1、胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内阴道小时内阴道出血量出血量500发病率占分娩总数发病率占分娩总数1.6 6.4 近年来，国内已有学者提出剖宫产产后出血诊断标准以1000计算,产科学提出剖宫产平均失血量为1000二、剖宫产术中出血的原因二、剖宫产术中出血的原因1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力 剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原因，据统计，约占因，据统计，约占60607070。*子宫肌纤维过度伸展子宫肌纤维过度伸展 *子宫肌纤维损伤子宫肌纤维损伤 *子宫肌纤维水肿，淤血子宫肌纤维水肿，淤血2 2、胎盘因素胎盘因素 *前置胎盘前置胎盘 *胎盘粘连及植入肌层，人工剥离
2、胎盘剥胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血离面出血*胎盘附着处在子宫前壁，切开前壁子宫时胎盘附着处在子宫前壁，切开前壁子宫时损伤胎盘而出血损伤胎盘而出血3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍*产科并发症所致产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病产妇合并有血液系统疾病 4 4、子宫切口裂伤、子宫切口裂伤 *下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴强行娩头致子宫下段及
3、宫颈裂伤强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5 5、盆底静脉丛损伤、盆底静脉丛损伤骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无大多数无静脉瓣膜静脉瓣膜,弹性差弹性差,故损伤后难以止血。故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接以及经两侧骶外侧静脉
4、与下腔静脉连接,因因此此,下腔静脉的反向血流也可以导致大量出下腔静脉的反向血流也可以导致大量出血。血。术者因素术者因素:骶前解剖不熟悉骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性分不敢在直视下进行锐性分离离,强行钝性分离骶前筋膜强行钝性分离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血,而是盲目钳而是盲目钳夹、缝合止血夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔静脉压升
5、高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿其他因素：妊娠期高血压，凝血功
6、能异常其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常三、出血量的估计三、出血量的估计 产后出血诊断标准按第六版妇产科学诊断产后出血诊断标准按第六版妇产科学诊断标准标准*估计方法：估计方法：1 1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算量往往少计算5050的出血量，根据此比例推算，的出血量，根据此比例推算，可用公式：实际出血量可用公式：实际出血量=目测法目测法2 2 2 2、称重法（敷料称重）术后计算所有敷料及专、称重法（敷料称重）术后计算所有敷料及专用计血量纸术前所有敷料及
7、专用纸重量用计血量纸术前所有敷料及专用纸重量=失失血量（血液比重为血量（血液比重为1.0511.051）3 3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出血量记录出血量 4 4、面积法：血液浸湿敷料的面积按、面积法：血液浸湿敷料的面积按1212为为1 1计算失计算失血量，即血量，即101010101010 四、出血的处理四、出血的处理*处理原则：处理原则：针对病因采取综合治疗措施，迅速止血针对病因采取综合治疗措施，迅速止血 1、宫缩乏力的处理、宫缩乏力的处理（1）按摩子宫）按摩子宫（2）宫缩剂的使用）宫缩剂的使用（3）宫腔填塞）宫腔填塞（4）子宫动脉结
8、扎）子宫动脉结扎（5）子宫捆绑止血法）子宫捆绑止血法（6）子宫切除）子宫切除 2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理（1 1）胎盘粘连）胎盘粘连 缝扎缝扎 压迫压迫 填塞填塞（2 2）胎盘植入）胎盘植入 不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根部不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根部分点注射分点注射 4 4、手术操作技巧、手术操作技巧（1 1）止血要彻底）止血要彻底 （2 2）避免粗暴的手术操作）避免粗暴的手术操作 （3 3）避免误伤）避免误伤 5 盆底静脉丛损伤的处理（1）髂内动脉的结扎）髂内动脉的结扎（2）经导管动脉栓塞治疗）经导管动脉栓塞治疗（3）盆腔填塞）盆腔填塞病例讨论病例讨论 蔡某某，26岁4P2
9、，于07年8月23日因妊娠40周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中出血500,术后留置腹腔引流管，术后9小时腹腔引流管引流出新鲜血液1000，血色素提示73,当地给予输血6U,一个治疗量血小板及200血浆，血压稳定即转县级保健院.保健院根据其情况考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔内积血1500，子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂口3x22病例病例1 同侧阔韧带血肿同侧阔韧带血肿6x32,6x32,遂行次全子宫切除术，并予遂行次全子宫切除术，并予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量
10、出血不止，腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，术后术后1111小时突发性引流出血液小时突发性引流出血液20002000，血压骤降至，血压骤降至50/30,50/30,紧急输血输液后，血压回升至紧急输血输液后，血压回升至85/6085/60，急转入，急转入我院，查我院，查4.5g,26.1s,109.2,1.0,4.5g,26.1s,109.2,1.0,入院后对症处入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发现右侧盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处探查，术中发现右侧盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹腔内清除
11、及盆腔残端均有活动性出血，腹腔内清除20002000血，血，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人逐渐恢复，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人逐渐恢复，痊愈出院。痊愈出院。病例2：陈某31岁，G2P1,妊娠373周，因早期破膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，总出血2100，经对症处理及输血后宫缩好转关腹，术后血压偏低90/50,心率快,120-140次/分,阴道持续出血,由当地转入我院。入院时血压80/50,心率150次/分,67 22.5s 39.1s 57.2s 1.6,腹胀,有移动性浊音超提示腹腔内大量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹探查 术中见腹腔内积血约术中见腹腔内积血约
12、1200,1200,子宫疲软，子宫切缘子宫疲软，子宫切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见6x66x6血肿，血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，长约长约4.54.5，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全切除术并打开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后切除术并打开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后关腹，术后病人病情好转，治愈出院。关腹，术后病人病情好转，治愈出院。病例3 经产妇孕经产妇孕3939周在乡镇卫生院住院待产周在乡
13、镇卫生院住院待产,接生过接生过程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消失后转入我院。入院时体查：消失后转入我院。入院时体查：T35T35，P136P136次次/分，分，R50R50次次/分，分，60/4060/40，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻及胎心音。及胎心音。B B超疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。超疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术中发现子宫后壁左侧缘破裂口急行剖腹探查术，术中发现子宫后壁左侧缘破裂口长达长达2020，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带韧带,
14、左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉丛活动性出血，腹腔内积血丛活动性出血，腹腔内积血45004500。遂行子宫切除、。遂行子宫切除、血肿清除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及血肿清除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后的大量输血、抗休克、抗等处理，住院术后的大量输血、抗休克、抗等处理，住院1515天天痊愈出院。痊愈出院。接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边胸片示左胸第七肋骨骨折。胸片示左胸第七肋骨骨折。病例病例4 孕妇孕妇35岁，孕岁，孕4产产2，因前置胎盘在二级，因前置胎盘在二级医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹涌涌,行全子宫切除术行全子宫切除术,术中发现腹腔广泛渗血术中发现腹腔广泛渗血,遂行髂内遂行髂内A结扎结扎,随后发现骨盆骶丛静脉破裂随后发现骨盆骶丛静脉破裂大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管结扎均未能有效止血，总出血量达结扎均未能有效止血，总出血量达13000，孕妇抢救无效死亡。孕妇抢救无效死亡。
