1、血尿水肿意识障碍 泌尿道基本构成泌尿道基本构成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱前尿道前尿道(海绵体部海绵体部)下尿路下尿路 后尿道后尿道(前列腺部、膜部前列腺部、膜部)尿道尿道二、病二、病 因因n1.1.泌尿系统疾病泌尿系统疾病(最多见最多见)n泌尿系结石；泌尿系结石；n泌尿系感染（结核或细菌）；泌尿系感染（结核或细菌）；n肾炎，肾小球肾炎、间质性肾炎；肾炎，肾小球肾炎、间质性肾炎；n泌尿系肿瘤；泌尿系肿瘤；n泌尿系畸形：多囊肾、血管异常或畸形泌尿系畸形：多囊肾、血管异常或畸形 n泌尿系损伤（外伤、手术、器械检查）；泌尿系损伤（外伤、手术、器械检查）；n肾血管病变（肾动脉硬化）。肾
2、血管病变（肾动脉硬化）。病病 因因 2.2.全身性疾病全身性疾病血液病血液病 血小板减少性紫癜、过敏性紫血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等癜、白血病等感染性疾病感染性疾病 败血症、钩端螺旋体病、败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热流行性出血热循环系统疾病循环系统疾病 高血压肾病、肾动脉硬高血压肾病、肾动脉硬化、慢性心衰等化、慢性心衰等内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 糖尿病、痛风等糖尿病、痛风等其他其他 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎结节性多动脉炎病病 因因3.3.尿路邻近器官疾病：尿路邻近器官疾病：急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、大急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、大肠癌等侵及或刺激尿
3、路时可产生血尿。肠癌等侵及或刺激尿路时可产生血尿。4.4.其他其他 药物与化学因素药物与化学因素毒副作用毒副作用：磺胺药、：磺胺药、环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等 功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿病病 因因n引起血尿的泌尿系疾病中，引起血尿的泌尿系疾病中，以以泌尿系结石泌尿系结石、结核结核、一般一般细菌感染细菌感染及及肾炎肾炎等较为多见。等较为多见。三、临床表现三、临床表现 血尿的颜色可呈血尿的颜色可呈红色、棕色或红色、棕色或暗黑色暗黑色，其差异取决于尿中含，其差异取决于尿中含血量血量和和尿酸碱度尿酸碱度。含血量大、。含血量大、尿尿呈呈酸性酸性
4、时，时，呈棕色或暗黑色；呈棕色或暗黑色；尿碱性，尿碱性，则则呈红色。呈红色。临床表现临床表现（一）确定真假血尿（一）确定真假血尿 *假性血尿假性血尿：月经：月经、子宫、子宫、阴道或直阴道或直 肠肠、肛门出、肛门出血污染血污染 *某些药物或食物所致红色尿：某些药物或食物所致红色尿：显微镜检查无红细胞。显微镜检查无红细胞。*血红蛋白尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀色、无沉淀，镜检无红细胞或偶有红细镜检无红细胞或偶有红细胞胞。临床表现临床表现n（二）（二）定位诊断定位诊断n1.1.尿三杯试验：尿三杯试验：n方法：取三个清洁玻璃杯，嘱病人一次排尿将方法：取三个清洁玻璃杯，
5、嘱病人一次排尿将前中后三段分别排入三个玻璃杯中。前中后三段分别排入三个玻璃杯中。第一杯（前段）含血：初血尿，病变位于尿道第一杯（前段）含血：初血尿，病变位于尿道 第三杯第三杯(终末段终末段)含血：终末血尿，膀胱颈和三含血：终末血尿，膀胱颈和三角区或后尿道病变。角区或后尿道病变。全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病变全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病变临床表现临床表现n2 2、不同部位出血特点、不同部位出血特点n（1 1）肾脏病变肾脏病变引起的血尿特点引起的血尿特点n全程血尿，暗棕色、均匀全程血尿，暗棕色、均匀n伴肾区钝痛、肾绞痛伴肾区钝痛、肾绞痛n血块呈条状（输尿管管型）血块呈条状（输尿管管型）,还可发
6、现红细还可发现红细胞管型或其他管型胞管型或其他管型n伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状，有伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状，有血块堵塞时可发生排尿困难。血块堵塞时可发生排尿困难。*膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛n（2 2）膀胱或膀胱颈病变膀胱或膀胱颈病变引起血尿的特点引起血尿的特点n 伴排尿不适，肿瘤出血可无排尿不适伴排尿不适，肿瘤出血可无排尿不适n 血尿鲜红，血块不规则血尿鲜红，血块不规则n（3 3）前列腺、尿道病变前列腺、尿道病变引起血尿的特点引起血尿的特点n 色鲜红，前列腺及后尿道出血为终末血色鲜红，前列腺及后尿道出血为终末血 尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血
7、尿。尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。n 多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现临床表现临床表现导尿管冲洗膀胱判断血尿来源：导尿管冲洗膀胱判断血尿来源：n 经连续冲洗膀胱，仍可见血性液体回经连续冲洗膀胱，仍可见血性液体回流，为流，为膀胱出血膀胱出血。膀胱内血尿冲洗净后注。膀胱内血尿冲洗净后注入生理盐水随即抽出，液体澄清，如生理入生理盐水随即抽出，液体澄清，如生理盐水停留片刻后抽出，可因血尿间歇自盐水停留片刻后抽出，可因血尿间歇自输尿管排入膀胱，混入生理盐水而呈血输尿管排入膀胱，混入生理盐水而呈血色，为色，为肾脏出血肾脏出血。3.3.相差显微镜观察红细胞形态相
8、差显微镜观察红细胞形态n肾小球源性血尿：肾小球源性血尿：畸形红细胞畸形红细胞n非肾小球源性血尿：非肾小球源性血尿：正常形态红细胞正常形态红细胞临床表现临床表现四、伴随症状四、伴随症状n伴膀胱刺激症状：提示尿路感染伴膀胱刺激症状：提示尿路感染n伴肾脏肿块者：提示肿瘤、先天性伴肾脏肿块者：提示肿瘤、先天性多囊肾等多囊肾等n伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾小球疾病小球疾病n伴乳糜尿：见于丝虫病伴乳糜尿：见于丝虫病 n伴肾绞痛：是肾输尿管结石的特征，排伴肾绞痛：是肾输尿管结石的特征，排尿时疼痛，尿流中断或排尿困难，提示尿时疼痛，尿流中断或排尿困难，提示膀胱、尿路结石膀胱、尿
9、路结石n伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性疾病疾病n无痛性血尿：青少年考虑急性肾炎，中无痛性血尿：青少年考虑急性肾炎，中老年应考虑泌尿系肿瘤老年应考虑泌尿系肿瘤n伴排尿困难：前列腺疾病伴排尿困难：前列腺疾病伴随症状伴随症状五、问诊要点五、问诊要点n确定是否为真性血尿：确定是否为真性血尿：n发病的诱因及病因，有无器械检查及外伤发病的诱因及病因，有无器械检查及外伤n血尿的特点，是全程血尿、初血尿、还是终末血尿的特点，是全程血尿、初血尿、还是终末血尿，血尿的颜色，有无血块等血尿，血尿的颜色，有无血块等n有无肾绞痛、膀胱刺激症、有无高血压、浮肿、有无肾绞痛、膀胱刺激症
10、、有无高血压、浮肿、蛋白尿等伴随症状蛋白尿等伴随症状n既往病史既往病史n发病后的一般状况发病后的一般状况n诊疗经过诊疗经过常见症状常见症状教学内容教学内容 水肿的概念和分类水肿的概念和分类 水肿发生机制水肿发生机制 水肿病因与临床表现水肿病因与临床表现 水肿问诊要点水肿问诊要点 小结小结 人体组织间隙有过多的液体积人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。聚从而使组织肿胀。脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿NoImageNoImageNoImage醒时回答问题模糊或答非所问肝源性水肿（hepatic edema)移动性较小中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹
11、陷明显，平复缓慢色鲜红，前列腺及后尿道出血为终末血泌尿道基本构成上发展，一般上肾小球超滤系数及滤过率*昏 迷（stupor)*假性血尿：月经、子宫、阴道或直 肠、肛门出血污染兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态甲状腺功能醒时回答问题模糊或答非所问毛细血管滤过压内分泌代谢疾病 糖尿病、痛风等 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应*血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀，镜检无红细胞或偶有红细胞。肾源性水肿（renal edema)是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能力出现障碍。2.2.按有无凹陷分类按有无凹陷分类o 凹陷性水肿凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指体液积聚于皮下
12、组织间隙，指压后组织下陷压后组织下陷 病因病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿肿o 非凹陷性水肿非凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因病因：粘液性水肿：组织液蛋白含量较高：粘液性水肿：组织液蛋白含量较高 丝虫病：慢性淋巴液回流受阻丝虫病：慢性淋巴液回流受阻凹陷性水肿凹陷性水肿3.3.按水肿的皮肤特点分类按水肿的皮肤特点分类o 隐性水肿隐性水肿（recessive edema）：全身组织间隙水潴留全身组织间隙水潴留5kg，皮肤肿胀、，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按
13、压有凹陷弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷 轻度轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻度下陷，平复较快度下陷，平复较快 中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢凹陷明显，平复缓慢重度重度 全身组织严重水肿，身体低位皮全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿积液，外阴亦可严重水肿 NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage水肿
14、发生机制水肿发生机制 产生水肿的因素产生水肿的因素 钠水潴留钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管滤过压 毛细血管通透性毛细血管通透性 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻淋巴回流受阻肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管重吸收肾小管重吸收水肿发生机制水肿发生机制心力衰竭心力衰竭静脉管腔变窄静脉管腔变窄静脉受压静脉受压水肿发生机制水肿发生机制蛋白摄入蛋白摄入蛋白合成蛋白合成蛋白丢失蛋白丢失蛋白分解代谢蛋白分解代谢血液稀释血液稀释水肿发生机制水肿发生机制急性肾炎急性肾炎烧伤烧伤炎症炎症水肿发生机制水肿发生机制淋巴管受压、淋巴管受压、阻塞、破坏等阻塞、破坏等NoImageNoImageNoImageNoI
15、mageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)特点特点：首先出现于身体首先出现于身体下垂部位；活动后下垂部位；活动后明显，休息后减轻明显，休息后减轻或消失（上行性水或消失（上行性水肿）肿）对称性、凹陷性水肿对称性、凹陷性水肿NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage 病因：见于各型肾炎和肾病病因：见于各型肾炎和肾病 机制：肾排泄水钠机制：肾排泄水钠 钠、水潴留钠、水潴留
16、（基本机制）（基本机制）球管失衡球管失衡肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema)特点特点：疾病早期晨起眼睑疾病早期晨起眼睑和颜面水肿；以后和颜面水肿；以后可发展为全身水肿可发展为全身水肿（下行性水肿）（下行性水肿）常有尿改变；高血常有尿改变；高血压、肾功能损害表压、肾功能损害表现现 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断o鉴别点鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 o开始部位开始部位 脸部开始脸部开始 足部开始足部开始 下行性下行性 上行性上行性 o发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 o水肿性质
17、水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实o 移动性较小移动性较小 o伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 如心脏增大如心脏增大肝源性水肿肝源性水肿病因病因 见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化机制机制 肝门静脉回流受阻肝门静脉回流受阻门脉高压门脉高压 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮继发性醛固酮 钠、水潴留钠、水潴留 低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 假小叶形成假小叶形成肝血管重建肝血管重建 门静脉高压门静脉高压门静脉回流受阻门静脉回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻 肝血窦血量肝血窦血
18、量窦旁间隙淋巴液生成窦旁间隙淋巴液生成肝包膜渗出肝包膜渗出腹水腹水特点特点 腹水腹水 踝部水肿，渐向踝部水肿，渐向 上发展上发展 ，一般上，一般上 肢及头、面部无肢及头、面部无 水肿水肿伴随症状伴随症状 肝掌、蜘肝掌、蜘 蛛痣、黄疸、肝功蛛痣、黄疸、肝功 异常、门脉高压异常、门脉高压NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage甲状腺功能甲状腺功能低下产生的非低下产生的非凹陷性水肿，凹陷性水肿，颜面和下肢较颜面和下肢较明显明显治疗后治疗后治疗前治疗前NoImageNoImageNoIma
19、geNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）前臂浅前臂浅烧伤烧伤高温高温毛细血管内皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤毛细血管通透性毛细血管通透性 大量蛋白随组织液渗出大量蛋白随组织液渗出以水疱的形式积聚以水疱的形式积聚 局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）血栓性静脉炎血栓性静脉炎局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）右侧乳癌改良根治术后右侧乳癌改良根治术后患肢呈非凹陷性水肿患肢呈非凹陷性水肿 明显粗于健侧明显粗于
20、健侧局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）广泛淋巴结清扫广泛淋巴结清扫大量淋巴管破坏大量淋巴管破坏淋巴液积聚于组淋巴液积聚于组织间隙织间隙其他少见病因局部性水肿其他少见病因局部性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿 机制机制 属于变态反应所致属于变态反应所致 特点特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍：神经营养障碍：机制机制 局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致 问诊要点问诊要点 1.1.水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、全身性或局部性、是否对称、有无凹陷、是否全身性或
21、局部性、是否对称、有无凹陷、是否随体位、活动变化等随体位、活动变化等 2.2.有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿量减少等量减少等 3.3.水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系小小 结结 意识定义意识定义 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉
22、能力。能力。意识障碍定义意识障碍定义 意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态。高级神经系统功能活动处于抑制状态。是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能力出现障碍。力出现障碍。二、病二、病 因因n1 1.全身性疾病全身性疾病*重度急性感染重度急性感染 *心血管疾病心血管疾病*外源性中毒外源性中毒 *物理性损害物理性损害 *内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 n2 2.颅脑疾病颅脑疾病 *颅内感染颅内感染 *颅内占位性病变颅内占位性病变 *颅脑外伤颅脑外伤 *脑血管性疾病脑血管性疾病
23、*癲痫大发作或持续状态癲痫大发作或持续状态眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现*昏 睡（stupor)水肿发生机制pathophysiology发展快慢 常迅速 较缓慢毛细血管滤过压泌尿系感染（结核或细菌）；后尿道(前列腺部、膜部)伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性疾病蛛痣、黄疸、肝功水肿性质 软而移动性大 比较坚实伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾小球疾病毛细血管通透性脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿水肿发生机制n 任何原因引起脑缺血、缺氧、葡任何原因引起脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，导致脑细胞代谢紊乱
24、、大脑高级神经导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动功能受损时，则发生意识障碍。活动功能受损时，则发生意识障碍。病病 因因嗜嗜 睡睡意意 识识 模模 糊糊昏昏 睡睡昏昏 迷（轻、中、重）迷（轻、中、重）谵谵 妄妄*嗜嗜 睡睡 （somnolence)somnolence)最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡临床表现临床表现*意识模糊意识模糊（confusion)confusion)比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障
25、碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）*昏昏 睡睡 （stupor)stupor)接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡，强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模糊或答非所问醒时回答问题模糊或答非所问临床表现临床表现临床表现临床表现*昏昏 迷迷 （stupor)stupor)严重的意识障碍严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度减任何刺激不能使意识障碍程度减轻轻 或转为清醒或转为清醒 分为三阶段：轻度、中度和重度分为三阶段：轻度、中度和重度临床表现临床表现n昏迷三阶段昏迷三阶段n 轻度昏迷轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应，反射存在，对疼痛刺激有躲避反应，反射存
26、在，眼球可转动眼球可转动 n 中度昏迷中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动 n 重度昏迷重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳应，深浅反射均消失，生命体征不平稳临床表现临床表现*谵谵 妄妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱四、伴随症状四、伴随症状对于病因定性至关重要对于病因定性至关重要n伴发热伴发热 n伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢 n伴心动过缓伴心动过缓n瞳孔改变瞳孔改变 n伴高血压伴高血压n伴低血压伴低血压五、问诊要点五、问诊要点n1.1.起病情况起病情况n2.2.伴随症状伴随症状n3.3.既往病史既往病史n4.4.有无服药及毒物接触史有无服药及毒物接触史
