1、围术期肺功能评估围术期肺功能评估及其临床意义及其临床意义1一、肺功能的发展历史Borelli(1679)首先进行肺容积测量Donder（1849）首先论证促发呼气的容积为3.34.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）这一检查方法Hermannsen（1933）首先直接测量最大通气量Tiffaneace（1947）介绍第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼气中期流速2一、肺功能的发展历史 我国肺功能的研究与开展也有50多年的历史。1956年吴绍青等发表了通气功能测定方法及我国人通气功能的常数。汪士等1957年介绍并使用单腔支气管导管分测肺功能测定方法。3二、呼
2、吸功能监测意义(1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸;(2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等;(3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻;(4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎;(5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸;(6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。4三、呼吸功能监测内容 基本肺容量(静态肺容量)(1)潮气容量(VT)：这是指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常参考值：500ML(成人)(2)补吸气量(I
3、RV)：指平静吸气后再用力吸入的最大气量。正常参考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右(3)补呼气量(ERV)：指平静呼气后再用力呼出的最大气量。正常参考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右 5基本肺容量(静态肺容量)(4)残气量(RV)：为补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。正常参考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L(5)深吸气量(IC)：指平静呼气后能吸入的最大气量(潮气量+补吸气量)。(6)肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大(全部)气量。(潮气量+补吸气量+补呼气量)正常参考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左
4、右(7)功能残气量(FRC)：指平静呼气后肺内所含气量(补呼气量+残气量)。正常参考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L （8）肺总量（TLC）：为深吸气后肺内所含的全部气，即余气量、补呼气量、潮气量、补吸气量之和。正常参考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右67（二）肺的通气功能（动态肺容量）单位时间内进出肺的气体量。反映肺的通气机能。82、肺通气量（1）每分钟通气量：*等于潮气量x呼吸频率 *10升为通气过度92、肺通气量（2）最大自主通气量：以最快的速度及最大的幅度进行呼吸时的分钟通气量。通气机能的贮备能力。胸外手术预后的指标之一，若 浅速呼吸 不
5、足缺O2和CO2潴留，过度呼吸性碱中度122、肺通气量（4）用力肺活量（FVC）：深吸气后以最大的力量所呼出的气量。13Title and content layout(Text page)FEV1.0:一秒用力呼气量FEV1.0%=FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意义：考核通气功能损害的程度，以及鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。FEV1.0%正常=80%，FEV1.0%70%提示气道阻塞。142、肺通气量（5）最大呼气流量容积曲线：呼出的流量为纵轴，与相应的呼出容积为横轴。图形可反映出正常、阻塞性和限制性通气功能障碍。最大呼气或吸气流量容积曲线对测定上呼吸道阻塞有重要诊断价值。1
6、52、肺通气量（5）最大呼气流量容积曲线：162、肺通气量（5）最大呼气流量容积曲线：172、肺通气量上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图18可变胸外阻塞气道压力与流量可变胸外阻塞气道压力与流量-容积环容积环19可变胸内阻塞气道压力与流量可变胸内阻塞气道压力与流量-容积环容积环20固定上气道阻塞气道压力与流量固定上气道阻塞气道压力与流量-容积环容积环21吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难22外周气道阻塞与等压点上移外周气道阻塞与等压点上移23呼气时等压点理论示意图呼气时等压点理论示意图24（三）小气道功能检查 小气道是指在吸气状态下，内径小于2mm的细支气管。1三秒钟用力呼气容积（F
7、EV3O）和三秒率（FEV3.0FVC、FEV3.0）；最大呼气中段流量（MMEF、MMF）；最大呼气中段时间（MET）；用力呼气流量7585（FEF75%85%）。25 2闭合容积（CV）、闭合总量（CC）采用一口气氮测定法，受试者先缓慢呼气至残气位，然后缓慢吸纯氮至肺总量位，再缓慢呼气至残气位，测定呼出气体氮浓度的改变，由肺量仪自动绘出曲线（称闭合容积曲线）262、肺通气量上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图27正常肺容量正常肺容量正常肺容量正常肺容量28限制性通气障碍限制性通气障碍肺顺应性降低肺顺应性降低限制性通气障碍肺容量变化限制性通气障碍肺容量变化29阻塞性通气障碍阻
8、塞性通气障碍气道阻力增加气道阻力增加阻塞性通气障碍肺容量变化阻塞性通气障碍肺容量变化30Title and content layout(Text page)（1）闭合容积（CV）：指从肺总量位一次呼气过程中，肺底部位小气道开始闭合时，所能继续呼出的气量（L）。通常以 CVVC来表示。（2）闭合总量（CC）：是指肺底部位小气道开始闭合时的总肺容量，即闭会容积（CV）与残气容积（RV）之和。常以 CC TI。C表示。（3）相斜率：从曲线相与水平线的斜度计算得出；即肺泡平段每升呼出气体，所增多的平均氮浓度。通常以 ANZL表示。313.换气功能一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法
9、同 ppoFEV1%ppoDLCO 160 g/L,Hct 50%,提示COPD合并慢性缺氧;屏气2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值 FEV1 50%预计值 RV/TLC50%预计值 DLco 50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围49预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%(PPO-FEV1%)其其计算公式如下：计算公式如下：PPO-FEVPPO-FEV1 1%=术前术前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组织所占的百分数切除的功能性肺组织所占的百分数)要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800m
10、l或大于预计值的或大于预计值的33%术后预测肺功能术后预测肺功能124810850Title and content layout(Text page)目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%50%，PaCO2 50mmHgPPO-FEV1%40%51对肺切除手术危险性的术前评价Index Safe Dangerous Very dangerous or ontraindicationFEV1(L)1.5 1.0-1.5 50%40%-50%50%35%-50%1.0 0.8-1.0 60%50%-60%60 50-60 50PaCO2(mmHg)45VO2max 20
11、 15-20 10-15(Very dangerous)(mlkg-1min-1)10(Contraindication)52综合评价方案综合评价方案运动试验最大耗氧量VO2max定量 FEV1ppo肺扫描 DLCO%常规 FEV1肺功能试验 DLCO 手术步骤一步骤二步骤三提供其它治疗方式15 mlkg-1min-160%40%15 mlkg-1min-153常见的术后严重呼吸系统并发症（PPCs）1.感染：肺炎、支气管炎2.肺不张3.支气管痉挛4.心原性或非心原性肺水肿5.肺栓塞6.长时间留置气管导管7.呼吸衰竭54PPCs的病理生理机制的病理生理机制1.肺容量减少肺容量减少2.气体交换障
12、碍气体交换障碍3.呼吸中枢驱动削弱呼吸中枢驱动削弱4.膈肌功能受损膈肌功能受损5.肺防御机制削弱肺防御机制削弱55引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素561.患者因素老龄 换气功能肥胖 动脉血气营养不良 病变分布吸烟史 伴发症：心功能、贫血通气功能572.手术因素手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间 输血量583.麻醉因素（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼
13、 吸中枢或神经肌肉功能。59可以增加可以增加PPCsPPCs的因素的因素60术后发生术后发生PPCsPPCs危险危险的的指标指标FVC 预计值的50%FEV1 预计值的50%DLco 预计值的50%MVV 预计值的50%或 50L/min61术前准备措施1.戒烟2.药物治疗3.体疗4.减肥5.改善营养NPPV治疗621.1.戒戒 烟烟i.戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降ii.48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常iii.48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高iv.1 2 w后痰液分泌减少v.4 6 w后肺功能有所改善vi.6 8 w后免疫功能恢复vii.8 12 w后吸烟对PPCs的近
14、期影响解除63Title and content layout(Text page)2.药物治疗 舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术643.术前体疗训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼65一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时4.4.无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）661.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.尽可能减少肌松剂4.腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少四四.术中措施术中措施67五.术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO 23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持4.翻身拍背 鼓励咳嗽5.早期活动和下床68五.术后主要防治措施6.疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.营养支持9.雾化吸入69五.术后主要防治措施10.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持i.采用PSV模式，压力支持水平8-10 cmH2O，加或不加PEEPii.支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。7071
