1、1、服务对象强调了常住常住概念2、项目名称重性精神疾病改为严重精神障碍严重精神障碍3、危险性评估：5级：持管制性危险武器改为持械持械4、对病情基本稳定患者的干预措施具体完善5、完善服务流程6、考核指标改为工作指标，工作指标，并从原来的3个指标（管理率/规范管理率/稳定率）减少为1个规范管理率规范管理率7、完善个人基本信息、随访记录表。辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。（一）患者信息管理（一）患者信息管理 1、患者来源、患者来源 2、全面评估、全面评估 3、建立居民健康
2、档案建立居民健康档案 4、填写个人信息补充表填写个人信息补充表（二）随访评估（二）随访评估（三）分类干预（三）分类干预（四）健康体检（四）健康体检 录入信息系统5（一）患者信息管理（一）患者信息管理1、患者来源、患者来源（1）家属提供（2）精神卫生专业机构转介：已经实现信息系统转介（一）患者信息管理（一）患者信息管理2、全面评估：、全面评估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次随访评估得到的信息（一）患者信息管理（一）患者信息管理3、建立居民健康档案建立居民健康档案个人基本信息表个人基本信息表来自来自居民健康居民健康档案档案，新版在，新版在血型、文化与职血型、文化与职业等有所修订。业等有所修订
3、。性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH：1阴性2阳性3不详 /文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚
4、 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 /名称 时
5、间 外 伤1无 2有：名称 时间 /名称 时间 输 血 1无 2有：原因 时间 /原因 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所
6、2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外附表1 严重精神障碍患者个人信息补充表新版修订新版修订增加：就业情况；增加：就业情况；患者对家庭社会的患者对家庭社会的影响改为：危险行影响改为：危险行为；为；详细请参照填表说详细请参照填表说明填写。明填写。（二）随访评估（二）随访评估 1 1、危险性评估危险性评估 2 2、精神状况精神状况 3 3、躯体疾病躯体疾病 4 4、社会功能社会功能 5 5、服药情况服药情况 6 6、实验室检查结果实验室检查结果 7 7、失访处置、失访处置（注意时间段：从上一次随访至现在）0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。1 级
7、：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5 级：持械持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。6 6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警
8、察来。关于危险行为（如有要填写次数）1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无重要概念重要概念 轻度滋事、肇事肇祸法律定义由公安确定 伤害行为、危害行为医疗定义由医务人员确定轻度滋事轻度滋事 是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事肇事 是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸肇祸 是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为
9、紊乱等。主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往 （1好、2一般、3较差）用药依从性用药依从性1 1按医嘱规律用药按医嘱规律用药 2间断用药间断用药 3不用药不用药 4医嘱勿需用医嘱勿需用药药药物不良反应药物不良反应 1 1无无 2有有 9此项不适用此项不适用治疗效果治疗效果1 1痊愈痊愈 2 好转好转 3 无变化无变化 4 加重加重 9 此项不适用此项不适用用药情况用药情况药物药物1：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药物2：用法：每日用法：每日(月月)次次 每
10、次剂量每次剂量 mg药物药物3：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg用药指导用药指导药物药物1：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药物2：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg药物药物3：用法：每日用法：每日(月月)次次 每次剂量每次剂量 mg关于用药依从性“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。关于药物不良反应 如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。实验室各项检查结果有无异常，包括
11、在上级医院或其他医院的检查。若失访，在随访记录表中填写原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 （三）分类干预（三）分类干预 1 1、分类、分类 2 2、干预、干预 3 3、指导、指导 两个维度危险性评估：0 05 5级精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病分三类稳定稳定：0 0级，且且，各项基本好基本稳定基本稳定：1 12 2级，或或，至少一项较差不稳定不稳定：3 35 5级，或或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）（1 1）病情不稳定患者病情不稳定患者 对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解
12、其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。（2 2）病情基本稳定患者病情基本稳定患者 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。（3 3）病情稳定患者病情稳定患者 继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复
13、指导，对家属提供心理支持和帮助。（四）健康体检（四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0（0级）1（
14、1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无两次随
15、访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用是否转诊1否 2是 转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月)次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月)次 每次剂量 mg用药指导药物1：用法：每日(月)次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月)次 每次剂量 mg药物
16、3：用法：每日(月)次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 （一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100涉及考核注：第三版考核方案尚未出台1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.严重精神障碍患者随访服务记录表注：实际还有个人基本信息表
