1、-1术后认知功能障碍术后认知功能障碍-2POCD的定义的定义n术后认知功能障碍术后认知功能障碍(POCD)是指麻醉手术后患者持续是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化。力和技巧的变化。POCD 的特征是由一般的医疗处理的特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类，按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知
2、障碍的分类，POCD 属于轻度神经认知障碍。临床表现轻度仅为认属于轻度神经认知障碍。临床表现轻度仅为认知异常，中重度则可出现记忆损害的痴呆，丧失判断知异常，中重度则可出现记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格改变等，被认为是阿尔茨海默和语言概括能力及人格改变等，被认为是阿尔茨海默病前期。病前期。-3诱发因素诱发因素n1.年龄因素随着年龄的增加年龄因素随着年龄的增加,术后精神障碍的发生术后精神障碍的发生率显著增加，老年组率显著增加，老年组(60岁岁)为为41.4%,明显高明显高于青、中年组。于青、中年组。n2患者的性别中枢神经系统患者的性别中枢神经系统(CNS)是雌激素的是雌激素的主要靶器
3、官之一主要靶器官之一,在海马等与学习记忆相关的区域存在海马等与学习记忆相关的区域存在大量雌激素受体。雌激素保护认知功能在大量雌激素受体。雌激素保护认知功能,绝经后的绝经后的妇女雌激素水平降低还影响胆碱能神经元的生长与妇女雌激素水平降低还影响胆碱能神经元的生长与存活存活,老年妇女更易发生老年妇女更易发生POCD。n3.基础疾病术前合并糖尿病、高血压、心脏病的基础疾病术前合并糖尿病、高血压、心脏病的病人病人POCD发生率显著增高。术前存在严重肝、肾发生率显著增高。术前存在严重肝、肾和肺部疾病的患者和肺部疾病的患者,经历较大的手术后极易发展为肝经历较大的手术后极易发展为肝性、肾性及肺性脑病。性、肾性
4、及肺性脑病。-4诱发因素诱发因素n4.手术类型大手术后更容易出现活动及日常生活方手术类型大手术后更容易出现活动及日常生活方面障碍，心脏手术后发生的面障碍，心脏手术后发生的POCD最多最多,最可能是心肺最可能是心肺转流中体外循环导管产生了大量微血栓转流中体外循环导管产生了大量微血栓,从而使脑血管从而使脑血管产生的微血栓产生的微血栓,而导致认知功能的改变。但是最近有人而导致认知功能的改变。但是最近有人比较了需要转流的心脏手术和非转流的心脏手术在术比较了需要转流的心脏手术和非转流的心脏手术在术后认知功能的差别后认知功能的差别,发现两者没有区别。发现两者没有区别。n5.麻醉方式以往认为全麻患者术后认知
5、功能障碍发麻醉方式以往认为全麻患者术后认知功能障碍发生率明显高于椎管内麻醉者生率明显高于椎管内麻醉者,而最新研究显示而最新研究显示,麻醉方法麻醉方法与与POCD无明显相关性无明显相关性,无论全身麻醉还是局部麻醉无论全身麻醉还是局部麻醉,对对术后的认知功能影响较小。术后的认知功能影响较小。-5诱发因素诱发因素n6麻醉药物麻醉药物 术前用药中的胆碱能受体阻断药可致与术前用药中的胆碱能受体阻断药可致与剂量相关的记忆功能损害。东茛菪碱使大鼠记忆障碍剂量相关的记忆功能损害。东茛菪碱使大鼠记忆障碍模型表现出自然衰老的空间学习记忆障碍。静脉麻醉模型表现出自然衰老的空间学习记忆障碍。静脉麻醉药对术后认知功能影
6、响较小药对术后认知功能影响较小,不管是低剂量芬太尼还是不管是低剂量芬太尼还是高剂量的芬太尼高剂量的芬太尼,对中长期的对中长期的POCD影响较小。丙泊酚影响较小。丙泊酚对术后的认知功能影响小对术后的认知功能影响小,而且恢复快。小剂量氯胺酮而且恢复快。小剂量氯胺酮可能发挥抗细胞毒作用和抗炎作用可能发挥抗细胞毒作用和抗炎作用,对脑细胞有保护作对脑细胞有保护作用用,减少了术后的减少了术后的POCD。苯二氮类可能半衰期长。苯二氮类可能半衰期长,术术后血药浓度较高后血药浓度较高,可能有较高的可能有较高的POCD,在临床中在临床中,有学有学者比较了异氟醚和七氟醚对认知障碍的影响者比较了异氟醚和七氟醚对认知障
7、碍的影响,短期来说短期来说,两者对认知功能都有影响两者对认知功能都有影响,可能与术后吸入麻醉药低血可能与术后吸入麻醉药低血药浓度有关药浓度有关,长期的影响不得而知长期的影响不得而知,没有文献报道。没有文献报道。-6诱发因素诱发因素n7麻醉手术期间生理状况手术期间低血压、缺氧可麻醉手术期间生理状况手术期间低血压、缺氧可致与记忆有关的海马部位功能受损导致致与记忆有关的海马部位功能受损导致POCD。n8术后因素术后睡眠质量下降、心房颤动、动脉氧术后因素术后睡眠质量下降、心房颤动、动脉氧分压的改变、感染分压的改变、感染,气管插管及住院时间等增加了病人气管插管及住院时间等增加了病人的认知障碍。的认知障碍
8、。n9其他术中知晓可引起严重的情感和精神其他术中知晓可引起严重的情感和精神(心理心理)健健康问题康问题,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者术后酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者术后POCD发生率也会增加。发生率也会增加。-7发病机制发病机制n1中枢胆碱能系统功能异常中枢胆碱能系统的功能随中枢胆碱能系统功能异常中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退着老龄化而逐渐减退,而麻醉、手术加重了这种退行性改而麻醉、手术加重了这种退行性改变所致的脑功能障碍。麻醉状态下变所致的脑功能障碍。麻醉状态下,由于脑血流减少和代由于脑血流减少和代谢异常谢异常,激动或阻断中枢毒蕈碱样胆碱受体、激动或阻断中枢毒蕈碱样胆碱
9、受体、一氨基丁酸一氨基丁酸A(GABA)受体、受体、N一甲基一一甲基一D天冬氨酸天冬氨酸(NMDA)受体等受体等,导致术后认知功能的变化。导致术后认知功能的变化。n2体内物质体内物质tau-蛋白蛋白:研究发现麻醉中低温抑制了磷酸研究发现麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化蛋白过度磷酸化,致致POCD发生发生-8发病机制发病机制n3 应激和血中糖皮质激素水平与认知功能密切相应激和血中糖皮质激素水平与认知功能密切相关的大脑皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体关的大脑皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体,在手术、麻醉应激状态下在手术、麻醉应激状态下,大量去甲肾上腺素释
10、放可损大量去甲肾上腺素释放可损害认知功能和意识水平。长时间的高水平糖皮质激素害认知功能和意识水平。长时间的高水平糖皮质激素可造成海马神原损害可造成海马神原损害,导致海马糖皮质激素受体的减少导致海马糖皮质激素受体的减少,经负反馈抑制最终导致海马神经原的永久性损害。经负反馈抑制最终导致海马神经原的永久性损害。n4炎症反应炎症反应C一反应蛋白同认知功能有显著的依赖一反应蛋白同认知功能有显著的依赖关系关系,包括注意力、执行功能及记忆力。白细胞介素包括注意力、执行功能及记忆力。白细胞介素6、8、一肿瘤坏死因子等与术后一肿瘤坏死因子等与术后POCD的发生具有高度的发生具有高度的相关性。的相关性。-9诊断标
11、准诊断标准n迄今为止，尚缺乏迄今为止，尚缺乏POCD 的统一诊断标准。推荐的诊的统一诊断标准。推荐的诊断标准如下断标准如下:记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降。能力下降。决策功能扰乱，如计划、组织、次序、决策功能扰乱，如计划、组织、次序、抽象等。抽象等。注意力扰乱或理解时信息处理速度受损。注意力扰乱或理解时信息处理速度受损。语言障碍，如语言理解、纽词等。临床上评价语言障碍，如语言理解、纽词等。临床上评价POCD 的方法很多，目前主要依靠神经心理学检查，的方法很多，目前主要依靠神经心理学检查，其中以记忆力测试最为敏感。常用的方法为简明精神其中以记忆力测试
12、最为敏感。常用的方法为简明精神状态量表状态量表(MMSE)。MMSE 较早引入国内并经过了较早引入国内并经过了信度及效度检测，一直是国内外最普及、最常用的认信度及效度检测，一直是国内外最普及、最常用的认知功能筛查工具。神经行为认知状态检查知功能筛查工具。神经行为认知状态检查(NCSE)是是目前普遍公认的灵敏实用目前普遍公认的灵敏实用的第2 代认知筛选量表-10预防及治疗预防及治疗n1中国防治认知功能障碍专家组达成的共识如下中国防治认知功能障碍专家组达成的共识如下:识别和控制已知危险因素，特别是可控的血管性因素。识别和控制已知危险因素，特别是可控的血管性因素。对部分病因明确的认知功能障碍对部分病
13、因明确的认知功能障碍(如中枢神经系统如中枢神经系统疾病或外伤等疾病或外伤等)进行有效治疗。进行有效治疗。注意并发症和伴随注意并发症和伴随疾病的治疗。疾病的治疗。按照循证医学要求，积极对症治疗，按照循证医学要求，积极对症治疗，开展非药物治疗开展非药物治疗(如心理治疗和认知行为治疗如心理治疗和认知行为治疗)，加强，加强康复训练，完善术前心理支持及术后随访。康复训练，完善术前心理支持及术后随访。n2.麻醉选择麻醉选择 研究发现深麻醉研究发现深麻醉(B Is均值在均值在3643之间之间)较浅麻醉较浅麻醉(B I S值在值在54 92之间之间),术后术后46周认知周认知功能的恢复较好功能的恢复较好,尤其
14、在信息处理能力方面。尤其在信息处理能力方面。n3术后干预对患者实行自控镇痛术后干预对患者实行自控镇痛,会使会使POCD的发的发生率有所降低。阿片类药物硬膜外镇痛与静脉镇痛相生率有所降低。阿片类药物硬膜外镇痛与静脉镇痛相比比,可减轻术后疼痛及降低短期认知功能障碍发生率。可减轻术后疼痛及降低短期认知功能障碍发生率。-11预防及治疗预防及治疗n4 药物治疗药物治疗 目前改善认知功能的药物主要通过改变目前改善认知功能的药物主要通过改变大脑皮质内多巴胺和乙酰胆碱的水平进行治疗，兴奋大脑皮质内多巴胺和乙酰胆碱的水平进行治疗，兴奋性氨基酸拮抗剂与钙拮抗剂也能改善认知功能，性氨基酸拮抗剂与钙拮抗剂也能改善认知
15、功能，拟拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂胆碱药及胆碱酯酶抑制剂:中枢神经系统胆碱能通路是中枢神经系统胆碱能通路是记忆及认知信息处理、存储中心，增强胆碱能递质系记忆及认知信息处理、存储中心，增强胆碱能递质系统功能可明显延缓疾病进程、改善临床症状。目前常统功能可明显延缓疾病进程、改善临床症状。目前常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。兴兴奋性氨基酸拮抗剂奋性氨基酸拮抗剂:谷氨酸是与正常记忆和学习过程有谷氨酸是与正常记忆和学习过程有关的神经递质。美金刚可拮抗关的神经递质。美金刚可拮抗N 一甲基一一甲基一D 天冬氨天冬氨酸受体，调节谷氨酸的异常水平，同时可激动多
16、巴胺酸受体，调节谷氨酸的异常水平，同时可激动多巴胺受体，促进多巴胺释放，改善患者的认知行为和临床受体，促进多巴胺释放，改善患者的认知行为和临床症状。症状。药物治疗药物治疗-12药药物物治治疗疗 预防及治疗预防及治疗n钙拮抗剂钙拮抗剂:钙拮抗剂有保护神经元作用。尼卡地平、钙拮抗剂有保护神经元作用。尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪等均为脂溶性，易透过血尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪等均为脂溶性，易透过血脑屏障，在脑内达到较高浓度，扩张脑血管，增加脑脑屏障，在脑内达到较高浓度，扩张脑血管，增加脑血流，有助于改善认知功能，延缓认知功能障碍的发血流，有助于改善认知功能，延缓认知功能障碍的发展展其他药物：麦角
17、碱类通过拮抗肾上腺素作用增加其他药物：麦角碱类通过拮抗肾上腺素作用增加脑血流量及代谢，可能改善患者认知能力。吡咯脘类脑血流量及代谢，可能改善患者认知能力。吡咯脘类可改善脑微循环，加强代谢，增加学习记忆能力。自可改善脑微循环，加强代谢，增加学习记忆能力。自由基清除剂通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作由基清除剂通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作用，保护脑功能，亦可用于痴呆治疗，安全性较好。用，保护脑功能，亦可用于痴呆治疗，安全性较好。氟马西尼作用于氟马西尼作用于GABA受体受体,在行为学上能部分或全部在行为学上能部分或全部逆转苯二氮类药物所致的遗忘作用和精神运动损害。逆转苯二氮类药物所致的遗忘作用和精神运动损害。
