1、连续性血液净化连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变从肾脏替代到多脏器功能支持的演变n以往以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动肾脏病和重症医学之间极少存在着互动n而今而今，随着随着ARF原发病谱的变迁，原发病谱的变迁，ARF在在MODS、老年患老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF发生的复发生的复杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加Contrib Nephrol.Basel,Karger,2010(166):13这种学科间的密切互动，这种学科间的密切互动，促进
2、了重症医学与血液净化技术的共同发展促进了重症医学与血液净化技术的共同发展并驾齐驱并驾齐驱涌现出大量新的技术和新的理念涌现出大量新的技术和新的理念高容量高容量细胞因子细胞因子脓毒性休克脓毒性休克高流量等容血滤高流量等容血滤剂量剂量枸橼酸枸橼酸吸附吸附抗凝抗凝CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透疗法向重症医学领域的快速渗透为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间正在并将继续把重症患者的临床救治带向一个新的高峰连续性血液净化连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变从肾脏替代到多脏器功能支持的演变CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制CB
3、P从从CRRT向向MOST的演变的演变影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素1234CBP具有具有MOST作用的效能举证作用的效能举证内容提要内容提要连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT)n是利用特定的血液净化是利用特定的血液净化设备，缓慢、连续清除设备，缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治体内水和溶质的一组治疗方式疗方式n特点是治疗时间比间断特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间小时甚至更长时间n治疗的目标是肾脏替代治疗的目标是肾脏替代CBP的发展简史的发展简史n 1960年年，Scribner等人提出有关等人提出有关CB
4、P的设想的设想n 1977年年，Kramer等将等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间歇性血液透析歇性血液透析(IHD)所存在的所存在的“非生理性非生理性”治疗缺陷，标志着一种新治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生的连续性血液净化技术诞生n 1979年，年，Bischoff和和Doehr应用应用CVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARF患者。患者。CAVH CVVHn 1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用。此后相继衍生出应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连续超滤、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静
5、脉血液透析滤过，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术等技术n 1995年，第一届国际年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，学术会议在圣地亚哥召开，CRRT被正式被正式定义定义n 2000年，年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将建议将CRRT命名为命名为：Continuous Blood purification(CBP)n 2002年，年，Ronco C等提出等提出Multi-Organ Support Therapy(MOST)CBP常用的治疗模式常用的治疗模式缩缩 写写英英 文文中中 文文SCUFslo
6、w continuous ultrafiltration 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 连续静连续静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis连续静连续静-静脉高通量透析静脉高通量
7、透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液滤过高容量血液滤过CPFAContinuous plasmafiltration adsorption连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附PEX plasma exchange 血浆置换血浆置换HPHemoperfusion血液灌流血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血浆吸附灌流血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附免疫吸附CBP治疗技术具有诸多优势治疗技术具有诸多优势n 持续地维持重症患者的血流动力学稳定持续地维持重症患者的血流动力学稳定n 持续地清除过多的
8、组织内水，恢复体液在体内的常态持续地清除过多的组织内水，恢复体液在体内的常态分布分布n 持续稳定地控制氮质血症持续稳定地控制氮质血症，纠正代谢紊乱，维持体内纠正代谢紊乱，维持体内合适的电解质水平与酸碱平衡合适的电解质水平与酸碱平衡n 不间断地清除循环毒素和中小分子物质不间断地清除循环毒素和中小分子物质n 根据需要提供营养支持和药物治疗根据需要提供营养支持和药物治疗n 保障重症患者体内环境持续相对稳定保障重症患者体内环境持续相对稳定n CBP治疗模式多样，可根据治疗目标灵活组合治疗模式多样，可根据治疗目标灵活组合为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台CBP持
9、续地维持各项生理指标的稳定持续地维持各项生理指标的稳定CRRTCBPMOST治疗起源治疗起源始于肾科始于肾科推广至推广至 ICU推广至推广至 ICU治疗目标治疗目标重症重症 ARFARF合并合并MODSMODS合并合并ARF Sepsis,Septic ShockMODS,MOF治疗理念治疗理念肾脏替代治疗肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持多脏器功能支持治疗时机治疗时机肾衰后治疗肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRT CBP MOST的演变的演变只要有尿，就不作血液净化的治疗理念已经成为历史只要有尿，就不作血液
10、净化的治疗理念已经成为历史这种演变体现了这种演变体现了MODS治疗策略上的积极与主动治疗策略上的积极与主动MODS的消极治疗的消极治疗仅在器官功能衰竭阶段，才采用器官功能的替代疗法仅在器官功能衰竭阶段，才采用器官功能的替代疗法MODS的主动治疗的主动治疗在器官功能障碍的早期阶段即开始进行代谢支持在器官功能障碍的早期阶段即开始进行代谢支持阻断多脏器功能进一步的生理学损伤阻断多脏器功能进一步的生理学损伤维持重症患者内环境稳定维持重症患者内环境稳定为多器官功能的恢复创造有利条件为多器官功能的恢复创造有利条件CBP在在MOST中的作用中的作用器官器官/系统系统作作 用用循环循环纠正低血压纠正低血压，减
11、少去甲肾等升压药剂量减少去甲肾等升压药剂量，稳定血流动力学。心脏辅助泵的作用稳定血流动力学。心脏辅助泵的作用呼吸呼吸改善氧合改善氧合，减少肺渗出和肺水量减少肺渗出和肺水量肝脏肝脏清除胆红素等白蛋白结合毒素清除胆红素等白蛋白结合毒素肠道肠道减轻肠粘膜屏障功能损害减轻肠粘膜屏障功能损害中枢神经系统中枢神经系统脱水脱水，降低颅内压，改善脑灌注降低颅内压，改善脑灌注凝血系统凝血系统补充凝血因子补充凝血因子，清除类肝素及纤溶物质清除类肝素及纤溶物质当前临床应用当前临床应用CBP的基本理念的基本理念 通过体外循环血液净化的干预方法，持续通过体外循环血液净化的干预方法，持续地清除血液循环中存在的一些致病性介
12、质和有地清除血液循环中存在的一些致病性介质和有害代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护害代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护机体机体“内环境平衡内环境平衡”，包括血流动力学、水电，包括血流动力学、水电解质、酸碱、代谢及免疫功能的平衡等，争取解质、酸碱、代谢及免疫功能的平衡等，争取时间，为后续病因治疗创造有利条件时间，为后续病因治疗创造有利条件CBP的治疗理念在发生转变的治疗理念在发生转变n序贯治疗与个体化治疗序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广模式将逐渐受到推广n更为细化的亚病种治疗更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展模式将得到不断发展n单一的治疗模式将由杂合式的治单一的治疗模式将由杂合
13、式的治疗模式所取代疗模式所取代CBP MOST理念的进一步发展理念的进一步发展组合式体外多器官功能支持治疗组合式体外多器官功能支持治疗ELSS-Extracorporeal Life Support Systemn CRRTn ECMOn MARSn IABPn CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制CBP从从CRRT向向MOST的演变的演变影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能举证作用的效能举证内容提要内容提要患者，女，患者，女，16岁岁地震砸压伤地震砸压伤17小时，左下小时，左下肢截肢术后肢截肢术后2天入院天入院n 患者获救后，因
14、左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下行患者获救后，因左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下行高位截肢术。术后出现寒战、发热、呼吸困难高位截肢术。术后出现寒战、发热、呼吸困难(ARDS)，全身皮肤青紫，尿量减少。虽经气管插管呼吸机辅助呼全身皮肤青紫，尿量减少。虽经气管插管呼吸机辅助呼吸、间断血液透析，但病情加重，左下肢感染明显转入吸、间断血液透析，但病情加重，左下肢感染明显转入华西医院救治华西医院救治n 入院查体：入院查体：T 40.5，R 35bpm，HR 185bpm，BP 184/115mmHg。神志不清，。神志不清，PaO2 56mmHg(FiO2 100%)。左下肢截肢部位感染，脓性渗出物明显。
15、右下。左下肢截肢部位感染，脓性渗出物明显。右下肢肿胀，张力高肢肿胀，张力高n 化验检查：化验检查：WBC 55.41 G/L，RBC 2.25 T/L，Hb 67g/L。K+6.8 mmol/L，sMb 4000 ng/ml，CK 6311 IU/L。sCr 327 umol/L，BUN 20.4 mmol/L。ALT 225 IU/L，AST 561 IU/L，TB 157umol/L，DB 134 mmol/L。PT 19.9s，APTT 102.6s，TT 42.4s。胸片提示双肺大面积斑片影胸片提示双肺大面积斑片影n 入院诊断入院诊断 挤压伤综合征挤压伤综合征,横纹肌溶解横纹肌溶解 M
16、ODS：ARDS,肝功能损害肝功能损害,ARF,DIC Sepsis 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 左下肢截肢术后感染左下肢截肢术后感染 APACHE II评分：评分：19 MODS评分：评分：41n 血液净化治疗血液净化治疗 模式：模式：CVVH 滤器：滤器：Baxter Renaflo 1200 血液速度：血液速度：180-200ml/min 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝 置换量：置换量：40ml/kg/hrn sCr、BUN、sK+下降下降n 体温不降体温不降n 血、痰、创面分别培养出肺炎克雷伯菌血、痰、创面分别培养出肺炎克雷伯菌(ESBL)、鲍蔓不动杆菌鲍蔓不动杆菌(ESBL)、热
17、带念珠菌、热带念珠菌经上述治疗经上述治疗48小时后小时后n 加强抗感染治疗：泰能加强抗感染治疗：泰能+卡泊芬净卡泊芬净n 采用采用Hybrid CRRT改进治疗措施改进治疗措施(CVVH+hemoperfusion+plasmapheresis)n 低温低温HVHF 置换液温度：置换液温度：32 HVHF：置换量置换量 60 ml/kg/hrn 内毒素吸附内毒素吸附 吸附柱：吸附柱：Toraymyxin PMX-20 血流速度：血流速度：100 ml/min 治疗时间：治疗时间：2 hr,qd,连续连续3天天n 血浆置换血浆置换 血浆分离器：血浆分离器：Microplas MPS05 置换量：
18、置换量：3000 ml/次次 治疗时间：治疗时间：3 hr,1次次Hybrid CRRT治疗方案治疗方案(Lin CY,et al.J Nephrol,2008;21(5):789-92)CRRT-ECMO联合救治进展期心衰联合救治进展期心衰结论：血滤可以改善肺气体交换功能结论：血滤可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度，有助于治疗提高氧饱和度，有助于治疗ARDSDing XQ,et al.The effect of homofiltration on acute respiratory distress syndrome.Blood Purif,2002;20:305-323The effec
19、t of CBP on ARDSPupelis G,et al.HPB,2007;9:295-301CBP对重症胰腺炎的治疗对重症胰腺炎的治疗CBP显著改善显著改善SAP时内皮细胞的通透性时内皮细胞的通透性CBP MOST的常见适应症的常见适应症1伴有伴有MODS的重症的重症ARF14羊水栓塞羊水栓塞2挤压综合症与横纹肌溶解综合征挤压综合症与横纹肌溶解综合征15 毒蛇咬伤、蜂螯伤毒蛇咬伤、蜂螯伤3溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征16急性溶血急性溶血4肾移植严重排异反应肾移植严重排异反应17SIRS、Sepsis、Septic shock5肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿18
20、MODS6充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿19重症出血坏死性胰腺炎重症出血坏死性胰腺炎7肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿20严重烧伤及重症复合创伤严重烧伤及重症复合创伤8急性肺水肿急性肺水肿21腹腔高压综合征腹腔高压综合征9ARDS22重症病毒感染早期重症病毒感染早期(毒血症期毒血症期)10体外循环术后防止水负荷过重体外循环术后防止水负荷过重23严重乳酸中毒严重乳酸中毒11多种药物中毒多种药物中毒24各种重度电解质紊乱各种重度电解质紊乱12鱼胆中毒、毒蕈中毒鱼胆中毒、毒蕈中毒25高热、中署高热、中署13急性高山病急性高山病26急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征CBP MOST
21、作用的可能机制作用的可能机制CBP从从CRRT向向MOST的演变的演变影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能举证作用的效能举证内容提要内容提要Mechanism of TreatmentDiffusion ConvectionAbsorptionUltrafiltrationSolute removalFluid removaln 通过通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡因子和炎性介质，重建体内免疫平衡n 精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的精确调控和清除
22、过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率常态分布，增加组织氧输送的效率n 维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境良好的内环境n 持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷n 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养n 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制Ronco C,et al,The Rationale for Extracorporea
23、l Therapies in Sepsis.Advances in Sepsis.2004;4:2-10依据依据“峰值浓度假说峰值浓度假说”，CRRT通过通过“削峰削峰”作用，达作用，达到到MOSTn 通过通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡因子和炎性介质，重建体内免疫平衡n 精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率常态分布，增加组织氧输送的效率n 维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常
24、代谢提供良好的内环境良好的内环境n 持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷n 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养n 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制No Fluid overload Fluid overloadAPACHE III score7990SOFA score6.78.7No.of organ failure2.63.2Resp failure55%86%On ventilator32%65%Sepsi
25、s/Septic shock22%39%Fluid overload patient tended to be sicker patientBouchard J,et al.Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury.Kidney International,2009;76:422427Fluid overload is the independent predictor of mortalityBouchard J
26、,et al.Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury.Kidney International,2009;76:422427Effect of Duration of Fluid Overload on MortalityBouchard J,et al.Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill pa
27、tients with acute kidney injury.Kidney International,2009;76:422427血容量=超滤 再充盈血容量体外循环超滤血管容积间质血管内再充盈跨细胞水分运动渗透压Starling Forces心血管状态组织间隙置换作用组织间隙置换作用n 通过通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡因子和炎性介质，重建体内免疫平衡n 精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率常态分布，增加组织氧输送的效
28、率n 维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境良好的内环境n 持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷n 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养n 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制新陈代谢良好的内环境是脏器生存和修复的必要条件良好的内环境是脏器生存和修复的必要条件n 通过通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因
29、子和炎性介质，重建体内免疫平衡因子和炎性介质，重建体内免疫平衡n 精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率常态分布，增加组织氧输送的效率n 维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境良好的内环境n 持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷n 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养n 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥发挥
30、MOST作用的可能机制作用的可能机制清除体内代谢产物，放下包袱，才能轻装前行清除体内代谢产物，放下包袱，才能轻装前行n 通过通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡因子和炎性介质，重建体内免疫平衡n 精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率常态分布，增加组织氧输送的效率n 维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境良好的内环境n 持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷持续
31、清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷n 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养n 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制营养支持是硬道理营养支持是硬道理n 通过通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡因子和炎性介质，重建体内免疫平衡n 精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率常态分布，增加组织氧输送的效率n 维
32、持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境良好的内环境n 持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷n 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养n 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥发挥MOST作用的可能机制作用的可能机制辅助循环动力，减轻心脏负荷辅助循环动力，减轻心脏负荷CBP MOST作用的可能机制作用的可能机制CBP从从CRRT向向MOST的演变的演变影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因
33、素1234CBP MOST作用的效能举证作用的效能举证内容提要内容提要n 在进行在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素n CBP模式及相关参数的选择是否得当模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择置换液与
34、抗凝剂的选择影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素CBP临床应用的价值与理念临床应用的价值与理念n 除中毒等少数疾病外，在绝大多数情况下，除中毒等少数疾病外，在绝大多数情况下，CBP只是一只是一种疾病治疗的辅助手段，它不是病因治疗，它只是治种疾病治疗的辅助手段，它不是病因治疗，它只是治“标标”，而不是治而不是治“本本”n CBP的治的治“标标”作用作用，可有效纠正重症患者严重的代谢紊可有效纠正重症患者严重的代谢紊乱，延长患者的生命，为进一步的乱，延长患者的生命，为进一步的 病因治疗争取时间和空间病因治疗争取时间和空间n 如果病因治疗无效，如果病因治疗无效，CBP的治的治“标标”作
35、用是有限的作用是有限的“急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”n 在进行在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素n CBP模式及相关参数的选择是否得当模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择置换液与
36、抗凝剂的选择影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素不幸的是，迄今为止，不幸的是，迄今为止，所有这些所有这些CBP模式及相模式及相关参数应该如何在重症关参数应该如何在重症患者中进行选择，目前患者中进行选择，目前都还没有真正得到解决都还没有真正得到解决Unresolved !Unresolved !Unresolved !Unresolved !Unresolved !实施实施CBP的时机的时机?n 肾脏疾病：肾脏疾病：不应等到肾衰才开始治疗不应等到肾衰才开始治疗，过迟开过迟开始始CBP治疗治疗会会而影响而影响患者的患者的最最终终疗效疗效n 一般的指标一般的指标：BUN、Cr浓度升高
37、浓度升高，高钾高钾，酸中酸中毒毒，液体过载液体过载等等n 肾外疾病：只要有一个重要器官功能出现严重肾外疾病：只要有一个重要器官功能出现严重损害，或严重代谢紊乱就可以开始损害，或严重代谢紊乱就可以开始CBP。提早提早开始开始CBP治疗治疗，可能成为预防器官衰竭可能成为预防器官衰竭发生的发生的手段手段，可能对整体病人的存活率有提高作用可能对整体病人的存活率有提高作用Karvellas,et al.Critical Care,2011;15:R72结论：对重症患者中的结论：对重症患者中的AKI更早开始更早开始RRT治疗，治疗，可能有益于患者的存活可能有益于患者的存活n 在进行在进行CBP的同时，是否
38、进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素n CBP模式及相关参数的选择是否得当模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择置换液与抗凝剂的选择影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素n 肾脏剂量肾脏剂量CBP：用于单纯用于
39、单纯ARF，超滤量为，超滤量为20ml/kg/hn 脓毒症剂量脓毒症剂量CBP：治疗：治疗SIRS、Sepsis、MODS、重症胰腺炎，或其它非单一肾功衰竭的重症疾、重症胰腺炎，或其它非单一肾功衰竭的重症疾病时，超滤量应病时，超滤量应 35ml/kg/hn 高容量高容量(HVHF)CBP：超滤量：超滤量 42.8ml/kg/h，优点是清除细胞因子和炎症介质更为有效优点是清除细胞因子和炎症介质更为有效CBP的治疗剂量的治疗剂量分组分组20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/kg/hr15-days Survival41%57%58%Ronco C,et al.Effect of
40、different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective study.Lancet 2000Ronco因而提出：因而提出：提高提高CRRT剂量有助于改善重度脓毒症患者的预后剂量有助于改善重度脓毒症患者的预后EIHF vs Conventional 45 ml/kg/hr for 6 hs then 20 ml/kg/hr vs 20 ml/kg/hr28-day Survival:55%vs 27.5%Higher the dose,bett
41、er the resultsStudy ntreatment groupsRonco(ref 2)425 CVVH 20/h vs.35-45 ml/kg/h*Bouman(ref 4)106 CVVH 20ml/kg/h*vs.48 ml/kg/hSchiffl(ref 3)160 Alternate day vs.daily hemodialysisSaudan 206 CVVH 25 ml/kg/h vs.CVVHDF 42 ml/kg/hTotal(fixed effects)Total(random effects)110Odds ratioFavors increased dose
42、*For purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined,as were the two low-dose arms in Bouman.If these groups are removed the odds ratio is unchanged(1.94;P 0.001).Odd ratio:1.95(95%CI 1.48-2.58,P 0.001)CBP剂量对预后的影响剂量对预后的影响(Meta分析分析)Kellum JA.Renal replacement therapy in critically
43、ill patients with acute renal failure:does a greater dose improve survival?Nat Clin Practice Nephrol,2007;3(3):128-129此此RCT研究表明，早期常规剂量研究表明，早期常规剂量CVVH(25ml/kg/h)不利于重度脓毒症患不利于重度脓毒症患者的早期恢复，有可能提高死亡率者的早期恢复，有可能提高死亡率(54%vs 44%)，亦不能有效清除炎症，亦不能有效清除炎症介质。而已有较多研究证实，高容量血液滤过能改善脓毒症预后介质。而已有较多研究证实，高容量血液滤过能改善脓毒症预后n 在进行
44、在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素n CBP模式及相关参数的选择是否得当模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择置换液与抗凝剂的选择影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素Pulse hi
45、gh-volume haemofiltration脉冲式高容量血滤脉冲式高容量血滤(PHVHF)85 ml/kg/hr(70-120ml/hr)for 6-8 hrsFollowed by CVVH 35ml/kg/hr for 16-18 hrsn优点：清除细胞因子和炎症介质更为有效优点：清除细胞因子和炎症介质更为有效n缺点：需要较大表面积的血滤器缺点：需要较大表面积的血滤器(1.6-2.2 m2)和提供足够的和提供足够的血流量血流量 (250-300 ml/min)；血流动力学不够稳定；人力成；血流动力学不够稳定；人力成本巨大，不可能持续进行本巨大，不可能持续进行CBP的治疗理念在发生转变
46、的治疗理念在发生转变n序贯治疗与个体化治疗序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广模式将逐渐受到推广n更为细化的亚病种治疗更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展模式将得到不断发展n单一的治疗模式将由杂合式的治单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代疗模式所取代n 在进行在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素n CBP模式及相关参数的选择是否得当模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP
47、模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择置换液与抗凝剂的选择影响影响CBP MOST效能的主要因素效能的主要因素Sieving Coefficient高流量膜与高截点膜滤器高流量膜与高截点膜滤器Increase in membrane pore sizeUchino et al.ICM 2002 由于多粘菌素由于多粘菌素B纤维柱纤维柱(PMX-F)与与LPS的脂质的脂质A有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而
48、降低血浆中内毒素水平，并且可降低由，从而降低血浆中内毒素水平，并且可降低由LPS介导的细胞因子介导的细胞因子(TNF-a,IL-1)的释放。此外的释放。此外，PMX-F的安全性和生物相容性较好，目前，临的安全性和生物相容性较好，目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗床已经应用于全身性严重感染患者的治疗多粘菌素多粘菌素-B纤维柱纤维柱Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Septic Shock-The EUPHAS Randomized controlled Trial JAMA 2009Polymyxin B immob
49、ilized fiberDirect Hemo-PerfusionEarly Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal sepsisn缩血管药物使用减少缩血管药物使用减少n血压更稳定血压更稳定nSOFA评分降低评分降低n病死率下降：病死率下降：32%vs 53%(常规治疗常规治疗)总总 结结n CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透，为血疗法向重症医学领域的快速渗透，为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间液净化技术找到了更加广泛的发展空间n MOST是未来是未来CBP在重症医学发展的重要方向在重症医学发展的重要方向n 在严重疾病的早期阶段，采用更积极的治疗策在严重疾病的早期阶段，采用更积极的治疗策略，实施略，实施MOST，有可能改善重症患者的预后，有可能改善重症患者的预后n 新的治疗模式、新的膜材料的不断出现，为新的治疗模式、新的膜材料的不断出现，为MOST奠定了坚实的技术基础奠定了坚实的技术基础CBP MOST理念的进一步发展理念的进一步发展组合式体外多器官功能支持治疗组合式体外多器官功能支持治疗ELSS-Extracorporeal Life Support Systemn CRRTn ECMOn MARSn IABPn Thanks for your attention
