1、腹腔镜右半结肠根治术的解剖腹腔镜右半结肠根治术的解剖1腹腔镜结直肠癌手术的发展v1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状结肠癌切除术v1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术v1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状结肠手术v1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹腔镜乙状结肠手术2我们的历程v1993 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石 2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除 2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治 2010 经脐单孔腹腔镜手术3腹腔镜手术的优势v体壁神经和肌肉免遭切断v脏器干扰小、术后恢复快v穿刺口灵活机动、便于多病联
2、治v传染疾病威胁小、手术医生安全v共睹同一画面，便于协作教学v手术过程录制，资料保存和交流4国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区v北京v上海v江苏v湖南v四川v广东v香港5腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体 位6腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤 痕7腹腔镜手术与开腹手术区别（三）v腹壁创伤小v胃肠道干扰小v全身炎症反应轻v局部解剖视野放大v不挤捏肿瘤v体液丧失小8腹腔镜手术局限性v视觉、图像、色彩发生变化v丧失手指触觉v探查的局限性v设备器械依赖性v手术要求更严格、规范v投资更大v初期患者经济负担大9腹腔镜手术的共识v虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证
3、v微创技术的优势正逐步体现v运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、吻合口漏的并发症均于开腹手术相当10腹腔镜手术常用设备v高清摄像与显示系统（一体化手术室）v全自动高流量气腹机v冲吸引装置v录像及存储设备v超声刀v直线型切割闭合器11腹腔镜手术常用器械v血管夹（hem-lock）v金属钛夹v圆形或管型吻合器v切割闭合器12超声刀的操作技巧v可直接处理5mm血管v保持一定的张力v分清工作面和非工作面v刀的切割方向v工作档位：切割和止血v切、凝、挑、分、戳、刮、推132011.12011.10v腹腔镜直肠癌（Dixon）：32例。v腹腔镜直肠癌（Miles）：
4、28例。v腹腔镜右半结肠癌：17例。v腹腔镜横结肠癌：1例。v腹腔镜左半结肠癌：7例。v腹腔镜乙状结肠：11例。v腹腔镜巨结肠症：2例。v腹腔镜全结肠切除：1例。14右半结肠癌根治术结直肠中难度较大15腹腔镜结直肠癌手术的适应症v适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤16腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症v相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良v禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、凝血功能障碍v随着水平提高，适应症将进一步扩大17右半结肠体位、站位（一）v头低、臀高、左倾、分腿屈膝主刀位于两腿间，扶镜手于左侧，助手为右侧。监视器位于头
5、侧、右方。v优点：解剖SMV顺手。v缺点：但术中需更换位置18右半结肠体位、站位（二）v头低、臀高、左倾、分腿屈膝主刀位于左侧，扶镜手于两腿之间，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。v优点：术中无需换位。v缺点：解剖SMV难度较大。19右半结肠体位、站位（一）20右半结肠根治术穿刺点21右半结肠血管解剖22右半结肠血管解剖v回结肠动脉v回结肠静脉v肠系膜上静脉23右半结肠血管解剖v右结肠动脉v肠系膜上动脉v回结肠动脉残段24右半结肠血管解剖v右结肠动脉变异支v右结肠静脉v右结肠动脉25右半结肠血管解剖v结肠中动脉左支v结肠中动脉右支v肠系膜上动脉v右结肠动脉变异支26起始步骤血管选择v1、肠系膜
6、上静脉(SMV)主干:较瘦的患者SMV表浅易现 但出血难以控制，肥胖者不建议v2、回结肠动静脉（ICA/ICV）恒定存在，解剖安全，推荐初学者27平面的选择v胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成Toldt融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。vToldts间隙：结肠后筋膜与胰十二指肠前筋膜的融合筋膜。镜下表现为黄白相间。28淋巴清扫与血管解剖变异1、D2/D3的区别：结扎血管在SMV右侧/SMA右侧2、一个中心、两个基本点SMV为中心ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67%后交叉63.33%RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大29血管解剖变异v1、RCA常缺如，MCA恒定存在v2、动脉分支交叉在静脉前方v3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，难控制v4、SMV分支在右侧，胰腺下有小分支胰十二指肠下V30解剖顺序1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上MCA右支 向内 向内上 Toldts间隙 胰十二指肠前筋膜2.胃结肠韧带 向外 共同干 MCV右支 向外 肝结肠韧带（弓内或弓外）向下 侧腹膜3.体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合31切除范围32术后效果33
