1、 解放军武汉总医院解放军武汉总医院 袁野袁野1患者 29岁男性，既往体质健康。体检发现胰腺占位 1周入院。病例资料2现病史：患者1周前于外院体检行腹部CT检查示：胰头占位性病变，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，未行特殊处理。今患者为求进一步诊疗来我院，门诊以“胰腺占位”收治入院。既往史：平素健康状况良好，无特殊病史。3辅助检查：MRI：胰头肿瘤性病变，神经内分泌肿瘤可能性大。456血常规、肝肾功能正常CEA CA199 AFP均正常。7入院后完善相关检查，无手术禁忌症。2017年9月28日行保留十二指肠胰头切除术 诊疗过程8探查腹腔，胆囊肿大约156cm，胆总管无明显增粗，胰头可见5cm包
2、块向前突出，表面光滑，似有包膜。胰头周围淋巴结无明显肿大。术中探查9作Kocher式切口，游离十二指肠降部，沿肿瘤边缘逐渐分离包块，分离肠系膜上静脉、门静脉同包块内侧粘连。切断胃结肠干。于肿瘤前方小心分离胰十二指肠动脉，保留近十二指肠侧支。解剖胆总管，确认无误，后于胆总管中段缝合两针作牵引，置入胆道探子做胆管引导，避免胆道损伤。小心将肿瘤于钩突处完整切除。将残留钩突部胰腺创面Prolene线缝合止血。术中快速病理提示胰腺内分泌肿瘤可能。10将胰腺颈部断端找到胰管开口。置入胰管引流管，将近端空肠切断。远端提至胰腺断端处，将肠管侧壁点开一小孔，置入胰管支撑管，行胰管肠管粘膜吻合。胰腺断端缝合封闭于
3、肠管浆膜面。完成胰肠吻合。距胆肠吻合口40cm，强生25管型吻合器行肠肠端侧吻合，残端EC60封闭。4-0丝线浆肌层缝合加固。切开胃壁约1cm经胃管置入鼻肠引流管，将鼻肠引流管送至远端空肠内。60#切割闭合器封闭切口，加浆肌层包埋。11常规放置T管，检查腹腔无活动出血，胰肠吻合口上、下、后方放一橡胶管引流，钩突处留置橡胶管1根，肝下间隙留置橡胶管1根，各引流管道均腹壁戳口引出。清点器械纱布无误，逐层关腹。术中麻醉良好，手术顺利，出血约200毫升，未输血12术后6小时出现大量呕血，为鲜血及血块，无便血。伴有心率快140次/分。血色素下降约2g。立即送手术室剖腹探查。因曾行胃切开，考虑胃切开处出血
4、可能性最大。将原胃切开处打开见胃内大量血块及鲜血，清除血块后见切开处胃壁渗血。将原胃切口吻合钉切除，重新予以缝合。术后出血13二次术后2小时于手术室麻醉恢复室再次出现大量呕血，全麻下行胃镜检查。见胃腔内大量血凝块，手术缝合处未见明显渗血。因血凝块较多无法进入十二指肠，无法确定出血部位。决定开腹手术。探查腹腔，胃及小肠内可见大量积血。小肠结肠扩张积气明显。将胃体切开2cm，清除胃内积血，肠钳夹闭十二指肠水平部，大量盐水冲洗后经胃切开处置入胃镜检查十二指肠及胃窦部，见十二指肠球部数个小出血点缓慢渗血，无明显活动性出血。14于肠肠吻合口下方10cm处切开小肠，清除肠腔血凝块后于胰肠袢及十二指肠水平部
5、肠钳夹闭。经肠切开处置入胃镜检查，反复冲洗肠腔后见肠肠吻合口处粘膜有鲜红色血液渗出，考虑肠肠吻合口出血，将肠肠吻合口环周全层缝合止血，再次胃镜检查未见明显活动性出血，关腹。消化道失血约2000毫升，输血800ml。15体温37.7，脉搏 111次/分，血压 128/83 mmhg白细胞14*109血红蛋白 75g白蛋白26.6g血淀粉酶 586血浆管淀粉酶 3305术后第1天1617体温37，脉搏 100次/分，血压139/93 mmHg白细胞14*109血红蛋白80g白蛋白26.6淀粉酶引流管 3508盆腔B超：液性暗区2.8cm透声好。术后第2天181920白细胞15*109血红蛋白 90
6、g蛋白38 血淀粉酶90血浆管淀粉酶 7698开始行EN+PN术后第5天212223间断低热腹部CT见脾窝积液，行穿刺引流少量浑浊液体。查腹腔引流管淀粉酶100879，考虑胰瘘合并感染，行负压冲洗引流。每日引流量约200-300ml浑浊液体。术后第12天242526考虑腹膜后积液，B超穿刺脓性液体约1ml 术后第 20 天27引流管冲洗后浑浊液体逐渐变清亮。予以经口自主进食。胰液每日量100-200ml。术后第25天2829行胰瘘窦道造影见考虑胰头分支胰管部分显影，同肠管及主胰管不通。考虑残余钩突分泌胰液胰瘘，更换较细的脑室引流管继续引流。术后第86天3031每日引流约50-100ml清亮胰液
7、，带管出院。术后第134天32引流管不慎脱落，患者无明显不适，复查B超未见明显术区积液，观察。术后第160天33再次复查彩超手术区域未见明显积液。考虑胰瘘完全愈合。术后第180天34胰腺内分泌肿瘤（PNET）主要由高分化肿瘤细胞组成，起源于胰腺导管细胞。占1%-2%。原发肿瘤临床上根据有无内分泌紊乱的症状分为功能性及非功能性胰腺内分泌肿瘤。胰岛素瘤、胃泌素瘤及胰高血糖素瘤是最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤。本例患者为无功能性PNET，约占总患者的75%-85%。PNET特点3536手术是治疗PNET的主要手段，也是唯一可能治愈的手段。力争做到R0切除。胰岛细胞瘤和小于2cm的无功能性PNET考虑行
8、局部切除术。大于2cm或有恶性倾向的PNET，无论有否功能均建议手术切除，必要时包括临近器官，并行区域淋巴结清扫术。胰头部PNET建议性胰十二指肠切除术，也可根据病灶大小，浸润范围性保留器官的各种胰头切除术，胰体尾PNET应行远端胰腺切除术，位于胰体部肿瘤可行节段性胰腺切除术。胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(2014)37对于局部进展期和转移性PNET局部晚期或转移性G1G2级无功能PNET患者：为预防或治疗出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗阻等严重危及生命和生活质量的并发症，该类患者可行姑息性原发灶切除术。功能性PNET的减瘤术：对功能性pNENs患者，减瘤手术(切除90的病灶，含转移灶)有助于控
9、制激素的分泌，缓解激素过量分泌的相关症状。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。无功能性肿瘤的减瘤术：对无功能转移性PNET，如仅存在不可切除的肝转移灶，原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理，可考虑原发灶切除。38进展期PNET手术后若需要长期接受长效生长抑素治疗，建议在手术时同时切除胆囊少患胆汁淤积和胆囊炎的风险，尤其是原来已经合并胆囊结石的患者。39晚期转移性PNET生长抑素类药物：生长抑素类药物治疗PNET的客观有效率不到10，但疾病控制率可达5060。分子靶向药物：前瞻性临床研究研究表明舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性PNET具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂；依
10、维莫司是口服的roTOR抑制剂，均可显著延长PNET的无肿瘤进展生存期。40辅助治疗：行ROR1切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使PNET患者获益，故不推荐对根治术后的G1G2患者常规给予辅助性药物治疗；对有肿瘤复发高危因素的患者，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性，可考虑开展辅助治疗的临床研究。对于根治术后的病理报告为G3患者，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗或局部治疗。41辅助治疗：行ROR1切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使PNET患者获益，故不推荐对根治术后的G1G2患者
11、常规给予辅助性药物治疗；对有肿瘤复发高危因素的患者，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性，可考虑开展辅助治疗的临床研究。对于根治术后的病理报告为G3患者，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和或局部治疗。42 经验教训手手术术方式方式胰胰十二指十二指肠肠切除切除保留十二指保留十二指肠肠胰头胰头切除切除术术43Falconi M，Eriksson B，Kahsas G，et a1ENETS Consensus GuidelinesUpdate for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tum
12、ors and NonFunctional Pancreatic Neuroendocrine TumorsJNeuroendoerinology，2016，103(2)：153171DOI：101159000443171功能性PNET的治疗均推荐规范切除联合区域淋巴结清扫。而直径2 cm的无功能性PENT因为其潜在恶性的生物学行为，其治疗方案均建议规范切除联合区域淋巴结清扫，不建议为了保留胰腺功能，盲目牺牲肿瘤治疗效果。44因本例患者较为年轻，对于保留消化功能及器官要求强烈。术中病理并未证实为NEC，故行保留十二指肠胰头切除术，术后不可避免存在残胰胰瘘问题。Beger手术有残留胰头组织发生胰
13、漏的可能。其预防方法有：a尽量沿着胰头、十二指肠壁及胆总管之间的组织间隙解剖以减少胰头组织残留。b行Kocher切口将胰头及十二指肠游离起来，可保证尽可能多地切除胰腺组织，也可避免损伤胰腺前后动脉弓。c缝扎主胰管及断面：尽量寻找主胰管开口予以双重缝扎。胰腺断面予以褥式缝合，最好不用电凝处理，以免术后胰腺组织坏死引起胰漏。45出血来源判断：上消化道优先考虑 胃切开处？十二指肠？胰肠？肠肠？肠肠吻合口出血少见，肠肠应用强生吻合器白钉钉合，并不能完全避免粘膜出血。初次探查应行术中胃镜尽量明确出血部位。46术后早期肠内营养支持促进肠功能恢复改善患者营养状态调节免疫机能节省患者费用47残留胰腺胰瘘处理：放疗？内镜封堵？胰瘘拔管时间能否缩短？4849
