1、常见心律失常及处理常见心律失常及处理.心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则*心律失常的发生和发展受许多因素影响*心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱因。*治疗的目的：通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。一一、心律失常本身的处理、心律失常本身的处理l1、病史采集和体格检查：有无心脏病史？有无类似发作史？本次发作的时间？l2、体格检查集中于判定有无血液动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰。l2、心电图判读：心率快慢、心律是否规整、QRS波形态是单形还是多形、QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。l3、终止心律失常：若心律失常本
2、身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。l有些心律失常可造成不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的房颤等。l4、改善心律失常的程度：有些心律失常不容易终止，但又引起血液动力学恶化，如快室率房颤、房扑，减慢心室率可稳定病情、缓解症状。异位心动过速的识别和处理流程异位心动过速的识别和处理流程心律失常心律失常心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常源部位、传导速度与激动顺序的异常窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点。在窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点。在成年人的正常频率是成年人的正常频率是60100次次/
3、分分一、窦性心律与窦性心律失常一、窦性心律与窦性心律失常窦性心律窦性心律-来自窦房结的心律称之为窦性心律来自窦房结的心律称之为窦性心律特点特点：P波规律出现，波规律出现，P I、II、aVF直立，直立，PaVR倒置倒置P-R间期间期0.120.20s正常频率范围正常频率范围60100次次/分分1、窦性心动过速、窦性心动过速1、具有窦性、具有窦性EKG特点；特点；2、心率大于、心率大于100次次/分，小于分，小于160次次/分分2、窦性心动过缓：、窦性心动过缓：具有窦性心率的特点；具有窦性心率的特点；心率小于心率小于60次次/分；分；可伴有窦性心率不齐。可伴有窦性心率不齐。3、窦性心律不齐、窦性
4、心律不齐窦性心律的节律明显不规则，同一导联相临的窦性心律的节律明显不规则，同一导联相临的两个两个P-P间期相差间期相差0.16s；常与窦性心动过缓同时发生。常与窦性心动过缓同时发生。4、窦性停搏（、窦性停搏（窦性静止）窦性静止）1、长、长P-P与短与短P-P无倍数关系；无倍数关系；2、长间歇后可出现交界性或室性逸搏、长间歇后可出现交界性或室性逸搏心律心律。二、期前收缩（过早搏动）二、期前收缩（过早搏动）简称早搏简称早搏根据早搏发生的部位可分为：根据早搏发生的部位可分为：房性期前收缩房性期前收缩交界区期前收缩交界区期前收缩室性期前收缩室性期前收缩1 房性期前收缩房性期前收缩提前出现的提前出现的P
5、波，形态与正常波，形态与正常P波不同波不同P-R间期间期0.12sQRS一般呈室上性（时间和形态基本正常）一般呈室上性（时间和形态基本正常）部分早搏部分早搏P波之后无波之后无QRS波，称房早未下波，称房早未下传传2.交界性早搏交界性早搏其前面为逆行其前面为逆行P波（波（II、III、aVF为倒置，为倒置，aVR为直立）为直立）P波可出现在波可出现在QRS波形之前、之中、之后波形之前、之中、之后P-R0.12s T波与主波方向相反波与主波方向相反有完全代偿间歇有完全代偿间歇早搏早搏QRS波前无波前无P波波三、异位心动过速三、异位心动过速按异位节律点的部位不同可以区分为房性、房室交界区性、按异位节
6、律点的部位不同可以区分为房性、房室交界区性、和室性阵发性心动过速。和室性阵发性心动过速。1 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房性和房室交界性阵发性心动过速时，心率过快，房性和房室交界性阵发性心动过速时，心率过快，P波不易辩认，难以判定波不易辩认，难以判定起源部位，故有时将两者统称为起源部位，故有时将两者统称为阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心室率快速而均齐，频率在心室率快速而均齐，频率在160-250次次/分分QRS波呈室上性波呈室上性(0.12s继发性继发性ST-T改变改变频率在频率在140-200次次/分，室律略不均齐分，室律略不均齐四、扑动与颤动四、扑动与颤动P波消失波消
7、失代之以连续的锯齿状代之以连续的锯齿状F波，无等电位线，波幅大小一致，间波，无等电位线，波幅大小一致，间距相等，形态相同；距相等，形态相同；频率频率250350次次/分，分，房室比例常以房室比例常以2：1或或4：1下传，故心室律规则。下传，故心室律规则。QRS波群形态多与窦性心律相同波群形态多与窦性心律相同1、心房扑动心房扑动2.心房颤动心房颤动P波消失代之以大小不等形态各异的纤细的波消失代之以大小不等形态各异的纤细的f波波f波频率波频率350600次次/分分R-R间期绝对不等间期绝对不等2.心房颤动心房颤动阵发性阵发性AF：可以自行终止，可以自行终止，一般持续时间不超过一周。一般持续时间不超
8、过一周。持续性持续性AF：不能自行终止，不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律。经治疗可以恢复窦性心律。永久性永久性AF：经过治疗也经过治疗也不能终止者。不能终止者。治疗：原发病治疗，控制治疗：原发病治疗，控制诱因，积极控制心室率，诱因，积极控制心室率，同步直流电复律同步直流电复律3.心室扑动心室扑动P-QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对波群消失，代之以连续快速而相对规则的振幅较大的心室扑动波规则的振幅较大的心室扑动波频率频率200-250次次/分分不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动4.心室颤动心室颤动P-QRS-T波群消失波群消失代之以大小不等，极不
9、规则的室颤波代之以大小不等，极不规则的室颤波频率频率200-500次次/分分往往是往往是心脏停跳前的短暂征象心脏停跳前的短暂征象。五、传导异常五、传导异常（1）房室传导阻滞）房室传导阻滞1.度房室传导阻滞度房室传导阻滞每个冲动都能传导至心室，但每个冲动都能传导至心室，但P-R 间期间期 0.20 大多数为房室结、希氏束近端阻滞；大多数为房室结、希氏束近端阻滞；2.度房室传导阻滞度房室传导阻滞（1）I 型（莫氏型（莫氏I 型房室传导阻滞）型房室传导阻滞）亦称亦称文氏现象文氏现象P波规律出现，波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至QRS波群脱落，如此周而复始波群脱落，如此周而复始出
10、现。出现。2.度房室传导阻滞度房室传导阻滞P-R间期恒定（正常或延长），有部分间期恒定（正常或延长），有部分P 波之后无波之后无QRS波波连续两次或两次以上连续两次或两次以上QRS波脱落者，称为高度房室传导阻滞波脱落者，称为高度房室传导阻滞（2）II度（莫氏度（莫氏II 型房室传导阻滞）型型房室传导阻滞）型3.三度房室传导阻滞（完全房室传导阻滞）三度房室传导阻滞（完全房室传导阻滞）P波完全不能下传，波完全不能下传，P波与波与QRS波无关，各自保持固有节律波无关，各自保持固有节律P波频率波频率QRS波频率波频率交界区逸搏心律交界区逸搏心律QRS波形态正常（波形态正常（60bpm左右）左右）室性逸
11、搏心律室性逸搏心律QRS波增宽（波增宽（40bpm左右）左右）l AVB或二度或二度型心室率不太慢者无需型心室率不太慢者无需特殊治疗。特殊治疗。l二度二度型或第三度房室传导阻滞如心率型或第三度房室传导阻滞如心率慢伴有明显血流动力学障碍，应给予心慢伴有明显血流动力学障碍，应给予心脏起搏器治疗。脏起搏器治疗。（二）、左束支传导阻滞（二）、左束支传导阻滞QRS=0.12sV5.V6 出现宽大的出现宽大的R波，畸形或有切迹波，畸形或有切迹V1.V2呈呈 QS或或 rS形，形，S波宽大波宽大ST-T方向与方向与 QRS主波方向相反主波方向相反（三）、右束支传导阻滞（三）、右束支传导阻滞QRS=0.12s
12、V1呈呈rsR型，型，V5、V6呈呈qRS型，型，S波宽阔波宽阔V1、V2导联导联ST-T方向与主波方向相反方向与主波方向相反QRS在在0.10-0.11s为不完全性阻滞为不完全性阻滞六、预激综合征六、预激综合征典型预激综合征典型预激综合征P-R 间期间期 0.11sQRS波起始部粗钝，称为预激波波起始部粗钝，称为预激波（Delta 波）波）可有继发性可有继发性ST-T改变改变七、药物七、药物、电解质对心电图的影响电解质对心电图的影响洋地黄作用洋地黄作用以以R波为主的导联波为主的导联 ST段下斜形下降，段下斜形下降，T波负正双相或倒置。波负正双相或倒置。ST-T改变呈改变呈“鱼钩状鱼钩状”Q-
13、T间期缩短间期缩短七七.药物药物、电解质对心电图的影响电解质对心电图的影响洋地黄毒性几乎可以引起各种类型的心律失常最能预示洋地黄中毒的心律失常有频发、多源室早、室速、房速、不同程度的房室传导阻滞七七.药物药物、电解质对心电图的影响电解质对心电图的影响低血钾症（低血钾症（3.0mmol/L）(1)低于低于3.0 mmol/L ST 段轻度下降，段轻度下降，T波振幅减少，波振幅减少，U波振波振幅增高，主要在幅增高，主要在V2、V3上最为明显。上最为明显。U 波振幅与波振幅与T波振幅相波振幅相同，或超过同，或超过 T波振幅。波振幅。（2）当低于）当低于 2.5 mmol/L 时，时，U 波振幅增大更
14、为明显，波振幅增大更为明显，T 波波可为双向或倒置。可为双向或倒置。T与与 U 波融合在一起，波融合在一起，Q-TU间期延长。间期延长。严重者，严重者，T、U 与与 P波融合在一起或出现巨大的波融合在一起或出现巨大的 U波。波。七七.药物药物、电解质对心电图的影响电解质对心电图的影响高血钾症高血钾症血钾升至血钾升至6.0mmol/L左右时，心电图变化是左右时，心电图变化是T波高尖，其升支和降支对称，波高尖，其升支和降支对称，基底部变窄，波顶变尖，呈基底部变窄，波顶变尖，呈“帐篷状帐篷状”。ST段下降。段下降。血钾升至血钾升至7.0mmol/L左右时，左右时，P波振幅减少，变为低平或消失，波振幅
15、减少，变为低平或消失，QRS时间增宽，时间增宽，达到达到0.12s以上，以上，QRS振幅减小，振幅减小，S波增宽，波增宽，ST段缩短，段缩短，T波振幅有所减小，波振幅有所减小，Q-T间期缩短。间期缩短。至至8.0 mmol/L 时时,QRS增宽更明显，增宽更明显，QRS-T波群连在一起。波群连在一起。高达高达10mmol/L以上者，可出现室扑、室颤及心脏停搏以上者，可出现室扑、室颤及心脏停搏常见的常见的室室性心律失常性心律失常l双向性室性心动过速l束支折返性心动过速l心室自主节律l单形性室性心动过速l多形性室性心动过速l尖端扭转型室性心动过速l心室扑动l室颤双向性双向性室性心动过速：发作时室性
16、心动过速：发作时QRS轴交替轴交替变化的室性心动过速变化的室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速束支折返性束支折返性心动过速：心动过速：由希由希-浦系统折返引起的室性浦系统折返引起的室性心动过速，通常呈心动过速，通常呈LBBB形态，最常出现于形态，最常出现于HV间期延长的扩张间期延长的扩张型心肌病患者。型心肌病患者。心室自主节律：心室自主节律：3个或以上的连续起源于心个或以上的连续起源于心室的室的QRS波群，心室率波群，心室率100次次/分。分。单形性室性心动过速：单形性室性心动过速：发作时发作时QRS波形态单一的室波形态单一的室性心动过速性心动过速多形性室性心动过速：多形性室性心动
17、过速：室性心动过速发作中室性心动过速发作中出现连续变化的多种形态的出现连续变化的多种形态的QRS波，心率在波，心率在100-300次次/分之间。分之间。尖端扭转型室性心动过速：尖端扭转型室性心动过速：以以QRS波群围绕等电波群围绕等电位线扭转为特征的室性心动过速，可能与长位线扭转为特征的室性心动过速，可能与长QT综合征相关。综合征相关。心室扑动：心室扑动：规则的（周期变化规则的（周期变化30ms）、心室率约）、心室率约300次次分、形成一致、分、形成一致、QRS波间无等电位线的室性心动过速波间无等电位线的室性心动过速心室颤动：心室颤动：通常通常300次次/分（周期分（周期200ms），心），心室节律完全不规则且室节律完全不规则且QRS周期、形态和振幅均显著变化周期、形态和振幅均显著变化 谢谢！
