1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 李致富 2012年12月7日定义定义蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。分类分类 1.1.自发性：分原发性和继发性两种。自发性：分原发性和继发性两种。原发性：各种原因引起软脑膜血管破原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。裂，血液流入蛛网膜下腔。继发性：脑实质内的血管破裂出血血继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。2.2.外伤性外伤性原发性原发性继发性继发性血液血液病，抗凝治疗的并发症等病，抗凝治疗的并发症等好发部位好发部位
2、好发于动脉分叉部，好发于动脉分叉部，80-90%80-90%见于脑底动脉环前部见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下逐弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%10%-20%为多发为多发蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔沉积沉积脑池脑池部分脑池部分脑池刺激血
3、管刺激血管脑血管痉挛脑血管痉挛血细胞破坏血细胞破坏血管活性物质血管活性物质脑积水脑积水临床表现临床表现 1 1、可见任何年龄段：、可见任何年龄段：30-6030-60岁间好发于动脉瘤，女性多于男性，岁间好发于动脉瘤，女性多于男性，青少年患者多见于脑血管畸形者，青少年患者多见于脑血管畸形者，50 50岁以上发病者多以动脉硬化多见。岁以上发病者多以动脉硬化多见。临床表现临床表现 2 2、诱因、诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等等;少数可在安静条件下发病。少数可在安静条件下发病。3 3、先驱症状、
4、先驱症状：1/31/3的患者动脉瘤破裂前数的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。症状。临床表现临床表现 4 4、主要症状、主要症状 突然起病，多以突然起病，多以剧烈难以忍剧烈难以忍受的头痛受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常开始，可放射至枕后或颈部。常伴有伴有恶心、呕吐恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行。并持续不易缓解或进行性加重。可有性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数动，少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛
5、呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。很快呼吸停止而猝死。5 5、脑膜刺激征、脑膜刺激征 明显的颈项强直，凯尔尼格明显的颈项强直，凯尔尼格（KerningKerning）征和布鲁律斯基（）征和布鲁律斯基（BruzinskiBruzinski）征阳性。征阳性。6 6、眼底改变、眼底改变 可见在视乳头周围、视网膜前可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。即玻璃体膜下出血。临床表现临床表现脑膜刺激征脑膜刺激征2022-11-15 1 1、颈项强直、颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手托起病人枕部，看有无强直。2.Kernig2.Ke
6、rnig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达人可将膝关节伸达135135以上，以上，伸膝受限，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。疼痛、屈肌痉挛为阳性。Kernig征征 3.BrudzinskiBrudzinski征征:病人仰卧，下肢自然伸病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。髋关节屈曲为阳性。Brudzinski征征 临床表现临床表现 7 7、
7、临床表现、临床表现差别很大差别很大，轻者没有明显的症，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。8 8、6060岁以上老年岁以上老年SAHSAH患者表现不明显，头患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征痛较轻、脑膜刺激征不显著不显著，而，而意识障碍意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显显，其他并发症出现率高。，其他并发症出现率高。并发症并发症1.1.再出血再出血 是是 SAHSAH致命的并发症。出血后致命的并发症。出血后一一 个月内个月内再出血危险性最大，二周内再发再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例
8、的率占再发病例的54%-80%,54%-80%,再出血的原因多再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色呈鲜红色2.脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.3.脑积水脑积水 急性脑积水于发病后一周内急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关辅助检查辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象 脑脊液检查
9、常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值 MRI 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。1 1、突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕、突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；碍，可诊断本病；2 2、如、如CSFCSF呈均匀一致血性，压力增高，呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。床确诊。3 3、应常规进行应常规进行CTCT检
10、查证实临床诊断，检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。并进行病因学诊断。【诊断要点诊断要点】治疗治疗 SAHSAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理内科处理 外科手术外科手术内科处理内科处理一般处理一般处理 发病后进行心电监护，注意心律失常，发病后进行心电监护，注意心律失常，给氧。须绝对卧床给氧。须绝对卧床4-64-6周，头部抬高，保周，头部抬高，保持病房安静、舒适和暗光，避免一切可持病房安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、
11、咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，注意营养支持，防止剂保持大便通畅，注意营养支持，防止并发症。并发症。降颅压降颅压防治再出血防治再出血 用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生血的发生 常用药物：常用药物：6-氨基己酸，氨基己酸，止血芳酸，止血止血芳酸，止血环酸环酸防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛 钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状.常用有尼莫地平,尼莫通,
12、西比灵放脑脊液疗法放脑脊液疗法 腰椎穿刺放脑脊液腰椎穿刺放脑脊液，每次，每次缓慢放出缓慢放出10-20ml10-20ml，每周，每周2 2次，可降低颅内压，减轻次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉物，降低迟发性脑血管痉挛、脑积水的发生率。挛、脑积水的发生率。但须注意诱发脑疝、颅内但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。感染、再出血的危险性。手术治疗手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24-72小时内进行.护理问题护理问题【护理问题护理问题】1 1、疼痛：头痛疼痛：头痛 与血性脑脊液刺激脑膜与血性脑
13、脊液刺激脑膜及脑血管痉挛有关。及脑血管痉挛有关。2 2、潜在并发症：蛛网膜下腔再出血潜在并发症：蛛网膜下腔再出血 3 3、睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与头痛、环境改变有与头痛、环境改变有关。关。4 4、焦虑焦虑 与疾病知识缺乏，对预后悲观与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。失望有关。5 5、其他：？其他：？与绝对卧床和医源性限制有关减轻头痛措施减轻头痛措施 观察头疼的程度、伴随的症状观察头疼的程度、伴随的症状。消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。胜疾病的信心。指导病人使用放松指导病人使用放松疗法，如听音乐、深呼疗法，如听音乐、深呼吸及引导式想象等
14、方法减轻疼痛，吸及引导式想象等方法减轻疼痛，必要时给予脱水、止痛药物。必要时给予脱水、止痛药物。防治再出血防治再出血 蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床休息蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床休息4-64-6周，卧床周，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴、如厕及其他下床活期间禁止起坐、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。应为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。动。应为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。烈咳嗽及血压过高等诱发因素。观察意识、瞳孔、血压、观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛呕吐的变化脉搏及头痛呕吐
15、的变化并详细记录，发现意识模糊、双侧瞳孔不等大、并详细记录，发现意识模糊、双侧瞳孔不等大、血压升高、剧烈头痛、呕吐等反应及时通知医师。血压升高、剧烈头痛、呕吐等反应及时通知医师。高维生素高纤维营养丰富的饮食高维生素高纤维营养丰富的饮食，防止便秘。，防止便秘。烦躁不安者给镇静剂并防止坠床。烦躁不安者给镇静剂并防止坠床。睡眠障碍睡眠障碍 做好心理护理，减轻恐惧心理 适当给止痛药及镇静剂 保持环境安静，避免大声喧哗 有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰 尽量满足病人以往入睡习惯和入睡方式焦虑焦虑 做好入院告知，介绍主治医师及责任护士 创造安静无刺激的休息环境 给予止痛剂减轻头痛 耐心解释病
16、人及家属提出的有关疾病的问题意识障碍护理意识障碍护理（1 1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。（2 2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压疮形成。加强患者的营养。压疮形成。加强患者的营养。（3 3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。（4 4）在应用止血药、降压药同时要注意观察药物）在应用止血药、
17、降压药同时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变。的疗效、神志及血压的改变。高热患者护理高热患者护理1 1、卧床休息，保持室内空气流通，调节是以的、卧床休息，保持室内空气流通，调节是以的湿度及温度。湿度及温度。2 2、遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录、遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录降温效果。降温效果。3 3、发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，、发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，保持皮肤的清洁。保持皮肤的清洁。4 4、加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、盐及维生素，以补充发热的消耗保证水、电解盐及维生素，以补充发热的消耗保证水、电
18、解质的平衡。质的平衡。5 5、应用抗炎药物，控制感染。、应用抗炎药物，控制感染。预防压疮的措施预防压疮的措施（1 1）保持皮肤清洁）保持皮肤清洁.选择质地柔软选择质地柔软.宽松的衣服。宽松的衣服。（2 2）定时翻身）定时翻身.动作轻柔动作轻柔.避免推避免推.拖拖.拉的动作拉的动作（3 3）睡气垫床已减轻局部受压）睡气垫床已减轻局部受压.（4 4）禁用热水袋避免烫伤）禁用热水袋避免烫伤.如烫伤给予烫伤膏外如烫伤给予烫伤膏外涂涂健康教育健康教育 向病人解释绝对卧床休息的重要性向病人解释绝对卧床休息的重要性.。蛛网。蛛网膜下腔出血复发，多见于发病后膜下腔出血复发，多见于发病后2-32-3周。绝周。绝
19、对卧床休息可以避免再出血，一般需要卧对卧床休息可以避免再出血，一般需要卧床床4-64-6周，包括大小便。周，包括大小便。讲解再出血的诱因如咳嗽、打喷嚏、情绪讲解再出血的诱因如咳嗽、打喷嚏、情绪激动、用力大便，用力搬重物等。激动、用力大便，用力搬重物等。如果做腰穿，介绍腰穿的目的及注意事项如果做腰穿，介绍腰穿的目的及注意事项 告诉病人及家属保持大便通畅的方法告诉病人及家属保持大便通畅的方法介绍腰穿的目的及注意事项：介绍腰穿的目的及注意事项：(1)(1)腰穿的目的：腰穿的目的：1 1、可观察脑脊液的变化，是诊断、治、可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一疗的依据之一 2 2、放出血性脑脊液，可
20、减轻对脑膜的放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。刺激并降低颅内压减轻头痛。3 3、预防血液的有形成分阻塞脑脊液循、预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。环通路，引起颅内压增高。(2)(2)腰穿的注意事项：腰穿后去枕平卧腰穿的注意事项：腰穿后去枕平卧4-6h4-6h，以防出现低颅压综合症。以防出现低颅压综合症。告诉病人及家属保持大便通畅的方法告诉病人及家属保持大便通畅的方法(1)(1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。
21、突然用力。(2)(2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。惯。(3)(3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。(4)(4)必要时遵医嘱给缓泻剂，如果导片口服番泻叶必要时遵医嘱给缓泻剂，如果导片口服番泻叶代茶饮等。代茶饮等。出院指导出院指导 1 1、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷，可造当参加体育锻炼，如打避免过度的脑力和体力负荷，可
22、造当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。2 2、精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可引起、精神紧张、情绪激动及外界环境的不良刺激均可引起血压升高，诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如血压升高，诱发蛛网膜下腔再出血，所以避免情绪波动如愤怒、兴奋、悲伤、激动等。愤怒、兴奋、悲伤、激动等。3 3、出院后保持大便通畅仍是非常重要的，除多食水果及、出院后保持大便通畅仍是非常重要的，除多食水果及富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯，如睡眠，富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯，如睡眠，活动、大便等。活动、大便等。4 4、预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。、预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。5 5、有高血压者应定时测量血压，按时服用降血压的药物、有高血压者应定时测量血压，按时服用降血压的药物。
