1、腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术相关麻醉问题探讨相关麻醉问题探讨n腹腔镜下阑尾切除术（腹腔镜下阑尾切除术（LA）简介）简介n麻醉选择麻醉选择n麻醉风险麻醉风险n病例分析病例分析人类认识阑尾的历史最早的记载是1711年Lorenz Heister在解剖右髂窝时首先发现像蠕虫样的阑尾。1736年Claudius Amyand在伦敦首次施行阑尾切除1886年，美国Reginanld Fitz初步阐明了急性阑尾炎的病理，命名为阑尾炎（appendicitis）1889年Mc Burney描述了急性阑尾炎在右侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交点压痛最显著，提出此点为阑尾根部的体表投影，这一论点一直沿用至今
2、。后人以他的名字来命名压痛点麦氏点（Mc Burney-Point）腹腔镜下阑尾切除术（LA）最早报道于1983年，直到1987年才用于急性阑尾炎的切除，目前LA已较广泛的应用于临床。LA的类型的类型三孔法（最为广泛）二孔法单孔法（迷你单孔）LA的种类的种类气腹免气腹免气腹腹腔镜下拖出式LA优越性损伤小恢复快腹壁切口感染率低术后疤痕不明显术野广阔住院时间明显缩短LA对特殊病人的优点肥胖患者阑尾炎诊断不明确者老年患者妊娠期患者病史长、腹膜炎症状明显LA的并发症n肠粘连n肠梗阻n肠瘘等 争议：增加腹腔脓肿的发生LA与开腹阑尾手术的争论焦点手术时间住院费用死亡率 腹腔镜阑尾切除术的死亡率为0.05%
3、，而开放手术的死亡率为0.3%LA的麻醉选择全身麻醉 插管 喉罩椎管内麻醉 硬膜外 硬腰联合LA麻醉面临的问题对“小手术”的认识术前麻醉风险评估不足生手的操作延长气腹时间气腹造成腹腔感染加重和扩散术后呼吸功能的不良影响LA麻醉面临的问题 费用问题费用对麻醉方式选择的影响科室之间的矛盾气腹改变免疫环境n腹内压增加改变局部免疫环境nco2气腹会引起巨噬细胞免疫功能下降n气腹后IL_1J3、IL-6、TNF-a较麻醉成 功后有明显改变co2气腹对免疫功能的不良影响 co2气腹较空气气腹、N2气腹和免气腹技术降低了机体感染时细胞因子的水平，更加抑制机体体液免疫反应。巨噬细胞及中性粒细胞吞噬功能明显抑制
4、，一定程度上反映了co2气腹较其他气腹或免气腹状态降低了腹腔内巨噬细胞的分泌活性。co2气腹造成感染扩散和细菌移位气体压力对腹膜的机械性损伤气体本身对腹膜的化学性损伤 腹膜微结构的形态学改变 间皮细胞形态学改变及其连接断裂和基底膜的表现 间皮细胞迅速肿胀结论 在腹腔存在感染的情况下，co2气腹较空气气腹、N2气腹和免气腹技术更加抑制机体体液免疫反应，降低腹腔吞噬细胞功能，增加腹腔感染扩散和细菌移位的风险。因此，在临床工作中，更换膨腹气体或者应用免气腹腹腔镜技术，降低气腹的压力，熟练腹腔镜操作，缩短手术时间是降低感染扩散和细菌移位的有效措施。麻醉者如何自我防护？麻醉选择：要坚持原则麻醉前的沟通必
5、要时建议尽早中转开腹关注术后患者呼吸功能关注特殊病人：严重感染、诊断不明确病例分析 患者男性，25 岁，70 kg，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院时BP 87/52 mmHg，HR 90 bpm，体温38.5，血常规、出凝血时间正常，电解质示：Na+143 mmol/L、K+2.95 mmol/L、Ca2+2.59 mmol/L、Cl-105 mmol/L，ECG 示ST-T有改变诊断：急性阑尾炎手术：腹腔镜下阑尾切除术麻醉方法：连续硬膜外麻醉 术前用药：阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，肌注n患者入室 BP 88/50 mmHg、HR 89 bpm、R 20 bpm、SpO2 98%。
6、n14:30，左侧卧位L 1-2间隙硬膜外穿刺，成功后头向置管3cm，改平卧位，面罩给氧，硬膜外给予2%利多卡因试验量5ml，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞迹象，继续给予2%利多卡因 5ml，4分钟后给予5ml，3分钟后给予3ml，共计18ml。n15:00针刺法测平面T6-L5。n15:10 BP 85/48 mmHg、HR 85 bpm、R 20 bpm、SpO2 97%，手术开始。手术开始，切皮打洞，高流量射入CO2，10多秒钟后患者即诉难受、胸闷，不想做手术了，并挣扎。术者叫患者不要动，并稍减慢CO2流速，此时给患者缓慢间断注射异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），患者安静入睡，当时
7、BP 87/46 mmHg、HR 80 bpm、R 18 bpm、SpO2 97%，术者继续快速高流量充气。5:26探查阑尾时，发现HR忽降至45 bpm，当时BP 80/46 mmHg、R 16 bpm、SpO2 97%，嘱护士给阿托品0.3 mg并加快补液，HR渐升至65 bpm15:28患者心率突降至15 bpm，紧接着为0，即时BP测不到，患者唇色红，SpO2 97%。当即面罩加压给氧，嘱护士静注肾上腺素1mg，台上术者放气，撤出器械，行胸外按压。两名麻醉医生来增援协助行气管内插管，手控呼吸，当时连续测几次BP测不到，SpO2为0。继续予肾上腺素1mg，阿托品0.5 mg，2%利多卡因
8、5ml iv，当中曾出现室扑，无除颤器，电话请内科赶紧送除颤器上来，期间曾测到一次BP为68/40 mmHg。15:35撤去头架及铺单，嘱术者改变胸外按压位置，即出现心室率189 bpm，患者唇色由紫绀变为红润，SpO2 98%，测BP为200/110 mmHg，手控呼吸，予20%甘露醇125 ml快速滴入，速尿20 mg iv，地塞米松20 mg iv，5%碳酸氢纳125 ml静滴，10%氯化钾10 ml 加入林格氏液中静滴15:50出现窦性心律180 bpm，自主呼吸28 bpm，SpO2 98%，BP165/100 mmHg，患者无意识，予颈部冰敷，接着按脑复苏处理本例病人可能的病理生理
9、n牵张反应 腹膜的牵张，膈肌的移位致使病人感肩部酸胀，难受等。n肺顺应性降低 腹腔压力升高导致腹式呼吸向胸式呼吸转换，而膈肌上抬，胸腔压力上升，导致肺顺应性降低，潮气量减小，病人感呼吸困难。n 心血管系统的反应：1）迷走神经的兴奋，心率减慢。2）胸腔压力升高，回心血量降低，心输出量降低，血 压下降。麻醉中存在的问题麻醉方式的选择术前未充分镇静 再给与镇静剂异丙酚80mg（分两次：60mg、20mg），可进一步抑制循环，且抑制牵拉反应效果并不佳牵拉阑尾时，出现HR忽降至45 bpm，应首选麻黄碱 硬膜外麻醉在气腹时应禁用小结nLA是小手术，但麻醉风险不小nLA对感染患者免疫功能的影响应重视n术后特别关注呼吸功能n特殊时期更应该加强自身保护
