1、12某患男某患男1515岁岁主诉：双膝关节肿胀疼痛主诉：双膝关节肿胀疼痛2 2天。自幼年天。自幼年起经常出现活动时或轻微损伤后皮起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓解。母亲家族中输血、止血后可缓解。母亲家族中有类似患者。有类似患者。查体：轻度贫血貌，皮肤无出血点，查体：轻度贫血貌，皮肤无出血点，双膝关节肿胀，活动受限。双膝关节肿胀，活动受限。实验室检查：实验室检查：Hgb88g/LHgb88g/L，RBC2.9RBC2.910101212/L/L，WBC11 WBC11 10109 9/L/L，PLT220 PLT220 1
2、0109 9/L/L；CT15CT15分，分，APTT84APTT84秒，秒，PT12PT12秒，秒，TT16TT16秒，秒，BT6BT6分。分。l思考思考1、初步诊断是什、初步诊断是什么？么？2、诊断依据是什、诊断依据是什么？么？3、如何安排进一、如何安排进一步检查？步检查？3人群人群参考值参考值血红蛋白血红蛋白红细胞数红细胞数成年男性成年男性120160 g/L（4.05.5）*1012/L成年女性成年女性110150 g/L（3.55.0）*1012/L新生儿新生儿170200 g/L（6.07.0）*1012/L4l相对性增多：相对性增多：血浆容量减少血浆容量减少:由于严重呕吐，腹由于
3、严重呕吐，腹泻，大量出汗，大面积烧伤等。泻，大量出汗，大面积烧伤等。l继发性增多：继发性增多：红细胞生成素代偿性增多：因血红细胞生成素代偿性增多：因血氧饱和度减低所引起。氧饱和度减低所引起。红细胞生成素非代偿性增多：与红细胞生成素非代偿性增多：与某些肿瘤或肾脏疾病有关。某些肿瘤或肾脏疾病有关。l真性红细胞增多症：真性红细胞增多症：多能造血干细胞引起多能造血干细胞引起 l减少：减少：l生理性：生理性：婴幼儿及婴幼儿及15岁以前岁以前的儿童，部分老年人、的儿童，部分老年人、妊妊娠中娠中、晚期。、晚期。l病理性：病理性：各种贫血。各种贫血。5 血细胞比容血细胞比容HCT：指抗凝全血经离心沉淀后，血细
4、胞在血液中所占容指抗凝全血经离心沉淀后，血细胞在血液中所占容积的比值。积的比值。l增高：增高：各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达0.50以以上。临床上测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补上。临床上测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补液量的参考。液量的参考。l减少：见于各种贫血。减少：见于各种贫血。l 6lMCV（平均红细胞容积）：指每个红细（平均红细胞容积）：指每个红细胞的平均体积。胞的平均体积。lMCH（平均红细胞血红蛋白量）：指每（平均红细胞血红蛋白量）：指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量。个红细胞内所含血红蛋白的平均量。lMCHC（平均红细胞血红
5、蛋白浓度）：（平均红细胞血红蛋白浓度）：指每升血液中平均所含血红蛋白浓度。指每升血液中平均所含血红蛋白浓度。7贫血类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)临床类型正常细胞贫血80-10027-34320-360急性失血、急性溶血、造血功能低下（再障）大细胞贫血10034320360缺乏叶酸及维生素B12引起的巨幼细胞性贫血单纯小细胞贫血8027320360尿毒症，慢性炎症小细胞低色素8027320慢性失血性贫血、缺铁性贫血 1、血小板明显 50109/L 2、血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）3、血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 4、综合：血管性假性血友病
6、（VWD）、DIC1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术急性大出血、溶血或脾切除术后后 持续性增多：持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长：1.1.因子因子、严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2.2.凝血酶原凝血酶原严重减少严重
7、减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少严重减少，如，如DICDIC、纤溶亢进、先天性、纤溶亢进、先天性缺乏缺乏缩短缩短:高凝状态（高凝状态（hypercoagulationhypercoagulation state state）如血栓性疾病如血栓性疾病（activated partial thromboplastinactivated partial thromboplastin time,APTT time,APTT）延长：延长：1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病
8、甲、乙、丙）2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多缩短：高 凝 状 态（脑 血 栓、心梗、DIC高凝期）延长：延长：1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L=36.322012.8-36.3262.1-12.7241.1-211-21套（需氧套（需氧+厌氧）厌氧）抽血量抽血量 ml体重体重 Kg7172Stamm WE.Urinary
9、 tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-65973l急性非复杂性下尿路感染急性非复杂性下尿路感染初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天天常用方案：常用方案：l复方新诺明复方新诺明2片，片，1日日2次次l环丙沙星环丙沙星0.25g，1日日2次次l阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸0.51g，1日日3次次74l急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显伴发热等全身症状明显注射给
10、药，疗程至少注射给药，疗程至少14天，一般天，一般24周；热退周；热退后可改为口服给药。后可改为口服给药。l再发性尿路感染再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎如反复发作性肾盂肾炎疗程需更长，常需疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合周，必要时可采取联合用药用药常用方案常用方案l环丙沙星环丙沙星0.25g，每，每12小时小时1次次l氧氟沙星氧氟沙星0.2g，每，每12小时小时1次次l头孢曲松头孢曲松1g，每，每12小时小时1次。次。75l妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素类等。不宜用四环素类、氯霉素、喹诺酮菌素类等。不
11、宜用四环素类、氯霉素、喹诺酮类。类。常用方案常用方案l阿莫西林阿莫西林0.25g，每，每8小时小时1次次l头孢拉定头孢拉定0.25g，1日日4次次l治疗时间以大于治疗时间以大于2周为宜周为宜76l留置导尿管相关尿路感染留置导尿管相关尿路感染应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌皮葡萄球菌等革兰阳性菌对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式尿管，必要时考虑改变引流方式77l无症状细菌尿无症状细菌尿既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无既往健康，无尿路的组织学或功能
12、学异常，无基础疾病，可不予治疗基础疾病，可不予治疗如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗l伴有较明显的脓尿者伴有较明显的脓尿者l有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者l学龄前儿童学龄前儿童l妊娠期妇女妊娠期妇女l有尿路梗阻或畸形者有尿路梗阻或畸形者78药物选择药物选择得当，得当，24小时内病小时内病人症状可人症状可好转好转 如如48小时小时仍无改善仍无改善，则应考，则应考虑换药虑换药 参照药敏参照药敏试验结果试验结果选择药物选择药物 79疾病疾病病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌大肠
13、埃希菌呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素肠球菌属肠球菌属阿莫西林阿莫西林呋喃妥因呋喃妥因肾盂肾肾盂肾炎炎大肠埃希菌等肠杆菌大肠埃希菌等肠杆菌科细菌科细菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫西舒巴坦，阿莫西林林/克拉维酸克拉维酸氟喹诺酮类氟喹诺酮类*、第二代或第、第二代或第三代头孢菌素三代头孢菌素克雷伯菌属克雷伯菌属第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌头孢唑啉，头孢拉定
14、头孢唑啉，头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛肠球菌属肠球菌属氨苄西林氨苄西林万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌环丙沙星、哌拉西林环丙沙星、哌拉西林氨氨基糖苷类基糖苷类头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+氨基氨基糖苷类糖苷类念珠菌属念珠菌属氟康唑氟康唑两性霉素两性霉素B注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用80l抗菌药物治疗无效或疗效欠佳抗菌药物治疗无效或疗效欠佳尿路系统检查和基础疾病评价尿路系统检查和基础疾病评价尿路解剖畸形或功能异常者尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病糖尿病、肾移植等基
15、础疾病应重视对基础疾病的治疗应重视对基础疾病的治疗 l病原菌耐药性日益严重病原菌耐药性日益严重大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要尤为重要 81患者，男性，患者，男性，57岁岁病史：于病史：于2006年年10月月8日入院。患者入院前两天无明显诱因开始发热，日入院。患者入院前两天无明显诱因开始发热，T39，发热前伴发冷、剧烈寒战，并感左腰部不适，头痛，无恶心，发热
16、前伴发冷、剧烈寒战，并感左腰部不适，头痛，无恶心呕吐，寒战持续时间长达呕吐，寒战持续时间长达40分钟。既往糖尿病病史分钟。既往糖尿病病史9年，应用口服降年，应用口服降糖药物控制血糖，胰岛素过敏史，四环素、磺胺、青霉素过敏，未糖药物控制血糖，胰岛素过敏史，四环素、磺胺、青霉素过敏，未用过头孢菌素；十个月前肾结石碎石史。用过头孢菌素；十个月前肾结石碎石史。查体：左肾区叩痛（），无其他阳性体征。查体：左肾区叩痛（），无其他阳性体征。辅助检查：辅助检查：10月月9日：血糖日：血糖15mmol/l，WBC 13.1109/L，N 10.6106/L，PLT 52109/L，血糖，血糖15mmol/L，U
17、REA 12.81mmol/L，CREA 185ml/L，肝功正常；，肝功正常；10月月16日：日：WBC13.3109/L，N 10.6106/L，UREA 7.53mmol/L，CREA 151ml/L，10月月24日：日：WBC12.7109/L，N 9106/L，UREA5.01 mmol/L，CREA 142ml/L；11月月3日：日：lgE 888.31IU/L；尿液中；尿液中WBC25个个/HP；10月月13日；泌尿系日；泌尿系CTU示：左肾结石，左输尿管上段结石伴左输尿管上示：左肾结石，左输尿管上段结石伴左输尿管上段扩张积液；段扩张积液；10月月9日血培养示：阴沟肠杆菌；日血培
18、养示：阴沟肠杆菌；10月月13日日 血培养示：血培养示：阴沟肠杆菌。阴沟肠杆菌。82l思考思考1、根据临床及实验室检查结果，该患者的初、根据临床及实验室检查结果，该患者的初步诊断是什么？步诊断是什么？2、诊断依据是什么？、诊断依据是什么？83l初步诊断初步诊断1 1、糖尿病、糖尿病2 2、泌尿系感染、泌尿系感染3 3、菌血症、菌血症4 4、肾结石、肾结石84l诊断依据：诊断依据：l糖尿病病史糖尿病病史9年，应用口服降糖药物控制血糖，血糖仍年，应用口服降糖药物控制血糖，血糖仍为为15mmol/l，为糖尿病。，为糖尿病。l泌尿系泌尿系CTU所见及尿常规检查结果，所见及尿常规检查结果，左肾区叩痛，以左肾区叩痛，以及血白细胞及分数明显升高可诊断为泌尿系感染及肾及血白细胞及分数明显升高可诊断为泌尿系感染及肾结石。结石。l结合患者高热，发冷，剧烈寒战，血培养两次阳性，结合患者高热，发冷，剧烈寒战，血培养两次阳性，符合菌血症诊断。符合菌血症诊断。85谢谢！
