1、详解脑静脉系统解剖与血栓形成前言前言我们可能更关注急性发作的卒中，而很少关注导致高级功能障碍的慢性脑血管病；我们关注突如其来的动脉病变，而很少关注暗流涌动的脑静脉病变。可能成为很多从事神经科临床实践工作者的盲点。脑静脉系脑静脉系星形胶质细胞的转运是脑静脉血形成的初始环节。神经元代谢产物通过星形胶质细胞进入静脉性的毛细血管，经各级静脉静脉窦，最终汇入左右颈内静脉。脑静脉多不与动脉伴行。脑内毛细血管逐渐过渡到管径0.21mm的小静脉，穿脑实质浅出，先在软膜上形成静脉丛，再集合较大的静脉，进入蛛网膜下腔，穿过蛛网膜和硬脑膜内层，进入硬脑膜静脉窦。硬脑膜静脉窦。脑静脉壁薄，既无平滑肌又无瓣膜。脑静脉和
2、静脉窦共同组成脑的静脉系统，硬膜窦是坚硬的硬脑膜围成的近似三角形的管道。大脑静脉大脑静脉 大脑浅静脉大脑浅静脉 superficial cerebral vein大脑浅静脉大脑浅静脉根据浅静脉在大脑表面的位置，分为大脑背外侧面浅静脉大脑内侧面浅静脉大脑底面浅静脉。收集额叶内侧面，主 要是额上回内侧面的血液，汇入上矢状窦。双侧丘脑病变是深静脉血栓最具提示意义的影像学表现，可发展至尾状核和深部脑白质。平扫示上矢状窦中出现三角形的高密度影平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影脑内毛细血管逐渐过渡到管径0.侧窦血栓的重要特征是整个侧窦或乙状窦的充盈缺损。当整个上矢状窦、横窦或直窦血栓时，充盈缺损征象容易确定
3、。病因复杂多样：常见系统性病变因素，而非高血压、糖尿病中央内侧静脉 internal median vein血栓形成后将影响大脑外侧面静脉的回流，产生严重症状。根据受累静脉的解剖部位不同分为3类：3D TOF在血管内血栓含有正铁血红蛋白时则会出现高信号，易与正常的高血流信号相混淆，可能对血管内高信号的解释造成一定影响。大脑上静脉中主要的一条为中央静脉（Rolando静脉），收集中央沟两岸中央前、后回的血液。大脑浅静脉闭塞的临床表现通常，岩上窦注入乙状窦近侧段，岩下窦可能注入远侧段。大脑上静脉大脑上静脉由若干条静脉组成，是一组静脉的总称。静脉大多位于外侧沟以上，主要收集大脑半球背外侧面和内侧面（
4、胼胝体以上）皮质和附近髓质的血液。大脑上静脉中主要的一条为中央静脉（中央静脉（Rolando静静脉），脉），收集中央沟两岸中央前、后回的血液。注入上矢状窦大脑中静脉大脑中静脉 大脑静脉中唯一与动脉伴行的静脉，与大脑中深静脉相对应又称大脑中浅静脉大脑中浅静脉。大脑中静脉大脑中静脉大脑中浅静脉与其它的浅深静脉有广泛的吻合，包括：大脑中静脉后端通过前大吻合静脉（前大吻合静脉（Trolard静脉）静脉）与上矢状窦相连接。通过位于中央沟内的中央静脉（Rolando静脉静脉），将大脑中静脉与上矢状窦相连接。大脑中静脉后端通过后大吻合静脉（后大吻合静脉（Labbe静脉）静脉）与横窦相连接。通过与大脑中深静脉
5、（Sylvius深静脉深静脉）的吻合将大脑中静脉与基底静脉相连接。大脑下静脉大脑下静脉 位于大脑外侧沟以下，颞叶表面，是大脑浅静脉中较小的一组，收集颞叶外侧面以及颞、枕叶底面的大部分血液。走行一般有前上向下后方斜行，汇入硬膜窦。颞叶和枕叶外侧面的血液主要汇入横窦。额极和额叶底面的血液主要注入上矢状窦，也向后注入海绵窦、蝶顶窦和基底静脉。颞叶底面的血液主要引流至岩上窦、横窦和基底静脉。枕叶底面和部分内侧面包括纹状区17、18区血液，先注入枕下静脉，然后注入大脑大静脉。Rolando静脉闭塞临床特点：静脉闭塞临床特点：对侧偏瘫但不涉及面肌，无言语障碍，下肢受累重于上肢对侧偏瘫但不涉及面肌，无言语障
6、碍，下肢受累重于上肢。症状具有很大搏动性（静脉性瘫的特点）。症状具有很大搏动性（静脉性瘫的特点）。受累肢体伴有精细感觉为主的感觉障碍。受累肢体伴有精细感觉为主的感觉障碍。大脑浅静脉闭塞的临床表现目前大多数神经病学学者认为，一经被确诊，即使有出血性梗死也应采用肝素治疗。大脑浅静脉闭塞的临床表现5%的成年患者没有明确病因；脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）目前大多数神经病学学者认为，一经被确诊，即使有出血性梗死也应采用肝素治疗。脑内毛细血管逐渐过渡到管径0.MRI对血液流动具有较高的敏感性，可对血栓进行动态观察，同时具有较高的分辨力和精确的定位，因此是目前诊断中应用最广泛的检查方法。transverse
7、 sinus平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影直窦仅次于上矢状窦，是颅内第二重要的引流静脉。是一条短粗而脆弱的静脉主干，由前向后，经过胼胝体压部急转向上，在大脑镰与小脑幕联结处与下矢状窦共同在小脑幕游离缘注入直窦前部。直接征象：直接征象指能直接反映静脉及静脉窦血栓的征象，此征象一旦确立，即可确诊，因此具有相对特异性。根据受累静脉的解剖部位不同，具有不同的临床表现和影像学特征。深静脉血栓占全部CVT的11%，特点为明显的高颅压并迅速进展至昏迷，甚至死亡。因此，推荐应用T2*或SWI序列联合MRI以提高CVT诊断的准确性。大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上上矢状窦 superior sagit
8、tal sinus大脑内侧面的浅静脉大脑内侧面的浅静脉 额内侧静脉额内侧静脉 internal frontal vein 收集额叶内侧面，主 要是额上回内侧面的血液，汇入上矢状窦。中央内侧静脉中央内侧静脉 internal median vein 收集旁中央小叶的 静脉血，汇入上矢状窦。顶内侧静脉顶内侧静脉 internal parietal vein 收集顶上小叶的静脉血，汇入上矢状窦。顶枕内侧静脉顶枕内侧静脉 internal parietal occipital vein 收集顶枕裂两侧皮质的静脉血，汇入上矢状窦。枕内侧静脉枕内侧静脉 internal occipital vein 收集
9、枕叶内侧面，特别是距状沟两岸皮质的静脉血，汇入大脑大静脉大脑前静脉大脑前静脉 anterior cerebral vein 收集额叶内侧静脉血，汇入基底静脉。大脑底面的浅静脉大脑底面的浅静脉额下静脉额下静脉 inferior frontal veins 收集额叶眶面部静脉血，汇入大脑前静脉，后入基底静脉。颞下静脉颞下静脉 inferior temporal veins 收集颞叶底面的静脉血，行向后外方，入横窦。枕下静脉枕下静脉 inferioe occipital veins 收集枕叶底面的静脉血，行向前外，注入横窦。分为大脑大静脉系（Galen静脉系）和基底动脉系两部分大脑深静脉大脑深静脉大
10、脑大静脉系（大脑大静脉系（Galen静脉系）静脉系）大脑半球髓质有许多细小静脉：髓质深静脉髓质深静脉、髓质浅静、髓质浅静脉脉 以及脑贯穿静脉以及脑贯穿静脉。根据血液归属分为三群，后分别注入相应的隔静脉称为前室管膜静脉、中室管膜静脉及前室管膜静脉、中室管膜静脉及后室管膜静脉后室管膜静脉。汇入双测大脑内静脉后合成大脑大静脉。大脑大静脉系大脑大静脉系大脑大静脉大脑大静脉 great cerebral vein又称Galen大静脉大静脉 great vein of Galen，是Galen静脉系的主干静脉。是一条短粗而脆弱的静脉主干，由前向后，经过胼胝体压部急转向上，在大脑镰与小脑幕联结处与下矢状窦共
11、同在小脑幕游离缘注入直窦前部。收集两侧大脑内静脉，基底静脉、大脑后静脉、枕静脉、小脑上静脉以及松果体区、中脑顶盖区的静脉血。硬膜静脉窦硬膜静脉窦上矢状窦上矢状窦 superior sagittal sinus 位于脑顶中线稍偏右侧，隐在颅骨的矢状沟和大脑镰的附着缘处。前端细小，起自盲孔，后至枕内隆突附近的窦汇。管腔呈倒三角形，自前向后逐渐加宽。在窦的左右侧壁上，每侧有几个静脉陷窝，每个静脉陷窝接受13个大脑上静脉的开口，还有突入的蛛网膜颗粒。一般的，把颅骨中线两侧2cm以内的区域视为“危险区域”。上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦主要接受大脑背外侧面上部和内侧面上部的血液
12、以及通过蛛网膜绒毛再吸收回的脑脊液，窦的血流方向流向后。临床：因上矢状窦与颅内外有广泛的交通，因此头皮、颅骨、鼻窦的感染有可能引起血栓性上矢状窦炎。血栓形成后将影响大脑外侧面静脉的回流，产生严重症状。上矢状窦血栓较其它硬膜窦血栓较为多见。硬膜静脉窦硬膜静脉窦下矢状窦下矢状窦 inferior sagittal sinus 位于胼胝体背方大脑镰游离缘上方几毫米左右，呈弓形向后行进，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉（Galen静脉）汇合延为直窦。在大脑镰的中后部有时可见数条小窦，自前上向后下汇入下矢状窦。主要接受大脑内侧面、大脑镰、胼胝体以及扣带回的静脉血。下矢状窦下矢状窦硬膜静脉窦硬膜静脉窦直窦直
13、窦 rectus sinus or straight sinus 始于胼胝体压部后方，大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大处，位于大脑镰与小脑幕的附着处，直行向后，在枕内隆突附近与上矢状窦汇合，并在两侧延伸为左、右横窦。直窦仅次于上矢状窦，是颅内第二重要的引流静脉。直窦的粗细取决于大脑大静脉及形成直窦的下矢状窦主干的粗细。直窦主要收集下矢状窦和大脑大静脉的血液，有时小脑上静脉。小脑幕静脉、小脑幕窦和基底静脉也汇于此窦内。直窦直窦直窦直窦 临床：直窦栓塞可引起类似于大脑大静脉的症状。硬膜静脉窦硬膜静脉窦横窦横窦 transverse sinus 位于小脑幕后缘和外侧缘，枕骨的横沟中。左右横窦断面口径常
14、不对称，右侧横窦明显大于左侧，窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转向下，延为乙状窦。横窦除了接受上矢状窦和直窦的血液外，在行程中还可接受岩上窦、小脑下静脉、大脑枕叶静脉、枕窦、小脑幕窦、板障静脉以及导静脉的注入。横窦横窦横窦横窦 transverse sinus 横窦横窦横窦横窦 transverse sinus 横窦横窦临床：一般横窦无主要导血管与颅外相交通，因此自枕部横窦上缘入路，可无大出血的危险。通常两侧横窦不等大，右侧较大。当右侧横窦急性阻塞或右侧颈内静脉结扎时可发生脑静脉回流障碍，甚至脑疝。硬膜静脉窦硬膜静脉窦乙状窦乙状窦 sigmoid siuns 颅内成对的最大静脉窦之一。位于
15、颞骨乳突部和枕骨内侧面的乙状窦沟，上续横窦，向下通过颈静脉孔延续为颈内静脉。乙状窦沟底部骨壁很薄，与乳突小房隔壁相邻，并借助乳突导血管与颅外浅静脉相交通。通常，岩上窦注入乙状窦近侧段，岩下窦可能注入远侧段。此外乙状窦还接受小脑静脉、脑桥外静脉和延髓静脉的注入。乙状窦乙状窦乙状窦乙状窦 sigmoid sinus乙状窦乙状窦乙状窦乙状窦临床：临床：乙状窦仅以骨薄片与鼓室和乳突小房相隔，故耳及耳周围的感染可以引起血栓性乙状窦炎。病人常表现为全身感染及颅内压增高的症状。硬膜静脉窦硬膜静脉窦窦汇窦汇 confluence of sinus，torcular Heophili 是上矢状窦、直窦和左右横窦
16、的相汇合之处。实际临床中，四个窦真正结合在一起的是少部分。变异情况极为复杂，其形态结构和吻合特征对临床有重要的意义。脑静脉血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis，CVT)是一组由多种病因所致的低发病率的脑静脉系统疾病，约占脑卒中的0.5-1%。其临床表现多种多样，缺乏特异性，故诊断较困难，误诊率较高，可达50.0%。脑血管范畴高危害性疾病发病率上升症状复杂多变诊断难度大治疗分歧大血栓形成血栓形成静脉静脉脑静脉系统血栓形成颅内压增高静脉回流障碍局部脑组织水肿脑出血或颅内血肿脑组织缺血坏死静脉压力增高脑室扩大脑组织水肿根据受累静脉的解剖部位不同，具有不同的临床表现和根据受累
17、静脉的解剖部位不同，具有不同的临床表现和影像学特征。常分为影像学特征。常分为3类：类：静脉窦血栓静脉窦血栓(Cerebral Venous sinus Thrombosis，CVST)脑深静脉血栓脑深静脉血栓(deep cerebral venous thrombosis，DCVT)脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）(isolated cortical vein thrombosis,ICVT)根据受累静脉的解剖部位不同分为根据受累静脉的解剖部位不同分为3类：类：静脉窦血栓静脉窦血栓 脑深静脉血栓脑深静脉血栓 脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）根据能
18、否直接显示静脉血栓分为：根据能否直接显示静脉血栓分为：直接征像直接征像 间接征像间接征像 头颅头颅CTCT检查检查直接征象：直接征象指能直接反映静脉及静脉窦血栓的征象，此征象一旦确立，即可确诊，因此具有相对特异性。CT直接征象有以下3种：束带征、高密度三角征、Delta征(空三角征)。平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影平扫示上矢状窦中出现三角形的高密度影CT增强扫描示上矢状窦窦壁强化呈高密度并与腔内低密度的血栓形成对比，类似希腊字母/$0CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损慢性期(发病16d至3个月)：T1、T2血栓信号降低，且逐渐变得不均匀，可能由侧支循环
19、建立所致；晚期(发病3个月以上)：表现类型多变，若血栓未溶解，保持完全或部分阻塞，则T1等信号，T2等信号、高信号或低信号；若血栓溶解，血流再通，则出现流空效应，T1、T2均为低信号。其中，极低T2信号是急性期的重要表现，亚急性期T1、T2均为高信号则具有确诊意义。（二）深静脉血栓影像特点（二）深静脉血栓影像特点深静脉血栓占全部CVT的11%，特点为明显的高颅压并迅速进展至昏迷，甚至死亡。早期诊断、早期干预至关重要。直接征象：可在Galen静脉、大脑内静脉或直窦见到血栓信号。双侧丘脑病变是深静脉血栓最具提示意义的影像学表现，可发展至尾状核和深部脑白质。19%深静脉血栓患者会出现颅内出血，多位于
20、丘脑。（三）皮层静脉血栓影像特点（三）皮层静脉血栓影像特点较少见；常规CT与MRI较难识别；T2*是早期诊断的最佳方法；大部分病人仍需DSA确诊。六、六、CVTCVT的治疗的治疗CVT的发病率较低，致残率和病死率很高，有关CVT治疗的研究资料较少，至今尚无一种公认安全、有效的治疗方法。2个较有影响的Meta分析研究结果表明，肝素可使绝对危险率下降14%，死亡或完全致残率下降15%，相对危险率分别下降70%和56%。因此，欧洲己将肝素作为CVT的一线治疗药物。对于静脉窦局限性血栓，手术切开静脉窦，取出血栓，局部使用尿激酶。目前，手术治疗的报道较少。CVT临床表现较为复杂且不典型，诊断难度大于其他类型的卒中，易发生误诊和漏诊，且常存在CVT诊断延迟，即从起病至经磁共振或血管造影检查确诊为CVT的时间延迟。识别造成CVT诊断延迟的因素对于完善临床工作和医疗法律有重要意义。
