1、儿科学新生儿缺血缺氧性儿科学新生儿缺血缺氧性围生期窒息围生期窒息是最主要的病因是最主要的病因出生后心、肺部疾患与严重贫血出生后心、肺部疾患与严重贫血病因病因缺氧是核心缺氧是核心2淮河临床学院脑组织代谢改变脑组织代谢改变发发 病病 机机 制制3淮河临床学院缺氧时血流动力学改变缺氧时血流动力学改变 非重要器官血供减少非重要器官血供减少保证心脑血液供应保证心脑血液供应血液出现代偿性重新分配血液出现代偿性重新分配 部分型或慢性缺血缺氧部分型或慢性缺血缺氧4淮河临床学院缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（的边缘带（矢状旁区矢状
2、旁区与其下白质与其下白质）受损）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流干、小脑血流5淮河临床学院大脑大动脉分布大脑大动脉分布6淮河临床学院丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤官不发生缺血损伤7淮河临床学院脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤8淮河临床学院 选择性易损
3、区（选择性易损区（selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区9淮河临床学院矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解10淮河临床学院缺氧时脑的能量代谢缺氧时脑的能量代谢 脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗量的量的50%50%，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，脑本身糖原储备很少，有氧代谢时分子葡萄脑本身糖原储备很少，有氧代谢时分子葡萄糖产生糖产生3838分子
4、分子ATP,ATP,无氧酵解时无氧酵解时1 1分子葡萄糖产分子葡萄糖产生生2 2分子分子ATP,ATP,与大量的乳酸和与大量的乳酸和COCO2,2,最终因能量最终因能量衰竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应衰竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应.11淮河临床学院脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧12淮河临床学院Na+、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿13淮河临床学院内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活14淮河临床学院ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶
5、O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O2-15淮河临床学院Na+、内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性16淮河临床学院病理学改变病理学改变 病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度,严重程度和持续时间严重程度和持续时间.HIBD.HIBD有四种类型有
6、四种类型 1 1 两侧大脑半球损伤两侧大脑半球损伤 2 2 基底节基底节,丘脑和脑干损伤丘脑和脑干损伤 (足月儿多见足月儿多见)3 3 脑室周围白质软化脑室周围白质软化 4 4 脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下/脑室内出血脑室内出血(早产儿多见早产儿多见)17淮河临床学院取决于损伤时脑成熟度、严重程度与持续时间取决于损伤时脑成熟度、严重程度与持续时间足月儿足月儿v脑水肿脑水肿 早期早期主要的病理改变主要的病理改变v选择性神经元死亡与脑梗塞选择性神经元死亡与脑梗塞 大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球 后
7、期后期软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成v脑出血脑出血脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血病理学改变病理学改变18淮河临床学院早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）19淮河临床学院脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）20淮河临床学院临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程与预后等，分为有无惊厥、病程与预后等，分为轻、中、重轻、中、重三度三度
8、21淮河临床学院意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 可有肌震挛可有肌震挛 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 有有 明显明显瞳孔改变瞳孔改变 扩大扩大 缩小缩小 不对称不对称 反射迟钝反射迟钝前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 脑电图脑电图 正常正常 低电压，可有痫样放电低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位病程与预后病程与预后
9、兴奋症状在兴奋症状在72小小 症状在多在症状在多在2周消失，周消失，病死率高，数天或数周死病死率高，数天或数周死 时内消失，预后好。时内消失，预后好。可能有后遗症可能有后遗症 。亡存活者症亡存活者症 状可状可 持续数持续数 。周，周，多有后遗症多有后遗症 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIE临床分度临床分度22淮河临床学院正常新生儿正常新生儿23淮河临床学院窒息新生儿窒息新生儿24淮河临床学院窒息新生儿窒息新生儿25淮河临床学院辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶vB超超vCT扫描扫描v核磁共振核磁共振v脑电图脑电图
10、26淮河临床学院血清肌酸磷酸激酶同工酶（血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BBCPK-BB）正常值正常值10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶(NSE)(NSE)正常值正常值10 U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高血清酶学检血清酶学检查查27淮河临床学院头颅脑超声检查头颅脑超声检查 对脑室与其周围病变具有特异性。对脑室与其周围病变具有特异性。对矢状旁区损伤不敏感。对矢状旁区损伤不敏感。普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿。肿。脑室周围高回声区，可能为脑室周围白质软脑室周围高回声区，可能为脑室周围白质软化
11、，散在高回声区，提示散在脑实质出血，局限化，散在高回声区，提示散在脑实质出血，局限性高回声区，提示该部位有缺血性改变。性高回声区，提示该部位有缺血性改变。28淮河临床学院无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访较高特异性较高特异性 PVH-IVH、PVL与与囊性囊性病变病变29淮河临床学院左矢状切面显示脑实左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，质弥漫性回声增强，侧脑室消失侧脑室消失脑脑 水水 肿肿30淮河临床学院冠状切面冠状切面:脑实质回声脑实质回声明显增强，侧脑室变窄明显增强，侧脑室变窄几近消失几近消失脑脑 水水 肿肿31淮河临床学院脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生
12、后7d图图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失32淮河临床学院后冠状切面后冠状切面:枕叶脑枕叶脑白质回声弥漫性增白质回声弥漫性增强强脑室周围白质脑室周围白质软化软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化33淮河临床学院了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值34淮河临床学院弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下
13、出血室管膜下出血(箭头）箭头）左额叶局限性水肿左额叶局限性水肿（箭头）（箭头）35淮河临床学院头颅头颅MRIMRI 具有脑具有脑CTCT的各种优点，对脑灰质、白质的分辨率的各种优点，对脑灰质、白质的分辨率高，能够发现髓鞘形成是否异常。高，能够发现髓鞘形成是否异常。清晰显示颅后窝与脑干等部位病变，对矢状旁清晰显示颅后窝与脑干等部位病变，对矢状旁区损伤尤为敏感。区损伤尤为敏感。无放射线损伤。无放射线损伤。36淮河临床学院丘脑异常高信号，示大理石样基底节（丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头黄箭头）；）；脑萎缩；硬脑膜下积液（脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头绿箭头）重度重度HIE（生后（生后3月）月
14、）37淮河临床学院重度重度HIET2WIT1WI左侧顶枕叶大面积脑梗死（左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头箭头），呈楔形高信号），呈楔形高信号38淮河临床学院重度重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血,顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”(箭头箭头）额叶、顶、枕叶皮层与皮层下大范额叶、顶、枕叶皮层与皮层下大范围多囊脑软化灶（围多囊脑软化灶（黄箭头黄箭头）侧脑室侧脑室后角周围多发白质软化灶（后角周围多发白质软化灶（红箭头红箭头）39淮河临床学院客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 40淮河临床学院诊断与诊断标
15、准诊断与诊断标准v根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检查可以作出诊断。查可以作出诊断。v诊断标准诊断标准1 1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的病史和宫内窘迫表、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的病史和宫内窘迫表现或在分娩时有窒息史。现或在分娩时有窒息史。2 2、出生时、出生时ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟33分，并延续至分，并延续至 5 5分钟时仍分钟时仍55分。分。3 3、出生后不久出现神经系统症状，并持续、出生后不久出现神经系统症状，并持续 24 24小时以上。小时以上。4 4、排除由其他原因引起的抽搐和脑损伤。、排除由其他原因引起的
16、抽搐和脑损伤。41淮河临床学院鉴别诊断鉴别诊断v应与电解质紊乱、颅内出血和产伤所致的抽搐，应与电解质紊乱、颅内出血和产伤所致的抽搐，以与先天性病毒感染，遗传代谢疾病以与先天性病毒感染，遗传代谢疾病 与寄生虫感染等疾病引起的与寄生虫感染等疾病引起的 神经系统症状进行鉴别。神经系统症状进行鉴别。42淮河临床学院治疗原则治疗原则 v增加脑血流增加脑血流v控制和消除脑水肿控制和消除脑水肿v对抗缺氧缺血性瀑布反应对抗缺氧缺血性瀑布反应v恢复缺氧缺血区尚存活的神经元功能恢复缺氧缺血区尚存活的神经元功能43淮河临床学院控制惊厥控制惊厥治疗脑水肿治疗脑水肿其它其它治疗治疗44淮河临床学院45淮河临床学院2 5
17、/（kgmin）46淮河临床学院（min）47淮河临床学院控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠灌肠48淮河临床学院控制液体量控制液体量每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080ml/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每
18、次1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，静注，静注 每每46小时小时1次，连用次，连用35日日 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素49淮河临床学院亚低温治疗亚低温治疗 疗效已经肯定疗效已经肯定 发病发病6 6小时内开始治疗，持续小时内开始治疗，持续48487272小时小时。50淮河临床学院预后和预防预后和预防预后预后与病情严重程度、抢救是否正确与时有关与病情严重程度、抢救是否正确与时有关病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过持续时间超过1周，血清周，血清CPK-BB和脑电和脑电图持续异常者预后差图持续异常者
19、预后差 幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症癫痫等后遗症51淮河临床学院积极推广新法复苏，防止围生期窒息积极推广新法复苏，防止围生期窒息预防预防52淮河临床学院思考题思考题v新生儿缺血缺氧性脑病的病因核心是什么新生儿缺血缺氧性脑病的病因核心是什么v新生儿缺血缺氧性脑病发病机制包括哪几个方面，最新生儿缺血缺氧性脑病发病机制包括哪几个方面，最终导致什么结果终导致什么结果v新生儿缺血缺氧性脑病根据临床表现分几度，各有什新生儿缺血缺氧性脑病根据临床表现分几度，各有什么特点么特点v新生儿缺血缺氧性脑病的治疗新生儿缺血缺氧性脑病的治疗53淮河临床学院AB
20、CDABCD 一足月新生儿，出生体重一足月新生儿，出生体重3.23.2公斤，有胎儿窘迫史，生后公斤，有胎儿窘迫史，生后1 1分分钟与钟与5 5分钟评分分别为分钟评分分别为3 3分和分和6 6分。生后分。生后8 8小时小儿易激惹、肌张小时小儿易激惹、肌张力增高、下颌抖动、阵发行口周发绀、呼吸暂停。力增高、下颌抖动、阵发行口周发绀、呼吸暂停。此时应做哪项检查（此时应做哪项检查（）A.A.血糖血糖 B.B.血钙血钙 C.C.呼吸、心率、血压监测呼吸、心率、血压监测 D.D.头颅超声波检查头颅超声波检查 E.E.血清胆红素测定血清胆红素测定练习题练习题54淮河临床学院最可能的诊断是最可能的诊断是()()vA.A.化脑化脑vB.B.低血糖低血糖vC.C.破伤风破伤风vD.D.缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病vE.E.胆红素脑病胆红素脑病D55淮河临床学院再见！再见！56淮河临床学院
