1、肾功能衰竭及人工肾基本原理（优选）肾功能衰竭及人工肾基本原理正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理肾脏的部位和结构肾脏的部位和结构肾脏在体内的所在部位肾脏在体内的所在部位左肾右肾右输尿管右输尿管大肠大肠肝脏肝脏肺脏肺脏上腔静脉上腔静脉 心脏心脏主动脉主动脉脾脏脾脏小肠小肠左输尿管左输尿管膀胱膀胱病理肾脏病理肾脏肾脏的部位和结构肾脏的部位和结构 肾脏的矢状切面肾脏的矢状切面肾静脉肾静脉肾动脉肾动脉肾盂肾盂输尿管输尿管肾髓质肾髓质肾乳头肾乳头肾皮质肾皮质肾静脉分支肾静脉分支肾动脉分支肾动脉分支肾单位肾单位正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏肾脏的部位和结构肾脏
2、的部位和结构 肾单位肾单位 肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位近端小管近端小管肾小球肾小球入球小动脉入球小动脉小静脉小静脉远端小管远端小管集合管集合管Henle氏袢氏袢毛细血管网毛细血管网终尿终尿血浆超滤液血浆超滤液正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏肾脏的部位和结构肾脏的部位和结构 肾小球结构详图肾小球结构详图 滤过膜滤过膜毛细血管壁详图毛细血管壁详图l毛细血管壁毛细血管壁-滤器滤器-近端小管近端小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉毛细血管袢毛细血管袢Bowman氏囊氏囊毛细血管腔内毛细血管腔内-血液侧血液侧-毛细血管腔外毛细血管腔外-尿液侧尿液侧-正常
3、肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏维持骨骼结构维持骨骼结构活性维生素活性维生素D钙平衡钙平衡造血功能造血功能合成促红细胞生产素合成促红细胞生产素维持心脏活性维持心脏活性钾代谢平衡钾代谢平衡调节血液调节血液PH合成和重吸收碳酸氢盐合成和重吸收碳酸氢盐维持血压维持血压水平衡水平衡排钠排钠清除代谢终产物清除代谢终产物清除尿素清除尿素,肌酐等肌酐等肾脏的功能肾脏的功能 肾脏的多种功能肾脏的多种功能功功 能能正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏人体肾脏的功能是什么？人体肾脏的功能是什么？生成尿液，排除多余水分生成尿液，排除多余水分 排除代谢终末产物、
4、毒物和药物排除代谢终末产物、毒物和药物 调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡 分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素等分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素等0.1升 大便中所含水分0.9升 呼吸和汗液中所含水分1.5升 尿液2.5升 总出量肾脏的功能 水平衡水平衡正常机体水正常机体水分的入量和分的入量和出量必须保出量必须保持平衡。持平衡。该功能主要该功能主要由肾脏和机由肾脏和机体渴感中枢体渴感中枢完成。完成。0.3升 代谢内生水0.9升 固体食物所含水分1.3升 液体食物所含水分2.5升 总入量+正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏肾脏
5、的功能 滤过和重吸收滤过和重吸收1500升：每天经过肾动脉的血流量180升：每天肾小球滤过量60升：每天经过近端小管末端的初尿量20升：每天经过远端小管始端的尿液量10升：每天经过远端小管末端的尿液量1,5升：每天经过集合管末端的尿液量终尿量:1,5升/天正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏肾脏疾病的病因包包 括括大量失血大量失血肾炎肾炎神经原性疾病神经原性疾病糖尿病糖尿病肾囊肿，先天畸形肾囊肿，先天畸形事故事故/创伤创伤自身免疫性疾病自身免疫性疾病高血压高血压肾功能衰竭肾功能衰竭正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏吸烟吸烟高血压高血压糖
6、尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症动脉硬化动脉硬化肾脏疾病的病因 肾功能衰竭的危险因素肾功能衰竭的危险因素肾功能衰竭肾功能衰竭肥胖肥胖正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏肾脏病的症状和体征肾脏病的早期症状肾脏病的早期症状肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于其它多种疾病。体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病的早期诊断，因而可防止或至少延缓其进展。疲劳疲劳乏力乏力血尿血尿蛋白尿蛋白尿(大量泡沫尿大量泡沫尿)浮肿浮肿少尿或多尿少尿或多尿正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏外周水肿外周水肿氧交换能力下降氧交换能力下降肺水肿肺水肿机体水
7、储留机体水储留高血压高血压心功能降低心功能降低肾脏病的症状和体征 肾功能衰竭水的清除肾功能衰竭水的清除肾脏清除水肾脏清除水的能力下降的能力下降肾脏病患者体液储留常呈进行性进展，在未进行适当治疗的情况下常导致肾脏病患者体液储留常呈进行性进展，在未进行适当治疗的情况下常导致严重的后果，甚至引起死亡。此时，人工肾常可挽救患者的生命。严重的后果，甚至引起死亡。此时，人工肾常可挽救患者的生命。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏2314肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 分期肾功能代偿期肾功能代偿期 临临床床症症状状轻轻微微 肾小球滤过率肾小球滤过率（GFRGFR）505080ml/
8、min80ml/min，血肌酐（，血肌酐（ScrScr）正常）正常 如不进行治疗，肾功能常进行性恶化如不进行治疗，肾功能常进行性恶化肾功能失代偿期肾功能失代偿期 临临床床症症状状进进一一步步加加重重 血液生化检查常呈现多种严重异常血液生化检查常呈现多种严重异常 GFR25GFR2550ml/min50ml/min，ScrScr升高，但升高，但450umol/L450umol/L，在某些因素作用下在某些因素作用下(如感冒等如感冒等)肾功能可进一步恶化肾功能可进一步恶化肾功能衰竭期肾功能衰竭期 常常伴伴严严重重的的临临床床症症状状 GFR10GFR1025ml/mi25ml/mi，Scr450Sc
9、r450707umol/L707umol/L 适当的治疗常可使肾功能有一定程度的恢复适当的治疗常可使肾功能有一定程度的恢复(恢复至第二期恢复至第二期)尿毒症尿毒症 严严重重的的临临床床症症状状 GFR10ml/minGFR707umol/LScr707umol/L 常需终生肾脏替代疗法，常需终生肾脏替代疗法，未进行及时治疗的患者将很快死亡未进行及时治疗的患者将很快死亡正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏（优选）肾功能衰竭及人工肾基本原理药物安定、巴比妥、氯丙嗪、阿司匹林、地高辛、INH、MTX、茶碱等180升：每天肾小球滤过量血液透析适应证常需终生肾脏替代疗法，未进
10、行及时治疗的患者将很快死亡在进行血液滤过治疗时，需要一个极为精确的平衡装置，以保证置换液和滤过液的总量平衡!肾小球滤过率（GFR）5080ml/min，血肌酐（Scr）正常蛋白尿(大量泡沫尿)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或HCO3小于15mmol/L，CO2结合力小于13.血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。3升液体食物所含水分将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜的血液供应扩散到腹腔的液体中。其缺点是手术后距初次使用常有数周的等待时间。透析的物理学原理
11、超 滤水钠平衡维持不佳血液滤过是血液净化疗法中另一种重要的方法，其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程水从分子浓度低的区域通过半透膜流入分子浓度高的区域肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭节选自Zllner,Innere Medizin透析治疗肌苷肌苷 M/l时间时间/天数天数尿量尿量升升/天天3.多多尿尿期期尿量异常尿量异常(1-2周周)1.损损伤伤期期肾实质的损伤肾实质的损伤(数分钟至数天数分钟至数天)2.少少尿尿期期/无尿期无尿期肾功能完全丧失肾功能完全丧失(可长至可长至6周周)4.恢恢复复期期肾功能缓慢恢复肾功能缓慢恢复(数月数月)正常肾
12、脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏人工肾基本原理人工肾基本原理人工肾的物理学原理半透膜半透膜细菌中分子物质，如b2-微球蛋白水分子可自由通透红细胞白蛋白，常作为 大分子蛋白质的代表电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏人工肾的物理学原理 弥散弥散开始阶段:不同的物质浓度结束阶段:相同的物质浓度弥散是溶液中所有分子随机运动的结果弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动运动)。时间时间正常
13、肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏透析的物理学原理 超超 滤滤在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。时间时间压力压力正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏透析的物理学原理 渗渗 透透时间时间渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学
14、原理病理肾脏病理肾脏透析的物理学原理 反渗透反渗透时间时间压力压力和超滤相类似，反渗透时也在膜的一侧加以压力。和超滤相类似，反渗透时也在膜的一侧加以压力。反渗透技术常用于血液透析时净水的制作，后者用于配制透析液。反渗透技术常用于血液透析时净水的制作，后者用于配制透析液。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏扩散扩散 弥散弥散在溶液中的某一区域内某种溶质的浓度很高，在溶液中的某一区域内某种溶质的浓度很高，这种溶质会分散到浓度低的区域，均匀分布在这种溶质会分散到浓度低的区域，均匀分布在一个限定区域一个限定区域对流对流一种溶质带动另一个溶质通过半透膜的过程一种溶质带动另一个
15、溶质通过半透膜的过程超滤超滤压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程渗透渗透水从分子浓度低的区域通过半透膜流入分子浓水从分子浓度低的区域通过半透膜流入分子浓度高的区域度高的区域吸附吸附膜表面的正负电荷的作用具有选择性吸附某些膜表面的正负电荷的作用具有选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物的作用蛋白质、毒物及药物的作用人工肾基本原理人工肾基本原理人工肾的种类人工肾的种类 肾脏不具有再生能力，但自然肾脏有很大的储备肾脏不具有再生能力，但自然肾脏有很大的储备能力，直至其丧失了能力，直至其丧失了90的排泄功能时，才需应用人的排泄功能时，才需应用人工肾支持治疗。工肾支持治疗
16、。有四种公认的有效治疗方法有四种公认的有效治疗方法:血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过血液灌流血液灌流腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析(HD)HD)血液透析清除代谢废物的原理血液透析清除代谢废物的原理主要是利用扩散作用主要是利用扩散作用 透析膜本身是具有选择性的半透膜，它允许小分子的透析膜本身是具有选择性的半透膜，它允许小分子的尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子通过，但血中的红、尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子通过，但血中的红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法通过。尿毒症病人的白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法通过。尿毒症病人的血中有高浓度的尿素，肌酐等代谢废物，而这些是透析
17、液血中有高浓度的尿素，肌酐等代谢废物，而这些是透析液中所没有的。借助浓度差的驱动，病人血中高浓度的尿素中所没有的。借助浓度差的驱动，病人血中高浓度的尿素、肌酐等代谢废物会通过透析膜扩散到透析液中去。、肌酐等代谢废物会通过透析膜扩散到透析液中去。为了增加血液与透析液两侧的浓度差，提高透析效果为了增加血液与透析液两侧的浓度差，提高透析效果，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。血液透析模式图血液透析模式图血泵血泵抗凝抗凝输回病人血液输回病人血液流出病人血液流出病人血液透析器透析器清洁透析液清洁透析液废透析液废透析液正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学
18、原理病理肾脏病理肾脏血液透析 透析器透析器血液流入端透析液流出端中空纤维束透析液流入端血液流出端透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。溶质通过中空毛细 纤维壁进行转运正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏（优选）肾功能衰竭及人工肾基本原理进行腹膜透析需要有特殊配方的腹膜透析液。肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于其它多种疾病。血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。中分子物质，如b2-
19、微球蛋白肾脏的部位和结构 肾小球结构详图 滤过膜压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程肾脏病的症状和体征 肾功能衰竭水的清除避免多脏器功能障碍综合症等并发症的出现一种溶质带动另一个溶质通过半透膜的过程压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程恢复期肾功能缓慢恢复压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程在进行血液滤过治疗时，需要一个极为精确的平衡装置，以保证置换液和滤过液的总量平衡!肾脏病的症状和体征 肾功能衰竭水的清除适当的治疗常可使肾功能有一定程度的恢复(恢复至第二期)9升呼吸和汗液中所含水分将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜的血液供应扩散到腹腔的液体中。GFR1025ml/mi，Scr45
20、0707umol/L在溶液中的某一区域内某种溶质的浓度很高，这种溶质会分散到浓度低的区域，均匀分布在一个限定区域 血液透析血液透析适应证适应证 1.急性肾功能衰竭2.慢性肾功能衰竭3.急性药物或毒物中毒4.其他疾病1、急性肾功能衰竭目的目的A.清除体内过多水分及毒素清除体内过多水分及毒素B.维持酸碱平衡维持酸碱平衡C.为用药及营养治疗创造条件为用药及营养治疗创造条件D.避免多脏器功能障碍综合症等并发症避免多脏器功能障碍综合症等并发症的出现的出现 凡高分解代谢者立即进行透析凡高分解代谢者立即进行透析 非高分解代谢者符合下列第一项并任何其他一项者，非高分解代谢者符合下列第一项并任何其他一项者，即可
21、透析即可透析 1.无尿无尿48小时以上小时以上 2.血尿素氮超过或等于血尿素氮超过或等于21.4mmol/L 3.血肌酐超过或等于血肌酐超过或等于442umol/L 4.血钾超过或等于血钾超过或等于6.5mmol/L 5.HCO3小于小于15mmol/L，CO2结合力小于结合力小于13.4mmol/L 6.有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或动或 意识障碍意识障碍 7.误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白高误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白高于于 12.4mmol/L2、慢性肾功能衰竭透析指征透析指征A.内生肌酐清除率小于内生肌酐清除率小于
22、10ml/minB.血尿素氮高于血尿素氮高于28.6mol/L，或血肌酐高于，或血肌酐高于707.2 umol/LC.血尿酸增高伴有痛风者血尿酸增高伴有痛风者D.有高血钾症有高血钾症E.有代谢性酸中毒有代谢性酸中毒F.口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等G.慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者，用一般治疗无效者H.出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合症等症等 3、急性药物或毒物中毒 凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即
23、相对分子质量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀，而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗。血液滤过血液滤过(HF)HF)血液滤过是血液净化疗法中另一种重要的方法，其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。血液滤过模式图血液滤过模式图血泵血泵抗凝抗凝流出病人血液流出病人血液输回病人血液输回病人血液滤过器滤过器无菌置换液无菌置换液超滤液超滤液在进行血液滤在进行血液滤过治疗时，需过治疗时，需要一个极为精要一个极为精确的平衡装置确的平衡装置，以保证置换，以保证置换液和滤过液的液和滤过液的总
24、量平衡总量平衡!正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏血液滤过血液滤过适应症 常规血透时并有 水钠平衡维持不佳 高血压 心功能较差 周围神经病变明显 心包积液 多器官功能 衰竭 重症感染 中毒 高胆红素血症 血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）原理对流和弥散 同时加透析液和置换液 结合HF和HD的优点血尿素氮超过或等于21.HCO3小于15mmol/L，CO2结合力小于13.血液透析清除代谢废物的原理肾功能衰竭及人工肾基本原理透析的物理学原理 反渗透节选自Zllner,Innere Medizin少尿期/无尿期肾功能完全丧失一种溶质带动另一个溶质通过半透膜的过程透析膜
25、本身是具有选择性的半透膜，它允许小分子的尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子通过，但血中的红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法通过。蛋白尿(大量泡沫尿)3升液体食物所含水分水钠平衡维持不佳为用药及营养治疗创造条件压力梯度作用下，液体通过薄膜的物理过程1500升：每天经过肾动脉的血流量有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或GFR1025ml/mi，Scr450707umol/L蛋白尿(大量泡沫尿)血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）血液血液前稀释前稀释后稀释后稀释超滤液超滤液透析液透析液血液灌流血液灌流(HP)HP)血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸
26、附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。HPHP的原理的原理活性炭活性炭合成树脂合成树脂广谱吸附广谱吸附免疫吸附免疫吸附特异性吸附特异性吸附利用吸附剂的吸附作用清除有害物质利用吸附剂的吸附作用清除有害物质 按吸附材料的吸附方式分为按吸附材料的吸附方式分为:目前常用的吸附剂：目前常用的吸附剂：血液灌流血液灌流血液血液丽珠血液灌流器血液灌流血液灌流适应症血液灌流适应症 中毒 药物安定、巴比妥、氯丙嗪、阿司匹林、地高辛、INH、MTX、茶碱等 农药有机磷、百草枯等 灭鼠药 尿毒症与血液透析联合治疗 肝功能衰竭血液透析 血管通路血管通路双腔导管扩张的静脉
27、-旁路-动静脉吻合口结扎的静脉远端颈静脉(颈内静脉)主动脉以前臂外周静脉作为血管通路具以前臂外周静脉作为血管通路具有很多优点，极为适合长期使用有很多优点，极为适合长期使用；其缺点是手术后距初次使用常；其缺点是手术后距初次使用常有数周的等待时间。有数周的等待时间。中央静脉插管可即刻使用，中央静脉插管可即刻使用，但其使用寿命常仅有数周。但其使用寿命常仅有数周。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏腹膜透析腹膜透析 腹膜是沿着腹腔的一层活的半透膜。将腹膜是沿着腹腔的一层活的半透膜。将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜的血液供应扩散到
28、腹腔的液体中。水也可把的血液供应扩散到腹腔的液体中。水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立的渗透压梯葡萄糖加入透析液，按人工建立的渗透压梯度通过腹膜扩散到腹腔液内。度通过腹膜扩散到腹腔液内。腹膜透析的工作原理腹膜透析的工作原理腹膜腹膜腹膜透析液腹膜透析液清洁透析液收集袋清洁透析液收集袋置入导管置入导管废透析液收集袋废透析液收集袋进行腹膜透析需进行腹膜透析需要有特殊配方的要有特殊配方的腹膜透析液。腹膜透析液。将该透析液注入将该透析液注入腹腔内后，溶质腹腔内后，溶质通过弥散原理在通过弥散原理在血液和腹透液之血液和腹透液之间进行交换，而间进行交换，而水分则通过渗透水分则通过渗透原理从患者体内原理从患者体内清除。清除。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏腹膜透析 以腹膜作为半透膜以腹膜作为半透膜腹膜腹膜透析液从透析液侧至血液侧的转运上皮层结缔组织毛细血管从血液侧至透析液侧的转运通过腹膜的溶质转运是双向进行的，例如代谢终产物从血通过腹膜的溶质转运是双向进行的，例如代谢终产物从血液侧向透析液侧转运，而碱基从透析液侧向血液侧转运。液侧向透析液侧转运，而碱基从透析液侧向血液侧转运。正常肾脏正常肾脏人工肾人工肾物理学原理物理学原理病理肾脏病理肾脏
