道道出出血血，肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭，严严重重创创伤伤及及高高血血压压患患者者。（3）抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林。至病人恢复正常生活约林。至病人恢复正常生活约2个月。个月。（4）祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹祛聚疗法：包括右旋糖酐、
13、阿司匹 林和丹参等，林和丹参等，能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作为辅助疗法。小板凝聚。常作为辅助疗法。2、手术治疗手术治疗：适用于急性期的病人，尤其是股适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病青肿和股白肿，在发病3天内取栓最好。特别天内取栓最好。特别适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超过过48小时者。对已出现股青肿征象且病情较长小时者。对已出现股青肿征象且病情较长者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术后辅以抗凝，去聚疗法，防止再
14、发。后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。股青肿的治疗股青肿的治疗治疗前治疗前 治疗中治疗中 治疗后治疗后 手术溶栓手术溶栓3、介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉、介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓消融术、球囊扩张和支架植入等。消融术、球囊扩张和支架植入等。常用介入技术常用介入技术下腔静脉滤器植入术：下腔静脉滤器植入术：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）所引发的）所引发的肺栓塞肺栓塞（PE）严重威胁患者的生命。临床上针对）严重威胁患者的生命。临床上针对DVT的治的治疗主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗疗主要
15、以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗凝治疗，也有约凝治疗，也有约1/3的的DVT患者可发生患者可发生PE。同。同时，一部分时，一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何预防如何预防PE呢？下腔静脉滤器就很好的解决呢？下腔静脉滤器就很好的解决了这个问题了这个问题 静脉滤器的发展史静脉滤器的发展史1967年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元，此后，随着介入器材的不断更新以及植元，此后，随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年入技术的日趋
16、简单化，滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计，使用的数量逐渐增多。据统计，1979年美国年美国仅有仅有2,000枚滤器被植入，而在枚滤器被植入，而在1999年则增至年则增至49,000枚；在世界范围内，枚；在世界范围内，2003年约有年约有100,000枚滤器植入，且以每年枚滤器植入，且以每年16%的速度递的速度递增。增。腔静腔静脉过滤器多达腔静腔静脉过滤器多达10余种，分永久性和临余种，分永久性和临时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形结构，附有倒钩可以固定在腔静
17、脉壁上，防止结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓头颅、骨盆和脊髓多发伤病人有头颅、骨盆和脊髓多发伤病人有DVT或或PE需要手需要手术，术前需要停止抗凝药物；术，术前需要停止抗凝药物；大手术后病人可能发生大手术后病人可能发生DVT和和PE的；的；大面积的肺栓塞开
18、始进行抗凝或溶栓治疗大面积的肺栓塞开始进行抗凝或溶栓治疗;年轻患者；对于此类病人可以置入临时静脉滤器。年轻患者；对于此类病人可以置入临时静脉滤器。临时性腔静脉滤器的使用指征临时性腔静脉滤器的使用指征方法：方法：1造影造影 2.选择入路选择入路 3.确定双肾确定双肾 静脉开口的位置静脉开口的位置 4.选择滤器选择滤器 5.置入操作置入操作 6.下腔静脉下腔静脉造影复查造影复查方法：方法：1造影造影 2.选择入路选择入路 3.确定双肾确定双肾静脉开口的位置静脉开口的位置 4.选择滤器选择滤器 5.置入操作置入操作 6.下腔静脉下腔静脉造影复查造影复查方法：方法：1造影造影 2.选择入路选择入路 3
19、.确定双肾确定双肾静脉开口的位置静脉开口的位置 4.选择滤器选择滤器 5.置入操作置入操作 6.下腔静脉下腔静脉造影复查造影复查永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。滤器取出的指征滤器取出的指征当肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效果满意或当肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效果满意或度过了肺栓塞形成的危险期，可考虑取出临时度过了肺栓塞形成的危险期，可考虑取出临时性滤器，一般在性滤器，一般在
20、10-15天后取出天后取出深静脉血栓护理深静脉血栓护理术前护理术前护理1、心理护理，讲解疾病的相关知识，消除病、心理护理，讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。人的恐惧与焦虑情绪。2、体位，急性期病人应绝对卧床休息、体位，急性期病人应绝对卧床休息1014天。床上活动时避免动作幅度过大，患肢禁止天。床上活动时避免动作幅度过大，患肢禁止按摩和热敷，以防血栓脱落。抬高患肢：患肢按摩和热敷，以防血栓脱落。抬高患肢：患肢宜高于心脏平面宜高于心脏平面2030CM，以促进血液回流，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压。从而减防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压。从而减轻水肿与疼痛。轻水肿与疼
21、痛。3病情的观察病情的观察（1)测量肢体周径：下肢肿胀是最主要的或者是测量肢体周径：下肢肿胀是最主要的或者是惟一的症状，绝大多数为单侧下肢肿胀，肿胀的惟一的症状，绝大多数为单侧下肢肿胀，肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定，每日定时定程度依静脉闭塞的程度和范围而定，每日定时定部位测量肢体周经，一般选择膝关节上下部位测量肢体周经，一般选择膝关节上下10cm处处测量并记录。严密观察肢体有无股青肿和股白肿测量并记录。严密观察肢体有无股青肿和股白肿出现，一旦发生，应立即做好手术前准备。出现，一旦发生，应立即做好手术前准备。术后护理术后护理 （1）执行麻醉术后护理常规。）执行麻醉术后护理常规。（2）体位
22、：抬高患肢）体位：抬高患肢300，膝关节微曲，穿刺，膝关节微曲，穿刺处予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动处予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动4-6h，行，行足背伸屈运动，鼓励病人尽早活动，以免再次血足背伸屈运动，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。栓形成。（3）病情观察：心电监护，观察患肢远端的皮）病情观察：心电监护，观察患肢远端的皮肤、光泽、感觉和动脉搏强度以判断术后血管通肤、光泽、感觉和动脉搏强度以判断术后血管通畅程度。观察有无出血倾向及肢体肿胀消退情况。畅程度。观察有无出血倾向及肢体肿胀消退情况。4药物护理药物护理 抗凝疗法抗凝疗法 溶栓疗法溶栓疗法 祛聚疗法祛聚疗法 在治疗期间要观察病人有
23、无出血现象，如果出在治疗期间要观察病人有无出血现象，如果出血是抗凝剂过量所致，应暂时停药或减药，必血是抗凝剂过量所致，应暂时停药或减药，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周监测凝血功能。要时给予鱼精蛋白拮抗。每周监测凝血功能。5疼痛护理：急性期绝对卧床，抬高患肢，促疼痛护理：急性期绝对卧床，抬高患肢，促进静脉血回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，进静脉血回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，必要时使用止痛剂，以减轻疼痛。必要时使用止痛剂，以减轻疼痛。6饮食护理：进食粗纤维低脂饮食，保持大饮食护理：进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流流。（7）并发症
24、的观察及护理）并发症的观察及护理 1，出血：观察伤口渗血情况，出血：观察伤口渗血情况,必要时必要时加压包扎。加压包扎。2，血栓再形成：继续抗凝，教会病，血栓再形成：继续抗凝，教会病人使用弹力绷带和人使用弹力绷带和 弹力袜，一般使用三弹力袜，一般使用三个月以上。加强功能锻炼，早期下床活个月以上。加强功能锻炼，早期下床活动，教会病人用力行足背伸屈运动，每动，教会病人用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次日数十次，每次35分钟。分钟。3，肺动脉栓塞：是下肢，肺动脉栓塞：是下肢DVT最严重的最严重的并发症，发生率为并发症，发生率为30%,如病人出现胸痛，如病人出现胸痛，呼吸困难，血压下降等异常情况，可能
25、呼吸困难，血压下降等异常情况，可能有有PE发生，应立即处理抢救，平卧，避发生，应立即处理抢救，平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓度吸氧。度吸氧。深静脉血栓的评估深静脉血栓的评估DVT所造成的肺栓塞及后遗症，所造成的肺栓塞及后遗症，不仅影响不仅影响病人生活质量、病人生活质量、增加住院天数及治疗费用，增加住院天数及治疗费用，甚至威胁病人生命安全。因此，甚至威胁病人生命安全。因此，正确认识正确认识DVT 的危险因素，的危险因素，对住院病人进行风险预对住院病人进行风险预测，测，并采取积极有效的预防、并采取积极有效的预防、护理措施具护理措施具有重要意义有重要意义
26、为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生 DVT的危险性，的危险性，许多学者致力于许多学者致力于DVT风险评估工风险评估工具的研究，通过文献检索，具的研究，通过文献检索，发现目前有发现目前有20多多种有关种有关DVT的风险评估表，目前被临床医生的风险评估表，目前被临床医生和护士广泛使用的和护士广泛使用的Autar风险评估表风险评估表Autar量表量表 此量表由个危险因素和危险度分级此量表由个危险因素和危险度分级模块组成，模块组成，危险因素分别是年龄、危险因素分别是年龄、体重指体重指数、数、活动度、活动度、特殊危险因素、特殊危险因素、创伤、创伤、外科外科手术以及高风险
27、疾病，手术以及高风险疾病，每种危险因素下设每种危险因素下设条目并赋值条目并赋值。而年龄的增长、过度肥胖及活动量下降均会使而年龄的增长、过度肥胖及活动量下降均会使血液粘稠度升高和血液动力学异常，从而大大血液粘稠度升高和血液动力学异常，从而大大增加血管疾病的发生。增加血管疾病的发生。助行工具助行工具创伤风险创伤风险特殊风险特殊风险溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎是一种主要累及溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎是一种主要累及直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应,病程迁延病程迁延,反复发作反复发作,患者发生炎性反应时可能患者发生炎性反应时可能直接或间接地造成组织损伤直接或间接
28、地造成组织损伤,肠系膜血管可出肠系膜血管可出现多灶性的微梗死现多灶性的微梗死,发生血小板栓塞性疾病的发生血小板栓塞性疾病的概率比正常人要高概率比正常人要高红细胞增多症：红细胞增多症指的是患者的红细胞增多症：红细胞增多症指的是患者的红细胞压积红细胞压积、血红蛋白增加血红蛋白增加,血液粘稠度明血液粘稠度明显上升。显上升。有学者报道红细胞增多症患者无论有学者报道红细胞增多症患者无论大循环、大循环、小循环还是微循环的血流速度均缓小循环还是微循环的血流速度均缓慢慢,增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣的接触的接触,激活凝血系统而易发生血液凝固激活凝血系统而易发生血液凝固。
29、静脉曲张：下肢深静脉血栓是大隐静静脉曲张：下肢深静脉血栓是大隐静脉曲张术后一种较严重的并发症，所脉曲张术后一种较严重的并发症，所以术后鼓励患者早期活动。以术后鼓励患者早期活动。深静脉血栓复发：深静脉血栓是周围血深静脉血栓复发：深静脉血栓是周围血管疾病中的常见病、管疾病中的常见病、多发病，多发病，经治疗经治疗后复发率高达后复发率高达 50%。心肌梗死；心肌梗死；由于心肌梗死患者往往内皮细胞都会受由于心肌梗死患者往往内皮细胞都会受损损，总组织因子途径抑制物，总组织因子途径抑制物(TFPI)释放释放的含量可能会发生不同的变化的含量可能会发生不同的变化.从而引发从而引发外源性凝血途径激活，导致血栓的形
30、成。外源性凝血途径激活，导致血栓的形成。恶性肿瘤恶性肿瘤与静脉血栓关系密切与静脉血栓关系密切,肿瘤细胞可以直、肿瘤细胞可以直、接分泌癌促凝物质接分泌癌促凝物质.或通过激活单核细或通过激活单核细胞和巨噬细胞释放细胞因子胞和巨噬细胞释放细胞因子.这些蛋白这些蛋白质因子诱导凝血反应质因子诱导凝血反应,增加发生静脉血增加发生静脉血栓的风险栓的风险.。在各种手术中，由于进行了脊髓麻醉在各种手术中，由于进行了脊髓麻醉或全身麻醉，而麻醉容易导致周围静或全身麻醉，而麻醉容易导致周围静脉扩张，静脉流速减慢脉扩张，静脉流速减慢;同时由于麻醉同时由于麻醉作用也会使下肢肌内完全麻痹，失去作用也会使下肢肌内完全麻痹，失
31、去收缩功能，再加上术后又因切口疼痛收缩功能，再加上术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉长期和其它原因卧床休息，下肢肌肉长期处于松弛状态，致使血流滞缓，从而处于松弛状态，致使血流滞缓，从而诱发了下肢深静脉血栓形成诱发了下肢深静脉血栓形成静脉血流滞缓静脉血流滞缓。风险等级评估风险等级评估评估时机评估时机深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防基本预防基本预防物理预防物理预防药物预防药物预防健康教育健康教育v抬高患肢：下肢术后患者，比如大隐静脉曲张抬高患肢：下肢术后患者，比如大隐静脉曲张术后，患肢宜高于心脏平面术后，患肢宜高于心脏平面2030CM，以促，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静进
32、血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压。从而减轻水肿与疼痛。脉压。从而减轻水肿与疼痛。基本预防基本预防基本预防基本预防v避免脱水避免脱水v避免感染避免感染v鼓励病人尽早期功能锻炼鼓励病人尽早期功能锻炼v避免下肢静脉穿刺：特别是反复穿刺，尤其是避免下肢静脉穿刺：特别是反复穿刺，尤其是左侧左侧v戒烟戒烟戒酒戒酒，控制控制血糖血脂，低脂饮食血糖血脂，低脂饮食早期功能锻炼早期功能锻炼鼓励患者早期活动，尽早下床，行主动运动，卧鼓励患者早期活动，尽早下床，行主动运动，卧床开始、清醒后或术后床开始、清醒后或术后6ha 股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩：50-100次次/每组，根据病人每组，根据病人情况
33、情况3-4组组/d或或5-10组组/d，双下肢同做，双下肢同做b 足踝关节旋转运动：主动、用力最大限度、反足踝关节旋转运动：主动、用力最大限度、反复的屈伸踝关节加踝环绕复的屈伸踝关节加踝环绕30次次/分分c 如果病情允许可做膝关节屈伸运动如果病情允许可做膝关节屈伸运动基本预防基本预防股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，崩直大腿肌肉节，崩直大腿肌肉5秒或放松秒或放松2秒为一次或秒为一次或崩直崩直10秒放松秒放松10秒为一次秒为一次足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节环转运动，每伸、外翻组合而成的踝
34、关节环转运动，每个动作维持个动作维持3秒秒基本预防基本预防保护血管保护血管:术中术后输液尽量选择上肢静脉术中术后输液尽量选择上肢静脉,避免避免下肢输液下肢输液,尽可能用静脉留置针输液尽可能用静脉留置针输液,避免重复穿避免重复穿刺和抽血刺和抽血,以减轻对血管壁的损伤。高浓度药物输以减轻对血管壁的损伤。高浓度药物输注时，要减轻药物对血管的刺激。输注刺激性强注时，要减轻药物对血管的刺激。输注刺激性强的药物的药物,应先用诱导液体穿刺应先用诱导液体穿刺,确定针头在血管内确定针头在血管内方可加入药物方可加入药物,输注完毕用生理盐水冲洗血管输注完毕用生理盐水冲洗血管,使使药物不沉积在血管壁药物不沉积在血管壁
35、,以减少刺激。不能长期应以减少刺激。不能长期应用止血药。严禁患侧下肢输液（患肢溶栓除外）。用止血药。严禁患侧下肢输液（患肢溶栓除外）。基本预防基本预防饮食护理饮食护理:指导患者注意平衡膳食指导患者注意平衡膳食,多选择清爽低多选择清爽低脂食品脂食品,多食维生素含量较高的新鲜蔬菜和水果多食维生素含量较高的新鲜蔬菜和水果,多饮水多饮水,保持大便通畅。保持大便通畅。建议患者改善生活方式建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂预防感染预防感染:注意患者皮肤清洁卫生注意患者皮肤清洁卫生,避免呼吸道感避免呼吸道感染。严格杜绝医源性感染染。严格杜绝医源性感染,严格无菌操作
36、。有开严格无菌操作。有开放性伤口或其他潜在感染的放性伤口或其他潜在感染的,术前应用抗生素。术前应用抗生素。合理膳食合理膳食,增强抵抗力。增强抵抗力。早期发现，早期干预。早期发现，早期干预。基本预防基本预防v足底静脉泵足底静脉泵v间歇充气加压装置间歇充气加压装置v梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜物理预防物理预防足底静脉泵：通过脉冲足底静脉泵：通过脉冲气体在极短时间内快速冲气体在极短时间内快速冲击足底，使肢体的静脉血击足底，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度，消除了度提高血流速度，消除了血栓形成的三大诱因之血栓形成的三大
37、诱因之一一血液淤滞，达到预防血液淤滞，达到预防深静脉血栓目的。深静脉血栓目的。物理预防物理预防物理预防物理预防间歇性充气加压装置其主间歇性充气加压装置其主要是通过主机内的气泵向要是通过主机内的气泵向套筒或绑带内的气囊进行套筒或绑带内的气囊进行充气及放气，有序地从足充气及放气，有序地从足踝、小腿至大腿充气加压，踝、小腿至大腿充气加压，能有效促进腿部血液流动，能有效促进腿部血液流动，利于肿胀肢体静脉回流，利于肿胀肢体静脉回流，促进愈合，同时可以帮助促进愈合，同时可以帮助腿功能活动障碍的病人增腿功能活动障碍的病人增强步行能力和脚踝活动功强步行能力和脚踝活动功能。能。物理预防物理预防v气压装置气压装置
38、 该装置应持续应用直到患者能下床活动或直到患者出院物理预防物理预防分级弹力袜是一种具有促进静分级弹力袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。脉血液回流心脏功能的产品。在在脚踝脚踝部建立最高支撑压力部建立最高支撑压力,顺顺着腿部向上逐渐递减。压力的着腿部向上逐渐递减。压力的这种递减变化可促使下肢静脉这种递减变化可促使下肢静脉血回流血回流,有效的缓解或改善下肢有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全的临床症状得到静脉功能不全的临床症状得到明显的改善明显的改善遵医嘱正确使用抗凝、溶栓的药物：如低遵医嘱正确使用抗凝、溶栓的药物：如低分子肝素钙、尿激酶、阿
39、司匹林，华法林分子肝素钙、尿激酶、阿司匹林，华法林等，并熟练掌握这些药物的禁忌症和不良等，并熟练掌握这些药物的禁忌症和不良反应。预防反应。预防 DVT 的另一个重要原则是避的另一个重要原则是避免盲目应用止血药。如止血敏止血芳酸或免盲目应用止血药。如止血敏止血芳酸或者者 6氨基己酸之类的药物，前者是改善氨基己酸之类的药物，前者是改善毛细血管的脆性，后者一类是抑止亢进的毛细血管的脆性，后者一类是抑止亢进的纤溶纤溶药物预防药物预防v目前临床上抗凝治疗药物主要有肝素即普目前临床上抗凝治疗药物主要有肝素即普通肝素、低分子量肝素、维生素通肝素、低分子量肝素、维生素K拮抗剂（拮抗剂（华法林）等。华法林）等。
40、1.普通肝素的抗凝作用可以防止继续形成新普通肝素的抗凝作用可以防止继续形成新的血栓，同时还通过加强纤溶酶原活化素的血栓，同时还通过加强纤溶酶原活化素(PA)的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从而溶解已形成的血栓。此外还可以保护血而溶解已形成的血栓。此外还可以保护血管内皮细胞，起到稳定和防止内皮细胞脱管内皮细胞，起到稳定和防止内皮细胞脱落的作用落的作用药物预防药物预防v低低分分子子量量肝肝素素：皮皮下下注注射射后后生生物物利利用用度度高高，在在体体内内的的半半衰衰期期约约为为150min，作作用用时时间间长长达达24h。主主要要通通过过肾肾脏脏排排泄泄，因因此此对对于
41、于肾肾功功不不全全的的患患者者，血血小小板板减减少少、致致敏敏的的发发生生率率更更低低。LMWH一一般般不不需需要要监监测测。v维维生生素素K拮拮抗抗剂剂（华华法法林林）华华法法林林是是一一种种双双香香豆豆素素衍衍生生物物，主主要要起起到到抑抑制制新新的的血血栓栓形形成成，对对已已形形成成的的血血栓栓无无溶溶栓栓作作用用。口口服服后后经经胃胃肠肠道道吸吸收收迅迅速速而而完完全全。药物预防药物预防健康教育健康教育加强宣教，提高患者的警惕性加强宣教，提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素讲解讲解DVT常见的症状，如有不适，及时告知常见的症状，如有不适，及时告知严格禁烟，多饮水，大便通畅，控制血糖血脂严格禁烟，多饮水，大便通畅，控制血糖血脂早期活动的重要性，指导功能锻炼早期活动的重要性，指导功能锻炼入院（入院（24h）手术后手术后Autar评估表评估表评估评估低危低危n10中危中危10n14高危高危n15基本预防基本预防基本预防基本预防+物物理预防，每理预防，每周评估一次周评估一次基本预防基本预防+物理物理预防预防+药物预防药物预防每三天评估一次每三天评估一次
