1、嗜铬细胞瘤切除术嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会的麻醉体会v患者，女，患者，女，37岁，体重岁，体重42kg，因，因“头痛头痛2月月”入院。查体：入院。查体：HR:95次次/min,BP：165/105mmHg，B超、超、CT、MRI示：右肾示：右肾上腺占位性病变，大小约上腺占位性病变，大小约4.4cm5.81cm5.5cm，腔静脉受压；左，腔静脉受压；左肾上腺占位性病变，大小约肾上腺占位性病变，大小约1.8cm2.5cm，边界清楚。定位诊断为：双侧嗜铬细胞瘤，边界清楚。定位诊断为：双侧嗜铬细胞瘤，ECG示：示：L-G-L综合征。血糖：综合征。血糖：9.29mmol/L，果，果糖：糖：3.07mmo
2、l/L，基础代谢率高，其余检查，基础代谢率高，其余检查正常，临床诊断：双侧嗜铬细胞瘤。正常，临床诊断：双侧嗜铬细胞瘤。v围手术期的准备围手术期的准备v口服长效口服长效-阻滞剂及阻滞剂及-阻滞剂阻滞剂3w后控制后控制HR：80次次/分，分，BP：120/70mmhg，其间行补液扩容，小量输血治疗，术前晚上服安其间行补液扩容，小量输血治疗，术前晚上服安定片，术晨继服长效定片，术晨继服长效-阻滞剂。阻滞剂。麻醉过程 入室后于监测ECG、spo2、HR、无创血压、右足背动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺测CVP并输液，置尿管监测尿量。咪唑安定、丙泊酚、罗库溴胺、依托咪酯、酚妥拉明、舒芬太尼依次静注诱导插管。
3、插管前BP：140-150/90-97mmhg，HR：120次/分，插管后静注舒芬太尼、美托洛尔控制HR：80次/分，BP：130-150/80-112mmhg，术中用丙泊酚、罗库溴胺及七氟烷吸入维持麻醉。术中探查右侧嗜铬细胞瘤时，BP突升250/115mmhg左右，立即给酚妥拉明、泵硝普钠，加深麻醉、控制输液。v右嗜铬细胞瘤切除后右嗜铬细胞瘤切除后BP降至降至67/42mmhg左右，左右，随即停泵硝普钠、泵入去甲肾上腺素，减浅麻醉，随即停泵硝普钠、泵入去甲肾上腺素，减浅麻醉，加快输液，加快输液，BP：130-150/80-105mmhg.探查左侧嗜铬细胞瘤时，探查左侧嗜铬细胞瘤时，BP再次升
4、至再次升至210/140mmhg左右。立即停用去甲肾，静注左右。立即停用去甲肾，静注酚妥拉明，泵入硝普钠加深麻醉、控制输液。左酚妥拉明，泵入硝普钠加深麻醉、控制输液。左侧嗜铬细胞瘤切除后侧嗜铬细胞瘤切除后BP再降至再降至75-78/52-55mmhg，立即停泵硝普钠、泵入去甲肾，减，立即停泵硝普钠、泵入去甲肾，减浅麻醉，加快输液，使用麻黄碱、多巴胺升压，浅麻醉，加快输液，使用麻黄碱、多巴胺升压，补充氢化可的松，补充氢化可的松，BP;145/103mmhg左右。左右。术中间间断测术中间间断测CVP：11-13cmH2O,术毕颈外术毕颈外静脉充盈，给速尿静脉充盈，给速尿10mg静注。静注。v手术历
5、时手术历时2个半小时，出血个半小时，出血400ml,输血输血400ml,胶体胶体2000ml,晶体晶体3500ml,尿量尿量3000ml.术术毕患者清醒，氧合良好，拔气管导管，毕患者清醒，氧合良好，拔气管导管，HR：95次次/分，分，BP：145/102mmhg,停泵去甲肾。停泵去甲肾。送回病房。术后继续补液扩容，补充氢化可的松，送回病房。术后继续补液扩容，补充氢化可的松，继服心得安片，对症支持治疗。继服心得安片，对症支持治疗。BP：100-145/65-102mmhg,HR:78-120次次/分，分，术后术后15天痊愈出院。天痊愈出院。麻醉体会麻醉体会嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是机体嗜铬组织内生长
6、出来的一是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型能型和无功能型嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不足或有转移者不足10可见于任何年龄，好发年龄为可见于任何年龄，好发年龄为4050岁，女性略高于男性岁，女性略高于男性无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围组织才被发现部肿块或压迫周围组织才被发现病情常十分凶险病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉
7、管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力术中管理和判断能力 病理生理学改变病理生理学改变以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例及比例嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系系 统的调节统的调节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20205050倍，甚至高达倍，甚至高达140140倍。其分泌的激素包括肾上腺倍。其分
8、泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及少量多巴胺，其中去甲肾素和去甲肾上腺素，以及少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为上腺素与肾上腺素之比为8080：2020，与正常分泌之比，与正常分泌之比相反。相反。高血压高血压v是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状状v可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重之上阵发性加重v50506060的病人为持续性高血压，其中有半数的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；病人呈阵发性加重；404050%50%的病人为阵发性的病人为阵发性高血压
9、，其血压升高的程度往往较严重。高血压，其血压升高的程度往往较严重。高血压高血压v病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作作v三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的压发作时最常见的v部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。心律失常，心排血量锐减。代谢紊乱代谢
10、紊乱v大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖量降低和出现尿糖v脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少数发生恶液质消瘦乏力，少数发生恶液质v可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如基础可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。心脏病变心脏病变v大
11、量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌荷，同时也直接损害心肌v心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿v心电图及心电图及X X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、电压、STST段段T T波改变，或心动过速等波改变，或心动过速等v眼底血管呈高血压病变，视力下降眼底血管呈高血压病变，
12、视力下降v病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全。能不全。麻醉及手术前的评估及准备麻醉及手术前的评估及准备v术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%45%v对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进行相对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进行相关疾病的治疗和扩容准备关疾病的治疗和扩容准备v有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于“静止状态静止状态”，不分泌或，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发少量分泌激
13、素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视高血压危象或休克状态，应更加重视 （一）病情评估（一）病情评估v正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动v术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主以肾上腺素为主v必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位瘤的诊断及定位
14、v对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标准对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。情况。（二）术前病情的控制（二）术前病情的控制v 肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能受体阻滞剂和 肾上腺素能受体阻滞肾上腺素能受体阻滞剂应用剂应用v纠正低血容量纠正低血容量麻醉前用药麻醉前用药M术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱泮类药及东莨菪碱M阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴
15、有低血压时才血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用应用 麻醉方法的选择麻醉方法的选择M硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动致血压波动M目前主张以全麻为首选目前主张以全麻为首选 M肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，
16、有利于麻醉后苏醒及减少并发症的的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生发生 全麻诱导全麻诱导M容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血流动力学影响较够深度的麻醉，并注意选择对血流动力学影响较小的药物小的药物M在麻醉前完成有创动脉监测在麻醉前完成有创动脉监测麻醉药物选择麻醉药物选择M硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导于麻醉诱导M静注芬太尼静注芬太尼2 25 5g/kgg/kg达
17、到一定的麻醉深度达到一定的麻醉深度M气管插管前可静注利多卡因气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg或直接咽喉或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应M依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 肌松药的选择肌松药的选择M维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药较为理想的肌松药M阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人M琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩
18、增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放放 麻醉中的监测麻醉中的监测M危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后肿瘤血运阻断后M除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱脉
19、压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成导前完成M如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管应置入漂浮导管(SwanGanz(SwanGanz管管)测定肺动脉压、肺测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能楔压，能准确地反映左心功能M术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析碳浓度监测或进行血气分
20、析 高血压危象的处理高血压危象的处理M阵发性或持续性血压增高超过阵发性或持续性血压增高超过250mmHg250mmHg以上，持以上，持续续lminlmin即可称为高血压危象即可称为高血压危象M常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时迫肿瘤时M并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡停甚至死亡M麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密
21、监测血压的妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术 低血压的处理低血压的处理M原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用或或受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压造成低血压M应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用应停用或或受体阻滞剂，并开始加速补液与输受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容量血、以补充血容量M结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周结合所监测的中心静脉压
22、、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭致肺水肿与心功能衰竭M应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素质激素(尤其是双侧肾上腺切除尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正，使血压恢复正常水平常水平 呼吸管理呼吸管理M围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺
23、分泌增加胺分泌增加M手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理在术后注意观察，及时处理 麻醉恢复期的管理要点麻醉恢复期的管理要点M主要有高血压、低血压和低血糖主要有高血压、低血压和低血糖M应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳持循环平稳M如果病人病情不稳定，应送如果病人病情不稳定，应送ICUICU监测治疗，直至监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和的持续低血压，应补充足量的
24、肾上腺皮质激素和葡萄糖葡萄糖 术后高血压术后高血压M大约有大约有5050的病人术后仍有高血压，可持续的病人术后仍有高血压，可持续72h72h以上以上M原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等及二氧化碳蓄积等M处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 术后低血压术后低血压M是病人术后早期死亡的主要原因是病人术后早期死亡的主要原因M主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性
25、减低敏感性减低M处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定动力学相对稳定 术后低血糖术后低血糖M许多病人在术后早期出现低血糖许多病人在术后早期出现低血糖M原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛对胰岛-细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖出现了低血糖M有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度
26、当确认低血糖时应和补液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体输注葡萄糖液体 v本例体会须做好：本例体会须做好：1a良好的术前准备，术前应用良好的术前准备，术前应用肾上腺素能阻滞剂控制高血压，心动过速或心律肾上腺素能阻滞剂控制高血压，心动过速或心律失常，扩张血管，纠正血容量，防止麻醉诱导，失常，扩张血管，纠正血容量，防止麻醉诱导，手术刺激时发生高血压危象，预防肿瘤切除后的手术刺激时发生高血压危象，预防肿瘤切除后的低血压，使循环系统功能维持稳定。低血压，使循环系统功能维持稳定。b纠正血容纠正血容量，防止肿瘤切除后，因儿茶酚胺释放量骤降血量，防止肿瘤切除后，因儿茶酚胺释放量骤降血管扩张而
27、发生低血压和休克管扩张而发生低血压和休克.c术前用药。术前用药。v2选择恰当的麻醉方法选择恰当的麻醉方法v3麻醉期间的管理麻醉期间的管理 a高血压危象的处理：应用高血压危象的处理：应用-阻滞剂酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等。必要时阻滞剂酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等。必要时可用小剂量的心得安，利多卡因，美托洛尔等纠可用小剂量的心得安，利多卡因，美托洛尔等纠正血流动力学的变化，正血流动力学的变化，b肿瘤切除后的低血压的肿瘤切除后的低血压的防治，扩容，小剂量去甲肾等。防治，扩容，小剂量去甲肾等。c掌握手术中的掌握手术中的输血输液，在监测输血输液，在监测CVP、尿量的同时，可逾量输、尿量的同时，可逾量输
28、血输液，加强观察颈外静脉充盈情况，听肺部呼血输液，加强观察颈外静脉充盈情况，听肺部呼吸音，注意保护心脏功能。术中监测血糖，预防吸音，注意保护心脏功能。术中监测血糖，预防肿瘤切除后的低血糖，维持血糖及糖代谢稳态。肿瘤切除后的低血糖，维持血糖及糖代谢稳态。v4麻醉后的处理麻醉后的处理 嗜铬细胞瘤的病人麻嗜铬细胞瘤的病人麻醉后病情可能很复杂，出现各种严重醉后病情可能很复杂，出现各种严重病状如高血压、心律失常、心功能不病状如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常等，麻醉后血流动力学全、代谢异常等，麻醉后血流动力学改变常持续到术后，仍应继续严密观改变常持续到术后，仍应继续严密观察察BP、CVP、HR变化，及时采取有变化，及时采取有效措施，维持循环功能稳定直至病人效措施，维持循环功能稳定直至病人恢复正常。对于双侧肾上腺手术的病恢复正常。对于双侧肾上腺手术的病人或原因不明持续性低血压的病人，人或原因不明持续性低血压的病人，应给予足量的肾上腺皮质激素。应给予足量的肾上腺皮质激素。v v 谢谢！谢谢！
