1、外科出血的内科处理外科出血的内科处理外科出血的原因外科出血的原因术前已知的止血缺陷术前未知的止血缺陷术中发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷3I期止血缺陷期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（皮下胶原（collagen）血管内皮细胞血管内皮细胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附黏附聚集聚集IIII期止血，期止血，血小板血小板术前术前/中已知的止血缺陷中已知的止血缺陷血管
2、壁缺陷血管壁缺陷 凝血因子缺陷凝血因子缺陷血小板数量和功能缺陷血小板数量和功能缺陷外科原因外科原因内科原因内科原因内科内科+外科原因外科原因术中发生的止血缺陷术中发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷外科原因外科原因内科原因内科原因临床表现临床表现不同程度的止血缺陷不同程度的止血缺陷对对 策策检测检测血小板数量及功能检测凝血筛查凝血因子检测血栓弹力图外科处理血小板数量、功能缺陷提升血小板（激素、IVIG）、单采血小板凝血因子缺陷 血友病（A/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、顽固性止血缺陷DIC对对 策策治疗治疗常用止血制剂常用止血制剂血浆（新鲜冰冻）冷沉淀（五
3、种成分）PCCAHGrFa出血程度出血程度/手术类手术类型型本方案要求本方案要求FVIII:C/FIX:CFVIII:C/FIX:C达到水平（）达到水平（）术前术前1d-1d-术后第术后第3d 3d 术后第术后第4d-6d 4d-6d 术后第术后第7d-9d7d-9d国外要求国外要求FVIII:CFIX:CFVIII:CFIX:C达到的血水平（）天数达到的血水平（）天数大型手术 4050 3040 203080100 821中型手术 3040 2030 1520 6080 814小型手术 2030 1520 10154060 3525232523例出血病患者进行替代治疗，例出血病患者进行替代治
4、疗，250250例实施手术治疗，均获成功例实施手术治疗，均获成功节约血浆制剂节约血浆制剂1/3-1/21/3-1/2围手术期血浆制品个体化治疗围手术期血浆制品个体化治疗 大型手术大型手术124例小型手术7474例例中型手术 52例大型手术大型手术124例中型手术 52例大型手术大型手术124例小型手术7474例例中型手术 52例大型手术大型手术124例中型手术 52例大型手术大型手术124例小型手术7474例例中型手术 52例大型手术大型手术124例肝移植出血无肝前期无肝前期 凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢失凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢
5、失 无肝期无肝期 凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除新肝期新肝期 血流动力学改变，凝血因子激活血流动力学改变，凝血因子激活 合成凝血因子功能未健全合成凝血因子功能未健全 肝素、类肝素物质肝素、类肝素物质 t-PA t-PA释放，原发性纤溶；释放，原发性纤溶；肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血结结 论论OLT时存在复杂的止血功能缺陷时存在复杂的止血功能缺陷新肝期凝血活性最低新肝期凝血活性最低新肝期纤溶活性最强新肝期纤溶活性最强药物应用药物应用PT、APTT延长：延长：PCC、FFP、CRYO、rFaaAPTT、TT延长，延长，Fg正常正
6、常/接近正常：鱼精蛋白接近正常：鱼精蛋白APTT、TT延长，延长，Fg显著降低：显著降低：Fg制剂、制剂、CRYOFDP、DD强阳性，强阳性，PT、APTT延长：延长：抗纤溶抗纤溶手术前手术30分钟手术2小时手术3小时无肝期30分钟再灌注后5分钟再灌注后30分钟再灌注后2小时手术结束时2单位FFP10单位血小板6单位冷沉淀物10单位血小板6单位冷沉淀物rFa-以细胞为基础的凝血新模式以细胞为基础的凝血新模式始动期始动期 扩增期扩增期 播散期播散期Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65rFa治疗血友病形成的纤维蛋治疗血友病形成的纤维蛋白凝块白凝
7、块0 g/mL4.9 g/mL9.8 g/mLrFa的最初的最初伴有抑制物的血友病伴有抑制物的血友病rFa过去的应用领域过去的应用领域用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血操作中的出血 凝血因子凝血因子或或的抑制物的抑制物 5BU5BU的先天性血友病患者的先天性血友病患者 预计对注射凝血因子预计对注射凝血因子或凝血因子或凝血因子，具有高记忆应答的先，具有高记忆应答的先天性血友病患者天性血友病患者 获得性血友病患者获得性血友病患者 先天性先天性FF缺乏症患者缺乏症患者 具有具有GP b-aGP b-a和和/或或HL
8、AHLA抗体和既往或现在对血小板输注无抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者效或不佳的血小板无力症患者rFa的现在的现在危急出血管理危急出血管理Elad AharonrFa目前已广泛应用于多种原目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血因所致的危急出血手术手术 肝移植肝移植/肝切除肝切除 心脏外科心脏外科 脊柱外科脊柱外科 神经外科神经外科 妇科妇科 非手术非手术 创伤创伤 产后出血和妇科出血产后出血和妇科出血 消化道出血消化道出血 颅内出血颅内出血 抗凝药物诱发的出血抗凝药物诱发的出血 血小板减少症血小板减少症 肝衰竭相关出血等肝衰竭相关出血等心胸外科手术患者心胸外科手术患者r
9、F rFa a应用指南应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学美国南卡罗莱纳州医科大学使用指征使用指征患者年龄患者年龄18岁，接受心胸外科手术（包括岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血凝血功能障碍性出血或难治性出血使用前提使用前提:i.已有凝血象检查结果已有凝血象检查结果(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer)ii.FFP替代治疗补充凝血因子替代治疗补充凝血因子iii.补充冷沉淀，补充冷沉淀，Fb100 mg/dLiv.补充补充PLT
10、，PLT50,000/mm3vi.输注输注pRBCvii.纠酸，纠正低体温纠酸，纠正低体温给药剂量给药剂量:i.90 g/kg(4190 g/kg)，25分钟静脉注射分钟静脉注射ii.如果如果出血持续出血持续100 mL/h，或基于主治医生临床判断，或基于主治医生临床判断，2小时后重复给药一次小时后重复给药一次MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa(rFVIIa)in Cardiothoracic(CT)Surgery Patients产后出血临床处理指南产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会重组活化凝血因子重
11、组活化凝血因子（rFa）是）是一个全新的治疗药物，作为外源一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证性凝血通路的启动因子，现已证明明rFa可以有效控制严重的危及可以有效控制严重的危及生命的产后出血生命的产后出血。静脉注射的剂量因个体差异而有静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在所不同，通常是在50100 g/kg之间，之间，每隔每隔2h一次一次，直至达到止，直至达到止血效果。血效果。起效时间大约为起效时间大约为1040 min。*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics a
12、nd Gynaecology 2006;108:1039-1047.重组活化凝血因子重组活化凝血因子用于产后大用于产后大出血治疗指南出血治疗指南澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰*Alec Welsh,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage.Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.重组活化凝血因子重组活化凝血因子用于产后大用于产后大出
13、血治疗指南出血治疗指南澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰*Alec Welsh,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage.Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞注浓缩红细胞812 U，出血仍在继续，出血仍在继续，
14、在考虑行子宫切除术前应在考虑行子宫切除术前应先用先用rFa rFa首次剂量为首次剂量为90 g/kg，35分钟静脉给药分钟静脉给药 如果如果20分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已经优化的前提下纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药再次给药90 g/kg 没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用率先考虑应用rFa，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗 In patients with life-threatening bleeding“h
15、old In patients with life-threatening bleeding“hold warfarin therapy and give FFP,PCC,or rFVIIa warfarin therapy and give FFP,PCC,or rFVIIa supplemented with vitamin K(10 mg by slow IV supplemented with vitamin K(10 mg by slow IV infusion).Repeat,if necessary,depending on INR infusion).Repeat,if nec
16、essary,depending on INR(Grade 1c).”(Grade 1c).”对因用华法令抗凝治疗诱发的危及生命的大出血，给予对因用华法令抗凝治疗诱发的危及生命的大出血，给予FFPFFP和和PCCPCC或重组活化凝血因子或重组活化凝血因子（10 mg10 mg，缓慢静注）和，缓慢静注）和Vit KVit K治治疗，如果需要，根据疗，如果需要，根据INRINR重复使用。重复使用。US-Chest 133(Suppl 175S),20082000年，美国和以色列军方率先年，美国和以色列军方率先将将rFa用于创伤救治用于创伤救治rFa用于难治性出血治疗指南用于难治性出血治疗指南以色列
17、多学科工作组以色列多学科工作组使用指征使用指征 任何具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应的难治性大出任何具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应的难治性大出血患者血患者使用时机使用时机 传统疗法止血失败后，尽早注射传统疗法止血失败后，尽早注射rFa推荐用法推荐用法 首剂首剂100140 g/kg，如果仍存在大出血且持续超过，如果仍存在大出血且持续超过1520分钟分钟考虑再次应用考虑再次应用 100 g/kg的额外剂量的额外剂量 如果注射总剂量超过如果注射总剂量超过200 g/kg后效果仍不理想，重新评价后效果仍不理想，重新评价rFa给药前提，且在应用第三次剂量前必须予以纠正给药前提，且在应用第
18、三次剂量前必须予以纠正Journal of Thrombosis and Haemostasis 3:640-7.rFa用于难治性出血治疗指南用于难治性出血治疗指南以色列多学科工作组以色列多学科工作组rFa给药前提：给药前提：纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平50 mg/dL（最好（最好100 mg/dL）血小板水平血小板水平50,000 109/L（最好（最好100,000109/L）纠正纠正pH7.2 尽可能将体温恢复至生理水平尽可能将体温恢复至生理水平禁忌症禁忌症 绝对：无抢救价值的绝对：无抢救价值的 相对：近相对：近6个月有血栓栓塞病史个月有血栓栓塞病史Journal of Thrombos
19、is and Haemostasis 3:640-7.严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007）对创伤性凝血病，应该避免过度输入晶体，适当补充羟乙基淀粉对创伤性凝血病，应该避免过度输入晶体，适当补充羟乙基淀粉等代血浆，可使用等代血浆，可使用 1:1:1 成分治疗（成分治疗（component therapy，Cells:Plasma:Platelets）。）。当当PT/APTT超过正常值超过正常值1.5倍时，给予倍时，给予FFP 10-15 mL/kg(Grade 1C)，纤维蛋白原，纤维蛋白原34 g或冷沉淀或冷沉淀50 mg/kg，氨甲环酸，凝血酶原，氨甲环酸，
20、凝血酶原复合物复合物(Grade 1C)，rFa(Grade 2C)。保持。保持PLT50109/L(Grade 1C)，TBI患者应保持患者应保持PLT50109/L（grade 2C）。）。Donat R Spahn,et al.Management of bleeding following major trauma:a European guideline.Critical Care 2007;11:R17严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007）我们建议在标准治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤我们建议在标准治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血
21、患者使用持续出血患者使用rFa。初始剂量初始剂量200 g/kg，注射后第，注射后第1和第和第3小时分别追加小时分别追加100 g/kg。Donat R Spahn,et al.Management of bleeding following major trauma:a European guideline.Critical Care 2007;11:R17严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007）Donat R Spahn,et al.Management of bleeding following major trauma:a European guideli
22、ne.Critical Care 2007;11:R17严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20102010，更新版），更新版）Rolf Rossaint,et al.Management of bleeding following major trauma:an update European guideline.Critical Care2010,14:R52我们建议在常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出我们建议在常规治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患者使用血患者使用rFarFa。严重创伤出血处理指南严重创伤出血处理指南欧洲（欧洲（20072007
23、）推荐推荐2525：根据凝血酶原复合物浓缩制剂（根据凝血酶原复合物浓缩制剂（PCCPCC）的说明书，我们建议只有在）的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素需要紧急纠正维生素K K依赖性口服抗凝药物的作用时使用依赖性口服抗凝药物的作用时使用PCCPCC（证（证据据1C1C级）。级）。尽管现在尽管现在PCCPCC应用非常普遍，但实际上关于非血友病患者应用应用非常普遍，但实际上关于非血友病患者应用PCCPCC临床疗效的证据非常有限，同时也未见随机临床研究说明创伤患临床疗效的证据非常有限，同时也未见随机临床研究说明创伤患者严重出血时应用者严重出血时应用PCCPCC治疗能够改善预后。治疗能够改善预后
24、。Donat R Spahn,et al.Management of bleeding following major trauma:a European guideline.Critical Care 2007;11:R17创伤性凝血功能障碍治疗共识创伤性凝血功能障碍治疗共识澳大利亚利物浦医院澳大利亚利物浦医院1.1.明确外科出血情况并给予治疗（如手术、血管栓塞）明确外科出血情况并给予治疗（如手术、血管栓塞）2.2.预防及纠正酸中毒和低体温预防及纠正酸中毒和低体温3.3.血制品输注血制品输注保持血小板保持血小板505010109 9/L/L输注输注FFPFFP纠正纠正PTPT及及APTTAP
25、TT异常异常输注冷沉淀保持纤维蛋白原输注冷沉淀保持纤维蛋白原1 g/L1 g/L4.4.止血药物应用止血药物应用应用应用rFa 90 90 g/kgg/kg，如果效果欠佳，如果效果欠佳，2 2小时后重复给药一次小时后重复给药一次用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用用相应制剂纠正抗凝药物的抗凝作用考虑应用抗纤溶制剂如氨甲环酸考虑应用抗纤溶制剂如氨甲环酸钝伤患者急诊开颅术前应用钝伤患者急诊开颅术前应用rFarFa纠正凝血病纠正凝血病rFVIIa provides a cost-efficient option to effectively rFVIIa provides a cost-efficien
26、t option to effectively correct coagulopathy in patients with traumatic brain injury correct coagulopathy in patients with traumatic brain injury undergoing emergent craniotomy.In addition,the use of undergoing emergent craniotomy.In addition,the use of rFVIIa is associated with decreased transfusio
27、n of PRBC rFVIIa is associated with decreased transfusion of PRBC and plasma and decreased transfusion-related hospital and plasma and decreased transfusion-related hospital costs in this population.costs in this population.重组活化凝血因子重组活化凝血因子对于有效纠正创伤性脑损伤行急诊开颅手术对于有效纠正创伤性脑损伤行急诊开颅手术患者的凝血病是一个具有成本效益优势的选择。而
28、且，可以减少患者的凝血病是一个具有成本效益优势的选择。而且，可以减少此类患者的浓缩红细胞和血浆的输注量，减少输血相关的医疗费此类患者的浓缩红细胞和血浆的输注量，减少输血相关的医疗费用。用。Carlos V.,et al.Recombinant Factor VIIa for the Correction of Coagulopathy Before Emergent Craniotomy in Blunt Trauma Patients.The Journal of Trauma Injury,Infection,and Critical Care 2010(68):348-352.rF rF
29、a缩短严重创伤性脑损伤合缩短严重创伤性脑损伤合并凝血病患者手术干预时间并凝血病患者手术干预时间Deborah M,et al.Recombinant factor VIIa:Decreasing time to intervention in coagulopathic patients with severe traumatic brain injury.J Trauma 2008;64:620-628.When and why do severely injured patients die?First peak:acute phase 24 hours Death is most often due to severe brain or spinal cord injury or bleeding from the aorta or other major blood vesselsSecond peak:early phase 48 hours Death is most often due to sepsis or organ failureSauaia A.Epidemiology of trauma deaths:a reassessment.J Trauma.1995;38(2):185-93衷心感谢各位
