1、上消化道出血教学讲课比上消化道出血教学讲课比赛赛讲课目的和要求讲课目的和要求 屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）上消化道大出血上消化道大出血 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的或循环血量的20%，出现周围循环，出现周围循环衰竭症状。
2、衰竭症状。部位与范围部位与范围上消化道出血的常见病因上消化道出血的常见病因1234胃角溃疡胃角溃疡胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血镜下止血示意图镜下止血示意图胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡伴出血伴出血 NSAIDs所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎3、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，颜色鲜红，反复发骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作作有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等
3、查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等串珠样串珠样食管静食管静脉曲张脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底曲张静脉出血胃底曲张静脉出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病4、胃癌、胃癌胃胃 癌癌5、上消化道出血的其他原因、上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病全身性
4、疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病Mallory-Weiss 综合征综合征食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征胆道出血胆道出血临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热氮质血症氮质血症失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等偏低等严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷
5、、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过小时内出现低热，但一般不超过38.5 C 持续持续35天降至正常天降至正常 氮质血症氮质血症肠源性氮质血症：肠源性氮质血症：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性氮质血症：肾前性氮质血症：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后
6、数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常天后恢复正常如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭病情观察重点病情观察重点严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h30ml/h密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿冷、四肢冰凉等
7、密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿冷、四肢冰凉等观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止是否停止密切监测血清电解质的变化密切监测血清电解质的变化呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕血呕血 咯血咯血 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 呼吸循环系统疾病呼吸循环系统疾病伴随症状伴随症状 腹部不适腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷咳嗽、咳痰、胸闷颜色颜色 鲜红或咖啡色鲜红或咖啡色 鲜
8、红、粉红鲜红、粉红血中混有物血中混有物 食物残渣食物残渣 痰液痰液呕吐物酸碱性呕吐物酸碱性 酸性酸性 碱性碱性黑便黑便 常有常有 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血病史病史多有消化性溃疡、肝多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、腹部包块、排多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史便异常或便血史出血先兆出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、反胃上腹胀、疼痛、恶心、反胃中下腹不适，坠胀，欲排便中下腹不适，坠胀，欲排便出血方式出血方式黑粪或呕血，多呈咖黑粪或呕血，多呈咖啡色啡色便血，无呕血便血，无呕血胃管抽吸消化
9、液胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液血便性状血便性状柏油样便，较稠，可柏油样便，较稠，可成形，无血块成形，无血块暗红色，稀，多不成形，大量暗红色，稀，多不成形，大量出血时可有血块出血时可有血块大便常规大便常规潜血阳性，无红细胞潜血阳性，无红细胞见大量红细胞见大量红细胞血尿素氮血尿素氮增高增高正常或略增高正常或略增高出血量的估计出血量的估计粪便隐血（）粪便隐血（）出血量出血量 510ml/日日黑粪黑粪 出血量出血量 50 100ml/日日呕血呕血 胃内积血胃内积血 250 300ml/日日全身症状全身症状 出血量出血量 400
10、500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml出血是否停止的判断出血是否停止的判断呕血、黑便情况：反复呕血，呕血、黑便情况：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化血像变化：周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化血像变化：Hb、RBC继继续下降，网织红细胞持续增高。续下降，网织红细胞持续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。：持续或再次升高（在补液和尿
11、量足够的情况下）。经快速补液后经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。仍有波动，或稍稳定又再下降。出血未停止出血未停止上消化道出血抢救程序上消化道出血抢救程序一般急救措施一般急救措施应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建立静脉通路应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建立静脉通路 严密监测患者生命体征。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等 配合医生抢救，积极补充血容量配合医生抢救，积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快立即查血型和配血，尽快建
12、立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血遵医嘱用药遵医嘱用药抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂止血药：邦亭、耐信、生长抑素的运用止血药：邦亭、耐信、生长抑素的运用口服止血药物：去甲肾上腺素，凝血酶等口服止血药物：去甲肾上腺素，凝血酶等食管静脉曲张破裂出血的治疗措施食管
13、静脉曲张破裂出血的治疗措施药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油气囊压迫止血气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术外科治疗外科治疗一般护理一般护理1 1、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。2 2、便血护理，大便次数频繁者，每次便后应檫净，保持臀部的清洁、干燥、便血护理，大便次数频繁者
14、，每次便后应檫净，保持臀部的清洁、干燥3 3、饮食护理，出血期间禁食，出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。、饮食护理，出血期间禁食，出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。1 1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2 2、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。3 3、注意休息，保持充足的睡眠。、注意休息，保持充足的睡眠。4 4、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。5 5、专科门诊随访。、专科门诊随访。病案分析病
15、案分析(CASE)李某，男性，李某，男性，3030岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间有夜间痛，常于夜间1 1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约白酒约6 6两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约300ml300ml，上午上厕所时突然晕倒在地，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往医院。被家人立即送往医院。查体：查体：T37.5 P128T37.5 P128次次
16、/分分 R24R24次次/分分 Bp80/50mmHg Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率128128次次/分，节律齐，未闻及杂分，节律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音1818次次/分，移动性分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：Hb70g/LHb70g/L，WBC
17、9.0WBC9.0109/L109/L，N 70%L 30%N 70%L 30%。肝功能正常。大便隐血。肝功能正常。大便隐血3+3+。腹部。腹部B B超显示肝胆未见异常。超显示肝胆未见异常。2 2、患者入院、患者入院24-4824-48小时的护理重点？小时的护理重点？1 1、本病最可能的诊断是什么？、本病最可能的诊断是什么？十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血l病员应绝对卧位休息，床上大小便，给予吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予补液、用药，病员应绝对卧位休息，床上大小便，给予吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予补液、用药，必要时给予配血输血。必要时给予配血输血。l严密监测患者生命体征，观察病员大便情况，及时复查血常规等。严密监测患者生命体征，观察病员大便情况，及时复查血常规等。l协助病员做好生活护理：口腔护理，便后臀部皮肤护理以及安全管理等。协助病员做好生活护理：口腔护理，便后臀部皮肤护理以及安全管理等。谢谢！
