1、妊娠晚期出血妊娠晚期出血前置胎盘前置胎盘(placenta previa)妊娠晚期出血前置胎盘前置胎盘定义定义病因病因分类分类 症状症状临床表现临床表现 诊断诊断 体征体征治疗治疗妊娠晚期出血妊娠晚期出血定义定义妊娠妊娠2828周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。部，称前置胎盘。妊娠妊娠2828周后周后低于胎先露低于胎先露宫颈内口宫颈内口妊娠晚期出血病因病因子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤n胎盘面积过大：胎盘面积过大：双胎双胎、地中海贫血、地中海贫血n胎盘异常：胎
2、盘异常：副胎盘副胎盘、膜状胎盘、膜状胎盘n受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓n吸烟、毒品影响子宫胎盘血供吸烟、毒品影响子宫胎盘血供受精卵在宫腔内低位着床受精卵在宫腔内低位着床：1、早期流产；2、正常发育 胎盘向子宫底迁移；胎盘留在原位，发展成前置胎盘妊娠晚期出血分类分类根据胎盘边缘与宫颈内口关系：根据胎盘边缘与宫颈内口关系：1.1.完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）2.2.部分性前置胎盘部分性前置胎盘3.3.边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘妊娠晚期出血 前置胎盘前置胎盘 前置胎盘前置胎盘 前置胎盘前置胎盘 前置胎盘类型前置胎盘类型（目前临床上以处理前的最后一次检
3、查来确定其分类）（目前临床上以处理前的最后一次检查来确定其分类）妊娠晚期出血妊娠晚期出血症状：症状：妊娠晚期无痛性反复阴道流血妊娠晚期无痛性反复阴道流血 Being sudden,painless,profuse出血时间、出血次数、出血量与类型有关出血时间、出血次数、出血量与类型有关妊娠晚期出血边缘性前置胎盘部分性前置胎盘完全性前置胎盘时间时间晚晚居中居中早早量量少少居中居中多多频率频率低低居中居中高高妊娠晚期出血体征：体征：失血性贫血的表现失血性贫血的表现胎位异常胎位异常胎盘杂音胎盘杂音 妊娠晚期出血诊断诊断病史病史体征体征阴道检查：阴道检查：禁用！禁用！（输血输液手术条件下）（输血输液手术
4、条件下）产后检查：产后检查：黑紫色陈旧性凝血块、胎膜破裂口距胎盘边缘黑紫色陈旧性凝血块、胎膜破裂口距胎盘边缘77cm总之：总之：在孕在孕2828周后，经周后，经B超、阴道检查、剖宫产或阴道产后确定胎超、阴道检查、剖宫产或阴道产后确定胎盘附着位置异常者可诊断盘附着位置异常者可诊断妊娠晚期出血complications产后出血产后出血植入性胎盘植入性胎盘产褥感染产褥感染羊水栓塞羊水栓塞早产早产围生儿死亡率增高围生儿死亡率增高妊娠晚期出血治疗治疗原则：原则：止血、纠正贫血，止血、纠正贫血，根据阴道流血量，有无休克，妊娠周数、产根据阴道流血量，有无休克，妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产决定
5、次、胎位、胎儿是否存活、是否临产决定期待治疗期待治疗终止妊娠终止妊娠妊娠晚期出血期待治疗期待治疗目的：确保孕妇安全的前提下保胎目的：确保孕妇安全的前提下保胎内容：内容：1.1.减少母亲出血减少母亲出血2.2.促进胎儿存活促进胎儿存活3.3.适时终止妊娠适时终止妊娠具体方法：具体方法：1.1.休息、左侧卧位镇静、吸氧休息、左侧卧位镇静、吸氧2.2.抑制宫缩抑制宫缩3.3.纠正贫血纠正贫血4.4.监护胎儿，促胎肺成熟监护胎儿，促胎肺成熟妊娠晚期出血终止妊娠终止妊娠指征：指征：1.1.孕妇反复出血量多导致贫血甚至休克孕妇反复出血量多导致贫血甚至休克2.2.胎龄达到胎龄达到3636周周3.3.胎儿成熟
6、度检查提示胎儿成熟胎儿成熟度检查提示胎儿成熟4.4.胎儿未到胎儿未到36周，但胎儿窘迫周，但胎儿窘迫5.5.胎儿已经死亡的胎儿已经死亡的阴道分娩：阴道分娩：经产妇、边缘性前置胎盘、枕先露、经产妇、边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短期内能结束分娩者流血不多、估计短期内能结束分娩者剖宫产：剖宫产：1.1.子宫切口位置选择：子宫切口位置选择：2.2.预防产后出血预防产后出血妊娠晚期出血总结总结定义定义分类分类典型症状典型症状妊娠晚期出血妊娠晚期出血 李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压，今日上午整理房间时不小心被桌角到，并渐感，伴有腰酸，阴道，家人见其，
7、即送医院。入院测血压，脉搏112次/分，内裤有，听不到胎心。化验RBC2.80G/L，。B超检查见宫内单胎妊娠，已，胎盘位于，胎盘与子宫间有一区。病例病例妊娠晚期出血妊娠晚期出血胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)定义定义病因病因类型类型及病理变化及病理变化临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断并发症并发症预防预防处理处理妊娠晚期出血定义定义妊娠妊娠2020周后或者分娩期，周后或者分娩期，正常位置的胎盘正常位置的胎盘在胎儿娩出前，在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离部分或全部从子宫壁剥离妊娠晚期出血病因病因不明不明相关因素：相关因素：1.血管病变2.
8、机械性因素3.子宫体积突然缩小4.子宫静脉压增高妊娠晚期出血病理病理底蜕膜出血底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘剥离胎盘剥离子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)妊娠晚期出血病理类型病理类型显性剥离显性剥离隐性剥离隐性剥离混合性剥离混合性剥离妊娠晚期出血（1）显性出血（2）隐性出血（3）混合性出血 胎盘早期剥离的类型 妊娠晚期出血妊娠晚期出血病理生理改变病理生理改变凝血功能障碍凝血功能障碍妊娠晚期出血临床表现临床表现分度：根据病情严重程度（分度：根据病情严重程度（Sher）度：多见于分娩期，轻，产后检查发现度：多见于分娩期，轻，产后检查发现度：剥离面约占度：
9、剥离面约占1/3 1/3 胎儿可存活胎儿可存活度：剥离面度：剥离面1/1/2 胎儿死亡，休克胎儿死亡，休克1.a：无凝血机制障碍：无凝血机制障碍2.b：有凝血机制障碍：有凝血机制障碍妊娠晚期出血分型分型度度度度度度出血方式出血方式外出血为主外出血为主外出血为主外出血为主内出血和混合性出血为主内出血和混合性出血为主剥离面积剥离面积边缘、小边缘、小约约1/31/3左右左右胎盘面积胎盘面积1/1/2阴道流血阴道流血量比月经稍多或无量比月经稍多或无 量多量多量少或无量少或无腹痛腹痛不明显或轻微不明显或轻微有有重、持续性重、持续性贫血贫血不明显不明显与阴道出血量不成与阴道出血量不成正比正比重，与外出血量
10、不成正比，重，与外出血量不成正比，可有休克可有休克子宫质地子宫质地软软宫缩有间歇宫缩有间歇板样硬板样硬子宫大小子宫大小如孕周如孕周大于孕周大于孕周比孕周大、宫底逐渐上升比孕周大、宫底逐渐上升胎心胎心正常正常正常或有窘迫表现正常或有窘迫表现多无多无腹部压痛腹部压痛不明显不明显胎盘局部胎盘局部前壁全腹压痛，后壁不明前壁全腹压痛，后壁不明显显DIC无无无无b有有临床表现分型临床表现分型妊娠晚期出血辅助检查辅助检查B超超化验了解贫血程度与凝血功能化验了解贫血程度与凝血功能了解主要脏器功能情况了解主要脏器功能情况妊娠晚期出血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断确定胎盘早剥确定胎盘早剥胎盘早剥类型胎盘早剥类型有无
11、凝血功能障碍有无凝血功能障碍肾功能障碍肾功能障碍胎儿情况胎儿情况妊娠晚期出血前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，重时可有血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎
12、盘检查无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化鉴鉴 别别 诊诊 断断妊娠晚期出血并发症并发症DIC产后出血产后出血急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭早产、围生儿死亡早产、围生儿死亡羊水栓塞羊水栓塞妊娠晚期出血预防预防发病相关因素：发病相关因素：1.血管病变2.机械性因素3.子宫体积突然缩小4.子宫静脉压增高加强产前检查，积极治疗妊娠合并症孕期保护，避免外伤，转胎时动作轻柔避免长时间仰卧位羊水多、多胎、穿刺部位、破膜妊娠晚期出血治疗治疗抗休克抗休克及时终止妊娠及时终止妊娠并发症处理并发症处理妊娠晚期出血终止妊娠终止妊娠阴道分娩条件：阴道分娩条件：轻型、显性出血为主、经
13、产妇、宫口已开大、轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、一般情况好、估计短时间能结束分娩一般情况好、估计短时间能结束分娩剖宫产：剖宫产：手术时注意有无子宫胎盘卒中手术时注意有无子宫胎盘卒中妊娠晚期出血并发症处理并发症处理产后出血产后出血1.1.促进子宫收缩促进子宫收缩2.2.切除子宫切除子宫3.3.纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍1.1.抗凝抗凝2.2.补充凝血因子补充凝血因子3.3.纤溶抑制剂纤溶抑制剂肾功能衰竭肾功能衰竭补充血容量、保持肾灌注补充血容量、保持肾灌注利尿药应用利尿药应用透析透析妊娠晚期出血妊娠晚期出血 李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠2
14、8周时出现双下肢浮肿，测血压，今日上午整理房间时不小心被桌角到，并渐感，伴有腰酸，阴道，家人见其，即送医院。入院测血压，脉搏112次/分，内裤有，听不到胎心。化验RBC2.80G/L，。B超检查见宫内单胎妊娠，已，胎盘位于，胎盘与子宫间有一区。病例病例妊娠晚期出血要点要点是产科的危急重症，围生儿死亡率高是产科的危急重症，围生儿死亡率高产科临床中要注意预防产科临床中要注意预防剥离方式不同，临床表现不同剥离方式不同，临床表现不同与胎盘早剥、先兆子宫破裂鉴别与胎盘早剥、先兆子宫破裂鉴别并发症重并发症重一经诊断，终止妊娠。一经诊断，终止妊娠。妊娠晚期出血思考题思考题前置胎盘、胎盘早剥的定义前置胎盘、胎盘早剥的定义前置胎盘的临床特征、诊断以及治疗原则前置胎盘的临床特征、诊断以及治疗原则胎盘早剥的病理类型、临床表现以及治疗胎盘早剥的病理类型、临床表现以及治疗原则原则前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘与胎盘早剥的鉴别 妊娠晚期出血妊娠晚期出血妊娠晚期出血HELLPHELLP综合征综合征hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet counts syndrome 溶血，肝酶升高及血小板减少综合征溶血，肝酶升高及血小板减少综合征妊娠晚期出血
