1、介入性超声的临床应用介入性超声的临床应用 1前前 言言介入性超声是指在实时超声影像监视下介入性超声是指在实时超声影像监视下,将穿刺针或导管准确地插入到人体内各将穿刺针或导管准确地插入到人体内各种病变器官或组织内，进行穿刺抽液、种病变器官或组织内，进行穿刺抽液、组织学活检，置管引流及肿块消融等各组织学活检，置管引流及肿块消融等各种诊断和治疗的技术。种诊断和治疗的技术。该技术产生于该技术产生于60年代初期，年代初期，70年代中期年代中期以来，得到了迅速的发展，现已成为临以来，得到了迅速的发展，现已成为临床各系统疾病的一种重要诊疗手段。床各系统疾病的一种重要诊疗手段。2适应症与禁忌症适应症与禁忌症适
2、应症：适应症：凡超声可显示的人体各部位的病灶，凡超声可显示的人体各部位的病灶，原则上均可在超声引导下进行穿刺活检、原则上均可在超声引导下进行穿刺活检、抽液、置管引流及肿块消融等诊断和治抽液、置管引流及肿块消融等诊断和治疗。疗。禁忌症：禁忌症：明显的出凝血时间延长或血小板减少明显的出凝血时间延长或血小板减少 缺乏安全的穿刺途径缺乏安全的穿刺途径 病人不合作病人不合作3穿刺器具的准备穿刺器具的准备穿刺探头的选择穿刺探头的选择活检枪的选择活检枪的选择穿刺针具的选择穿刺针具的选择4穿刺探头的选择穿刺探头的选择穿刺探头分类：穿刺探头分类：专用的穿刺探头专用的穿刺探头 带附加器的穿刺探头带附加器的穿刺探头
3、 普通探头普通探头5专用的穿刺探头专用的穿刺探头指在线阵探指在线阵探头的中央或头的中央或侧面设有进侧面设有进针缺口。针缺口。中央设缺中央设缺口的专用口的专用穿刺探头穿刺探头6专用的穿刺探头专用的穿刺探头优点：优点：操作简单、易学。操作简单、易学。缺点：缺点：1、探头面积大，操作不灵探头面积大，操作不灵活，遇到瘦小体弱型患者，探头不活，遇到瘦小体弱型患者，探头不易放平稳，以至不能显示完整图像，易放平稳，以至不能显示完整图像，妨碍引导。妨碍引导。2、该探头仅适用穿刺，、该探头仅适用穿刺，应用范围不广。应用范围不广。7带附加器的穿刺探头带附加器的穿刺探头在线阵或扇在线阵或扇型探头上安型探头上安装一个
4、穿刺装一个穿刺固定架。固定架。带附加器带附加器的穿刺探的穿刺探头头8带附加器的穿刺探头带附加器的穿刺探头优点：优点：1、操作简单、易学。、操作简单、易学。2、由于、由于附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针显示较专用探头好。较大，穿刺针显示较专用探头好。缺点：缺点：当穿刺针偏离声束平面时，此当穿刺针偏离声束平面时，此时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作不很便利。针尖，操作不很便利。9普通探头普通探头10普通探头普通探头优点：优点：1、无需购买专用和带附加器的无需购买专用和带附加器的穿刺探头，也能开展超声穿刺。穿
5、刺探头，也能开展超声穿刺。2、探探头放置灵活，可以放置于穿刺针显示最头放置灵活，可以放置于穿刺针显示最清晰的位置进行引导。清晰的位置进行引导。缺点：缺点：由于探头和穿刺针没有固定在由于探头和穿刺针没有固定在一一 个平面内，故对针的显示技术要求个平面内，故对针的显示技术要求比较高，操作起来难度较前两者大。比较高，操作起来难度较前两者大。11活检枪的选择定义：活检枪是利用内置弹簧的高速弹射作用，自动完成组织切割的一种先进装置。特点：时间短，质量高，并发症少。12活检枪工作原理活检枪工作原理13活检枪的选择按射程分类：按射程分类：射程固定式活检枪射程固定式活检枪射程可调式活检枪射程可调式活检枪14射
6、程固定式活检枪射程固定式活检枪15射程可调射程可调式活检枪式活检枪 15mm 15mm及及22mm22mm两档射程可调两档射程可调16活检枪的选择按耐用性分类：按耐用性分类：可重复性使用活检枪可重复性使用活检枪一次性使用活检枪一次性使用活检枪171819穿刺针具的选择穿刺针具的选择细针：细针：指外径指外径1cm)(1cm)、且能避开周围、且能避开周围脏器和大血管及胆管为原则。肾脏应脏器和大血管及胆管为原则。肾脏应选择直接穿刺选择直接穿刺,穿刺针尽量不要经过肾穿刺针尽量不要经过肾实质实质,避免经过肾集合系统和肾门大血避免经过肾集合系统和肾门大血管。管。超声引导下组织学检查超声引导下组织学检查53
7、针尖显示不清的情况下，可稍稍针尖显示不清的情况下，可稍稍上下来回提插穿刺针，有利于针上下来回提插穿刺针，有利于针尖的显示，切记不要盲目进针，尖的显示，切记不要盲目进针，绝对避免作切割组织操作。绝对避免作切割组织操作。穿刺靶目标应选择于病灶的周边穿刺靶目标应选择于病灶的周边取样以获得阳性结果。取样以获得阳性结果。54对液体成份较多的病变，如脓肿、血对液体成份较多的病变，如脓肿、血肿以及囊性为主的混合性肿块，不易肿以及囊性为主的混合性肿块，不易取得完整的组织条，应采取细针进行取得完整的组织条，应采取细针进行抽吸细胞学检查。抽吸细胞学检查。对胰腺、脾脏、甲状腺等穿刺风险比对胰腺、脾脏、甲状腺等穿刺风
8、险比较大的部位进行穿刺，须采用细针。较大的部位进行穿刺，须采用细针。对乳腺、皮下肿瘤等穿刺风险比较小对乳腺、皮下肿瘤等穿刺风险比较小的部位进行穿刺，可采用的部位进行穿刺，可采用18G的粗针。的粗针。55超声引导下置管引流超声引导下置管引流应用范围应用范围PTCDPTCD肝脓肿穿刺置管引流肝脓肿穿刺置管引流肾盂穿刺置观管引流肾盂穿刺置观管引流胆囊穿刺置管引流胆囊穿刺置管引流胰腺假性囊肿穿刺置管引流胰腺假性囊肿穿刺置管引流心包穿刺置管引流心包穿刺置管引流56肝肝脓脓肿肿57胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿58超声引导下置管引流超声引导下置管引流置管方式置管方式导管针穿刺置管法导管针穿刺置管法(一步法一步法
9、)Seldinger穿刺置管法穿刺置管法(二步法二步法)59导管针经皮穿刺置管法导管针经皮穿刺置管法操作方法操作方法超声引导下经皮将导管针插入靶超声引导下经皮将导管针插入靶区。区。拔出导管针内穿刺针芯，引流管拔出导管针内穿刺针芯，引流管保留于靶区。保留于靶区。将引流管继续置入适当深度后固将引流管继续置入适当深度后固定于皮肤。定于皮肤。60PTCD1演示动画演示动画61PTCD162Seldinger经皮穿刺置管法经皮穿刺置管法操作方法操作方法超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，拔出穿刺针针芯。拔出穿刺针针芯。超声引导下将导丝经穿刺针管插入超声引导下将导丝经穿刺针管插
10、入至靶区，并使之抵达适当深度。至靶区，并使之抵达适当深度。拔出穿刺针管，导丝保留于体内。拔出穿刺针管，导丝保留于体内。63沿导丝经皮插入扩张管，以扩松沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针道。针道。拔出扩张管，沿导丝经皮插入引拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流管至靶区，并使之抵达适当深流管至靶区，并使之抵达适当深度。度。拔出导丝，引流管保留于靶区。拔出导丝，引流管保留于靶区。将引流管固定于皮肤。将引流管固定于皮肤。64PTCD2演示动画演示动画65PTCD266PTCD注意事项注意事项进针路径与扩张胆管长轴尽量平行，进针路径与扩张胆管长轴尽量平行，避免穿刺针与胆管壁垂直，有利于导避免穿刺针与胆管壁垂直，有
11、利于导丝及导管的置入。丝及导管的置入。要避免对邻近于肝表面明显扩张的胆要避免对邻近于肝表面明显扩张的胆管进行穿刺，还应避免将靶胆管选择管进行穿刺，还应避免将靶胆管选择在贴近左右肝管主干部位。在贴近左右肝管主干部位。67当穿刺失败后，应避免在同一部当穿刺失败后，应避免在同一部位或穿刺点反复穿刺置管，以防位或穿刺点反复穿刺置管，以防因肝内残留针道引起胆漏及腹腔因肝内残留针道引起胆漏及腹腔出血等。出血等。置管成功后，导管的固定非常重置管成功后，导管的固定非常重要，建议采用将导管缝扎固定于要，建议采用将导管缝扎固定于皮肤再加用蝶形胶布粘贴加固。皮肤再加用蝶形胶布粘贴加固。68微波凝固治疗肝癌微波凝固治
12、疗肝癌超声引导下经皮微波凝固治疗超声引导下经皮微波凝固治疗(PMCT)(PMCT)是一种近年来发展起来的治疗局部肝是一种近年来发展起来的治疗局部肝肿瘤的热凝固治疗方法。肿瘤的热凝固治疗方法。其潜在优势在于能够用于治疗失去手其潜在优势在于能够用于治疗失去手术机会的患者，围手术期死亡率低于术机会的患者，围手术期死亡率低于手术治疗，而疗效可与手术相媲美。手术治疗，而疗效可与手术相媲美。69微波工作原理微波工作原理 微波是一种高频电磁波微波是一种高频电磁波(2450MHz2450MHz),组组织中的极性分子织中的极性分子(主要是水分子、带电离主要是水分子、带电离子和蛋白子和蛋白)在微波作用下会发生振荡
13、和相在微波作用下会发生振荡和相互撞击摩擦互撞击摩擦,产生热能。目前的微波治疗产生热能。目前的微波治疗仪一次微波辐射可形成直径仪一次微波辐射可形成直径3 34cm4cm左右椭左右椭圆体凝固区圆体凝固区,中心温度超过中心温度超过100100度度,周边温周边温度达度达54546060度。度。70717273微波凝固治疗肝癌微波凝固治疗肝癌74临床意义临床意义 微波治疗原发性肝癌微波治疗原发性肝癌1 15 5年累计生年累计生存率为存率为90.1%90.1%、76.9%76.9%、68.2%68.2%、64.2%64.2%和和57.8%57.8%。局部复发率仅为。局部复发率仅为12.4%12.4%。完。完全达到了手术切除的水平。全达到了手术切除的水平。微波治疗原发性肝癌具有微创，微波治疗原发性肝癌具有微创，疗效好，无严重并发症、能较好保护疗效好，无严重并发症、能较好保护正常肝组织等优点，已成为肝癌非手正常肝组织等优点，已成为肝癌非手术治疗的重要手段。术治疗的重要手段。75
