1、 创伤，是各种致伤因素作用创伤，是各种致伤因素作用下造成的人体组织损伤和功能障下造成的人体组织损伤和功能障碍。轻者造成体表损伤，引起疼碍。轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血；重者导致功能障碍、痛或出血；重者导致功能障碍、致残，甚至死亡。致残，甚至死亡。知识与技能技巧知识与技能技巧平时加强训练巩固平时加强训练巩固镇定、冷静、镇定、冷静、果断、机警、果断、机警、自信等。自信等。通讯工具、通讯工具、急救药品、急救药品、急救器械急救器械等。等。各种急救各种急救术的指征、术的指征、操作技巧、操作技巧、转归表现。转归表现。观察生命体征，观察生命体征，心肺复苏、包扎、心肺复苏、包扎、止血、固定、转止血、固定、
2、转运等。运等。救命金字塔救命金字塔 准备准备 心理准备心理准备 物质准备物质准备l第一节第一节 创伤处理创伤处理l第二节第二节 创伤患者院前液体复苏创伤患者院前液体复苏l第三节第三节 严重创伤出血处理严重创伤出血处理l第四节第四节 急诊烧伤根本处理急诊烧伤根本处理优先处理创伤检查伤口止血与包扎固定特定部位创伤及现场处理要点 对于危急的伤病提供生命评估治疗对于危急的伤病提供生命评估治疗气气道道 呼吸呼吸 循循环环 失能失能 暴露暴露 A B C D E A B C D E以上按以上按A B C D EA B C D E顺顺序作序作优优先先处处理理对认为需要快速处理病人提供初步评估和治疗对认为需要
3、快速处理病人提供初步评估和治疗对无主病人提供医疗服务对无主病人提供医疗服务 （危险分层（危险分层救命第一）救命第一）优先处理优先处理生命维护生命维护 第一第一保护器官保护器官 第二第二恢复功能恢复功能 第三第三急急 诊诊 救救 治治要先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！要先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！院前初步处理院前初步处理 急诊科处理急诊科处理气道气道头部侧位，保持呼吸道通头部侧位，保持呼吸道通畅畅经口经口/鼻气管插管，气管鼻气管插管，气管切开或环甲膜切开切开或环甲膜切开呼吸呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及口对口呼吸，呼吸面罩及手法加压给氧手法加压给氧气管插管接呼吸机支持呼气管插管接呼吸
4、机支持呼吸吸循环循环制止心脏出血，抬高下肢，制止心脏出血，抬高下肢，抗休克裤的使用；胸外按抗休克裤的使用；胸外按压，静脉肾上腺素压，静脉肾上腺素输液、输血、电除颤，心输液、输血、电除颤，心脏按压，胺碘酮脏按压，胺碘酮失能失能神经功能障碍，快速评估神经功能障碍，快速评估神经功能神经功能生命体征监测、创伤评估、生命体征监测、创伤评估、生命支持生命支持暴露暴露充分暴露创伤部位、寒冷充分暴露创伤部位、寒冷季节注意保暖，检查伤情，季节注意保暖，检查伤情，评估、简单处理、正确迅评估、简单处理、正确迅速转运速转运进一步充分暴露、评估伤进一步充分暴露、评估伤情（损伤部位、合并损伤、情（损伤部位、合并损伤、失血
5、量等）、辅助检查失血量等）、辅助检查 院前初步处理院前初步处理 急诊科处理急诊科处理脑外伤脑外伤口咽通气，给氧口咽通气，给氧气管插管，给氧，脱气管插管，给氧，脱水剂使用水剂使用颈椎伤颈椎伤颈椎固定颈椎固定颅骨钳牵引颅骨钳牵引胸部伤胸部伤开放上口闭塞，张力性排开放上口闭塞，张力性排气，连枷胸胸壁固定，心气，连枷胸胸壁固定，心包填塞穿刺抽血包填塞穿刺抽血心包切开缝合心肌伤心包切开缝合心肌伤口；连枷胸使用骨牵口；连枷胸使用骨牵引引/气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机腹部伤腹部伤内脏脱出伤口覆盖包扎内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血，腹腔大出血开腹止血，胃肠减压，输液，输胃肠减压，输液，输血血骨骨
6、折折外固定外固定头部颈部神经胸部腹部骨盆和肢体 一一.止血止血（是外伤急救技术之首）是外伤急救技术之首）l血液是维持生命的重要物质，成年人血容量约占体血液是维持生命的重要物质，成年人血容量约占体重的重的8，即，即4000-5000ml；l如出血量为总血量的如出血量为总血量的208001000ml时，时，会出现头晕、脉搏增快、血压下降、出冷汗、肤色会出现头晕、脉搏增快、血压下降、出冷汗、肤色苍白、少尿等病症；苍白、少尿等病症；l如出血量达总血量的如出血量达总血量的4016002000ml时，时，就有生命危险；就有生命危险；l外伤出血是最需要急救的危重症之一。外伤出血是最需要急救的危重症之一。l1
7、.指压动脉止血法指压动脉止血法;l2.直接压迫止血法直接压迫止血法;l3.加压包扎止血法加压包扎止血法;l 是一种目前最常用的止血方法是一种目前最常用的止血方法l4.填塞止血法填塞止血法;l5.止血带止血法止血带止血法;l 使用时要根据具体情况，可选用一种，使用时要根据具体情况，可选用一种，也可以把几种止血法结合一起应用，以到达也可以把几种止血法结合一起应用，以到达最快、最有效、最平安的止血目的。最快、最有效、最平安的止血目的。l适用于头部和四肢某些部位的大适用于头部和四肢某些部位的大出血。出血。l方法：用手指压迫伤口近心端动方法：用手指压迫伤口近心端动脉，将动脉压向深部的骨头，阻脉，将动脉压
8、向深部的骨头，阻断血液流通。断血液流通。l不要任何器械、简便、有效的止不要任何器械、简便、有效的止血方法，但因为止血时间短暂，血方法，但因为止血时间短暂，常需要与其他方法结合进展。常需要与其他方法结合进展。l适用于较小伤口的出血；适用于较小伤口的出血；l方法：用无菌纱布、清洁方法：用无菌纱布、清洁的毛巾、衣物、围巾等覆的毛巾、衣物、围巾等覆盖压迫肢体受伤的部位以盖压迫肢体受伤的部位以到达止血目的。到达止血目的。l压迫约压迫约10min。l适用于各种伤口，是一种比较可适用于各种伤口，是一种比较可靠的非手术止血法。靠的非手术止血法。l先用无菌纱布覆盖压迫伤口，再先用无菌纱布覆盖压迫伤口，再用三角巾
9、或绷带用力包扎，包扎用三角巾或绷带用力包扎，包扎范围应该比伤口稍大。范围应该比伤口稍大。l这是一种目前最常用的止血方法，这是一种目前最常用的止血方法，在没有无菌纱布时，可使用消毒在没有无菌纱布时，可使用消毒卫生巾、餐巾等替代。卫生巾、餐巾等替代。l适用于颈部和臀部较大而深的伤口；适用于颈部和臀部较大而深的伤口；l先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块纱布先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带或三角巾止不住出血，可再加纱布，最后用绷带或三角巾绕颈部至对侧臂根部包扎固定。绕颈部至对侧臂根部包扎固定。止血带止血法只适用于四肢大出血，止血带止血法只适用于四肢大出血
10、，当其他止血法不能止血时才用此法。当其他止血法不能止血时才用此法。l1、橡皮止血带；、橡皮止血带；l2、气性止血带；、气性止血带；l3、布制止血带。、布制止血带。1部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上13处，前臂或手大出血应扎在处，前臂或手大出血应扎在上臂下上臂下13处，不能扎在上臂的中处，不能扎在上臂的中13处，因该处神经走行贴近肱骨，处，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下13交界处。交界处。2衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否那么会损伤皮肤。止血带可衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否那么会损伤
11、皮肤。止血带可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。扎在衣服外面，把衣服当衬垫。3松紧度：应以出血停顿、远端摸不到脉搏为适宜。过松达不到止血目松紧度：应以出血停顿、远端摸不到脉搏为适宜。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。的，过紧会损伤组织。4时间：一般不应超过时间：一般不应超过5h，原那么上每小时要放松，原那么上每小时要放松1次，放松时间为次，放松时间为12min。5标记：使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位，写明标记：使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送往医院，可以不写标记，但必须当面向值班人员说明扎止时间。如立即送往医院，可以不写标记，但必须当面向值班人
12、员说明扎止血带的时间和部位。血带的时间和部位。1.1.目的：保护伤口，防止进一步污染目的：保护伤口，防止进一步污染,减少感减少感染机染机 会；减少出血，预防休克；保护内脏和血会；减少出血，预防休克；保护内脏和血管、神经、肌腱等重要解剖构造。管、神经、肌腱等重要解剖构造。2.2.种类：割伤、淤伤、刺伤、枪伤、挫裂伤。种类：割伤、淤伤、刺伤、枪伤、挫裂伤。3.3.现场要仔细检查伤口的位置、大小、深浅、现场要仔细检查伤口的位置、大小、深浅、污染程度及异物特点。污染程度及异物特点。4.4.包扎伤口动作要快、准、轻、牢。部位要包扎伤口动作要快、准、轻、牢。部位要准确、严密；准确、严密；5.5.不遗漏伤口
13、，动作要轻，不要碰撞伤口，不遗漏伤口，动作要轻，不要碰撞伤口，以免增加病人的疼痛和出血；要牢靠，但不宜过以免增加病人的疼痛和出血；要牢靠，但不宜过紧，以免阻碍血液流通和压迫神经。紧，以免阻碍血液流通和压迫神经。环行法、回反包扎法、环行法、回反包扎法、“字包扎法、螺旋包扎法、字包扎法、螺旋包扎法、螺旋反折包扎法。螺旋反折包扎法。环行法最常用，适用肢体粗细均匀处伤口的包扎。环行法最常用，适用肢体粗细均匀处伤口的包扎。l回反包扎法适用于头部或断肢伤口包扎。回反包扎法适用于头部或断肢伤口包扎。l螺旋包扎法适用于上肢、躯干的包扎。螺旋包扎法适用于上肢、躯干的包扎。l双双 眼眼 包包 扎。扎。主要目的是防
14、止骨折端移位主要目的是防止骨折端移位导致二次损伤，同时可缓解疼痛。导致二次损伤，同时可缓解疼痛。这时候可用木板、竹竿、树枝固这时候可用木板、竹竿、树枝固定，固定范围必须过骨折的两个定，固定范围必须过骨折的两个关节。如无上述材料，可以用伤关节。如无上述材料，可以用伤者自身进行固定，可将伤肘与躯者自身进行固定，可将伤肘与躯干固定，伤侧下肢与健侧下肢固干固定，伤侧下肢与健侧下肢固定。定。利用外套利用外套利用安全别针利用安全别针利用皮带利用皮带 1.1.出现外伤后尽可能少搬动病人，如须搬动必须动作慎重、出现外伤后尽可能少搬动病人，如须搬动必须动作慎重、轻柔、稳妥，以不增加病人痛苦为原那么。疑脊椎骨折必
15、须用木轻柔、稳妥，以不增加病人痛苦为原那么。疑脊椎骨折必须用木板床水平搬动，绝对禁忌头、躯体、脚不平移动；板床水平搬动，绝对禁忌头、躯体、脚不平移动；2.2.注意保暖及现场抗休克，有创口应包扎及止血；患者骨折注意保暖及现场抗休克，有创口应包扎及止血；患者骨折端早期应妥善地简单固定。一般用木板、木棍、树枝、扁担等，端早期应妥善地简单固定。一般用木板、木棍、树枝、扁担等，所选用材料要长于骨折处上下关节，做超关节固定。所选用材料要长于骨折处上下关节，做超关节固定。3.3.固定的松紧要适宜，不能太紧或太松。固定时可紧贴皮肤固定的松紧要适宜，不能太紧或太松。固定时可紧贴皮肤垫上棉花、毛巾等松软物，外以固
16、定材料固定，以细布条捆扎；垫上棉花、毛巾等松软物，外以固定材料固定，以细布条捆扎；4.4.经上述急救后即送医院进展伤口处理。经上述急救后即送医院进展伤口处理。1.扭伤：扭伤：l切忌立即搓揉按摩，也不能立即使用活血止痛膏切忌立即搓揉按摩，也不能立即使用活血止痛膏或红花油，正确的方法是立即用手帕或绷带扎紧或红花油，正确的方法是立即用手帕或绷带扎紧扭伤部位，然后用冷水或冰块局部冷敷，早期千扭伤部位，然后用冷水或冰块局部冷敷，早期千万不能热敷，万不能热敷，24小时后可以热敷；小时后可以热敷；l如果疼痛加重以及扭伤处活动受限要及时就诊。如果疼痛加重以及扭伤处活动受限要及时就诊。2.割伤：割伤：l伤口小而
17、浅的伤口小而浅的,消毒包扎即可。四肢部位的创口消毒包扎即可。四肢部位的创口,先抬高肢体以减少流血先抬高肢体以减少流血,然后包扎，血仍不止然后包扎，血仍不止,可可暂时压迫止血；暂时压迫止血；l切忌往伤口深部撒消炎粉及其它粉状药物。切忌往伤口深部撒消炎粉及其它粉状药物。l对于较深的伤口，一定要到医院消毒，对于较深的伤口，一定要到医院消毒，l同时还应在同时还应在24小时内注射精致破伤风抗毒素针小时内注射精致破伤风抗毒素针剂或人破伤风免疫球蛋白针剂，以预防感染破剂或人破伤风免疫球蛋白针剂，以预防感染破伤风。伤风。3.擦伤：擦伤：用凉盐水冲洗用凉盐水冲洗,防止污物嵌入防止污物嵌入,较浅的擦伤较浅的擦伤,
18、经清经清洗后洗后,外涂碘伏外涂碘伏,用创可贴包扎即可自愈；用创可贴包扎即可自愈；还可考虑口服一些抗菌素药片还可考虑口服一些抗菌素药片,以防感染。以防感染。4.挫伤：挫伤：为尽快减少出血为尽快减少出血,减轻疼痛减轻疼痛,应先冷敷应先冷敷,24小时小时后热敷；后热敷；忌按揉忌按揉,有条件冷敷后用绷带干净布包扎有条件冷敷后用绷带干净布包扎紧固。紧固。5.贯穿伤：贯穿伤：保存穿破在肌肉或胸腹腔内的锐器，千万不能保存穿破在肌肉或胸腹腔内的锐器，千万不能自行拔除，对于锐器物较长较大，采用切割自行拔除，对于锐器物较长较大，采用切割的方法把不易转移或携带的局部切除，保存的方法把不易转移或携带的局部切除，保存穿
19、在体内的局部，到医院进一步处理。穿在体内的局部，到医院进一步处理。6.烫伤：烫伤：尽快用干净的水自来水，让患部放在脸盆尽快用干净的水自来水，让患部放在脸盆或容器内冷却到不再出现疼痛与灼热感为止或容器内冷却到不再出现疼痛与灼热感为止。除了生石灰和镁粉沫之外，其他烫伤均可。除了生石灰和镁粉沫之外，其他烫伤均可采用上述方法，越及时效果越好。采用上述方法，越及时效果越好。主要目的是防止骨折端移位导致二次损伤，同时主要目的是防止骨折端移位导致二次损伤，同时可缓解疼痛。这时候可用木板、竹竿、树枝固定，固可缓解疼痛。这时候可用木板、竹竿、树枝固定，固定范围必须过骨折的两个关节。如无上述材料，可以定范围必须过
20、骨折的两个关节。如无上述材料，可以用伤者自身进展固定，可将伤肘与躯干固定，伤侧下用伤者自身进展固定，可将伤肘与躯干固定，伤侧下肢与健侧下肢固定；肢与健侧下肢固定；对于没有骨折的也可以采用单人搀扶、双人搬运对于没有骨折的也可以采用单人搀扶、双人搬运等方法。等方法。单人徒手搬运单人徒手搬运-扶行法扶行法单人徒手搬运单人徒手搬运-背负法背负法单人徒手搬运单人徒手搬运下梯法下梯法单人徒手搬运单人徒手搬运-拖行法拖行法双人双人-轿扛式搬运法轿扛式搬运法双人双人-椅托式搬运法椅托式搬运法l对于疑心有脊柱伤者，搬动必须平稳，一般三人对于疑心有脊柱伤者，搬动必须平稳，一般三人平移，或者采用门板、担架等工具转移
21、。防止出平移，或者采用门板、担架等工具转移。防止出现脊柱弯曲，严禁背、抱或二人抬；现脊柱弯曲，严禁背、抱或二人抬；l不管遇到什么样的意外伤害，在不管遇到什么样的意外伤害，在急救过程中都将可能需要上述的急救过程中都将可能需要上述的急救措施，这虽然只是一些医学急救措施，这虽然只是一些医学常识，但在关键时候是救护生命常识，但在关键时候是救护生命最根本的保障。最根本的保障。创伤病人由于失血、创面渗出、体液转移或创伤病人由于失血、创面渗出、体液转移或重分布，绝大多数病人都存在血容量的绝对或相重分布，绝大多数病人都存在血容量的绝对或相对不足。对不足。“用液体复苏的方式尽快恢复创伤病人的有用液体复苏的方式尽
22、快恢复创伤病人的有效循环血容量、恢复组织器官的灌注和氧供给、效循环血容量、恢复组织器官的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机制恢复或保存血液的凝血机制”成为一种共识。因成为一种共识。因为不输液意味着为不输液意味着“死亡死亡”(Dry means death)(Dry means death)。创伤病人液体复苏的创伤病人液体复苏的“争议争议”主要有三个方面：主要有三个方面：1 1）早期复苏：时机）早期复苏：时机 量和速度量和速度 液体的选择液体的选择 2 2）液体复苏温度的要求或控制）液体复苏温度的要求或控制 3 3）复苏终点的判定）复苏终点的判定 是即刻复苏是即刻复苏(immediate re
23、suscitation,IR)或是延迟复苏或是延迟复苏(delayed resuscitation)?创伤失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复创伤失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复血容量血容量,即止血与扩容同时进展。即止血与扩容同时进展。但近年来的动物研究和局部临床资料显示但近年来的动物研究和局部临床资料显示,这这样抢救可能会增加出血样抢救可能会增加出血,使预后更差。使预后更差。不少人认为出血性创伤病人的住院前不少人认为出血性创伤病人的住院前静脉置管及大量输液可延误病人的转运及静脉置管及大量输液可延误病人的转运及手术手术;立即液体复苏因破坏已局部形成的血立即液体复苏因破坏已局部形成的血栓、增加血
24、压、稀释凝血因子而继发性出栓、增加血压、稀释凝血因子而继发性出血、使血、使HCT进一步下降，加重组织缺氧、进一步下降，加重组织缺氧、酸中毒和水肿。酸中毒和水肿。创伤病人液体复苏的目标是为维持血压和恢复血容量创伤病人液体复苏的目标是为维持血压和恢复血容量,提供理想的心排血量提供理想的心排血量,给受损害器官以适当的组织灌注。给受损害器官以适当的组织灌注。过去过去抢救创伤性失血休克的标准方法就是能尽快、尽早抢救创伤性失血休克的标准方法就是能尽快、尽早 大量静脉补充液体大量静脉补充液体,这种治疗的目的是迅速恢复有效这种治疗的目的是迅速恢复有效 循环血量循环血量,使生命指征接近正常使生命指征接近正常,并
25、维持重要器官的血并维持重要器官的血 液灌注。液灌注。最近最近实验和临床研究提出在未控制出血前实验和临床研究提出在未控制出血前,按目前大量按目前大量 补液的方法可能是有害的补液的方法可能是有害的,应以外科止血为主应以外科止血为主,关于液体复苏可先适当控制补液量关于液体复苏可先适当控制补液量,并允许低血压并允许低血压 存在存在,特别对于疑有内脏出血的病人。特别对于疑有内脏出血的病人。常用液体：胶体液、晶体液、高渗液体、红细胞、凝血因常用液体：胶体液、晶体液、高渗液体、红细胞、凝血因子和血小板、子和血小板、以往对严重创伤失血休克强调早期充分扩容以往对严重创伤失血休克强调早期充分扩容,并强调早期并强调
26、早期给予胶体溶液和全血。给予胶体溶液和全血。后来大家认为，复苏的根本液体应是复方氯化钠后来大家认为，复苏的根本液体应是复方氯化钠(乳酸乳酸或醋酸或醋酸)溶液溶液,因它接近于细胞外液的成分，能同时增加血因它接近于细胞外液的成分，能同时增加血管内和组织间隙容量。但维持稳定的血流动力学需要管内和组织间隙容量。但维持稳定的血流动力学需要倍体积的晶体液倍体积的晶体液,而且维持时间而且维持时间45min),45min),血管内仅留下血管内仅留下20%20%左右，大量输入可加重组织细胞水肿和引起代谢性酸中左右，大量输入可加重组织细胞水肿和引起代谢性酸中毒毒,而使治疗复杂化。而使治疗复杂化。l 目前尚难制定使
27、用复苏液体的标准方法目前尚难制定使用复苏液体的标准方法,即使有标准临床实际抢救中也很难遵循。即使有标准临床实际抢救中也很难遵循。l 原那么上以维持有效循环血容量为准那原那么上以维持有效循环血容量为准那么么,维持生命体征的稳定。但无论用晶体溶维持生命体征的稳定。但无论用晶体溶液或胶体溶液液或胶体溶液,也无论用量的多少也无论用量的多少,必须维持必须维持HCT在在25%以上以上,血小板记数在血小板记数在80109/L以上以上,如果低于这两个标准如果低于这两个标准,就要使用成分输就要使用成分输血。但临床实际应用中更强调血。但临床实际应用中更强调“量，而不量，而不是首先考虑是首先考虑“质。质。总之：总之
28、：危重创伤患者院前液体复苏有时可危重创伤患者院前液体复苏有时可能有害能有害创伤患者院前建立静脉输液通道可创伤患者院前建立静脉输液通道可能延误转运时间，最好的方法是转能延误转运时间，最好的方法是转运途中建立建立静脉通道，但途中运途中建立建立静脉通道，但途中颠簸会给静脉通道建立带来困难。颠簸会给静脉通道建立带来困难。如有条件，对静脉通道建立失败患如有条件，对静脉通道建立失败患者可考虑建立骨内输液通道者可考虑建立骨内输液通道创伤病人院前输液速度以维持静脉创伤病人院前输液速度以维持静脉开放就行，院前不必使用专门快速开放就行，院前不必使用专门快速输液或加压输液装置输液或加压输液装置院前液体复苏以恢复患者
29、意识清醒院前液体复苏以恢复患者意识清醒状态或到达触及桡动脉为主要目标，状态或到达触及桡动脉为主要目标，已到达尽快就近送到医院作确定性已到达尽快就近送到医院作确定性的处理。的处理。三、严重创伤出血处理三、严重创伤出血处理创伤性大出血：指创伤性大出血：指24h24h内失血量到达内失血量到达患者总血容量水平，或患者总血容量水平，或3h3h内失血量内失血量到达总血量到达总血量50%50%，未控制的出血是严，未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。重创伤患者潜在可预防的首位死因。大约有的创伤出血患者入院大约有的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多
30、器官功能衰竭的发生率。病死率和多器官功能衰竭的发生率。l早期复苏和防止进一步出血早期复苏和防止进一步出血 l 对于需要紧急外科手术止血的患对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。者，应尽量缩短受伤至手术的时间。l 开放性四肢损伤存在威胁生命的开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。大出血，在外科手术前推荐使用止血带。l 对于没有脑疝征象的创伤患者，对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开场机械通气时采用正常的通气量。推荐开场机械通气时采用正常的通气量。l诊断和监测出血诊断和监测出血 l 临床医生应根据患者的生理临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、
31、损伤机制以指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反响，综合评估及患者对初始复苏的反响，综合评估患者出血的程度。患者出血的程度。l 对于明确出血部位的失血性对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，那休克患者，如果初始的复苏无效，那么应立即采取控制出血的措施。么应立即采取控制出血的措施。l 对于未明确出血部位的失血对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。评估。l 对于疑心有躯干部损伤的患对于疑心有躯干部损伤的患者，推荐早期进展影像学者，推荐早期进展影像学 检检 查查 或或 以以 明明 确确 有有 无无 胸胸 腹腹 腔腔
32、 游游 离离 液液 体。体。l 对于存在明显腹腔积液而血对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。的干预措施。l 对于血流动力学稳定的患者，对于血流动力学稳定的患者，推荐使用推荐使用 进展进一步的评估。进展进一步的评估。l 不推荐单独使用红细胞压积不推荐单独使用红细胞压积 检测作为评估出血程度检测作为评估出血程度的独立实验室指标。的独立实验室指标。l 推荐检测血清乳酸或碱剩余推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、监测出血和休克程度的敏作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。感指标。l 推荐常规评估创伤后的凝血推荐常规评估创伤后的凝血病，包括
33、早期、重复和联病，包括早期、重复和联 合合 检检 测测 凝凝 血血 酶酶 原原 时时 间间、部部 分分 凝凝 血血 活活 酶酶 时时 间、纤维蛋间、纤维蛋白原和血小板。白原和血小板。推荐使用血栓弹力推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。治疗。l组织氧合、输液和低体温组织氧合、输液和低体温 l 对于没有脑损伤的患者，在严重出对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在血控制之前应将收缩压维持在 。l 对于合并严重颅脑损伤对于合并严重颅脑损伤 的失血性休克患者，应该维持平均动脉压的失血性休克患者，应该维持平均动脉压。l 对于低血压的创伤出
34、血患者应该进对于低血压的创伤出血患者应该进展液体治疗。展液体治疗。首先选择使用晶体液。首先选择使用晶体液。对于对于合并严重颅脑损伤的患者，应防止使用低合并严重颅脑损伤的患者，应防止使用低渗溶液如乳酸格林氏液。渗溶液如乳酸格林氏液。如果选用胶体液，如果选用胶体液，那么应该在相应制剂规定的剂量范围之内。那么应该在相应制剂规定的剂量范围之内。对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗期可以使用高渗 溶溶 液，但液，但 与与 晶晶 体体 液液 和和 胶胶 体体 液液 相相 比比 并并 无无 明明 显显 优优 势。势。对于血对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者
35、，推荐流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。使用高渗液体。l 对液体复苏无效的患者，推荐使用对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。物。l 推荐早期采取措施减少热量丧失，推荐早期采取措施减少热量丧失，对低体温的患者进展复温，以到达并维持对低体温的患者进展复温，以到达并维持正常的体温。正常的体温。对于合并颅脑损伤的患者，对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用一旦其他部位的出血得到控制，建议使用 的低温治疗并维持的低温治疗并维持
36、。l 推荐将血红蛋白值维持到推荐将血红蛋白值维持到。l迅速控制出血迅速控制出血 l 推荐使用填塞、直接外科手术止血推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血以及局部止血l措施以到达早期控制腹腔出血。对于严重措施以到达早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭大出血濒临衰竭l状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施。施。l 对于有失血性休克的骨盆环破裂的对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立患者，推荐立l即采用骨盆环关闭和稳定的措施。即采用骨盆环关闭和稳定的措施。l 对于骨盆对于骨盆 环环 稳稳 定定 后后 持持 续续 血血 流流 动动 力力 学学 不不 稳稳
37、 定定 的患的患l者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。栓塞或外科手术控制出血。对于合并重度失血性休克、有持续对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科。实施损伤控制外科。其他需要实施损伤其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤。对于作、同时合并腹部以外的严重创伤。对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，血流
38、动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术。推荐实施确定性外科手术。对于实质脏器损伤伴有静脉出血或对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血。止血药物、其他外科方法或填塞法止血。l出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理 l 推荐尽早检测并采取措施维推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能。持凝血功能。l 对于出血或存在大出血风险对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂剂 给药时间大于给药时间大于，后续，后续 输注持续输注持续。创创伤出
39、血患者应该在伤后伤出血患者应该在伤后 内使用内使用氨甲环酸。氨甲环酸。建议制定创伤出血处理建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。应用首剂的氨甲环酸。l 对于大量输血的患者，推荐对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。围。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 新鲜冰冻血浆或病新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆原体灭活的血浆 或纤维蛋白原或纤维蛋白原。如果需要继续使用血浆，建议。如果需要继续使用血浆，建议血浆血浆 红细胞的输注比例至少到达红细胞的输注比例
40、至少到达 。对于没有大量出血的对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。患者不推荐使用血浆。如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达血浆纤维蛋白原水平达，那么推荐输注纤维蛋，那么推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。白原或冷沉淀。推荐的起始剂量纤维蛋白原为推荐的起始剂量纤维蛋白原为，冷沉淀，冷沉淀为为。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。平指导是否继续输注。推荐输注血小板以维持血小板计数大于推荐输注血小板以维持血小板计数大于。对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者
41、，建议将血小板计数维持在对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在 以上。以上。建议对承受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小建议对承受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板。板。对于承受或疑心承受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功对于承受或疑心承受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能。能。如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗。议使用浓缩血小板治疗。对于使用对于使用 抑抑 制制 血血 小小 板板 药药 物物 和和 血血 管管 性性 血血 友友 病病 的的 患者，建
42、患者，建议使用去氨加压素议使用去氨加压素。不建议在创伤出血患者中不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素。常规使用去氨加压素。对于口服维生素对于口服维生素 依赖抗凝药的患者，推荐依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进展紧急拮抗。早期使用浓缩的凝血酶原复合物进展紧急拮抗。如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略，对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血策略，对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者，那么建议使用凝血酶原复合物。患者，那么建议使用凝血酶原复合物。对于使用对于使用 或或 怀怀 疑疑 使使 用用 抗抗 因因 子子 药药
43、物物 如如 利利 伐伐 沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建议沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建议检测底物特异的抗因子活性。检测底物特异的抗因子活性。如果存在致命如果存在致命性出血，那么建议使用大剂量的凝血酶原复合物性出血，那么建议使用大剂量的凝血酶原复合物 以逆转利伐沙班、阿哌以逆转利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效应。沙班、依度沙班的效应。对于口服或疑心口服凝对于口服或疑心口服凝血酶抑制剂血酶抑制剂 如达比加群如达比加群 的患者，不建议使用的患者，不建议使用凝血酶原复合物。凝血酶原复合物。对于已经采取标准的控制出血的对于已经采取标准的控制出血的努力和最正确的传统止血措施的患者，如努力和最正确的
44、传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化使用基因重组的活化因子因子。对于单独颅脑损伤引起的脑内出对于单独颅脑损伤引起的脑内出血，不建议使用血，不建议使用。建议尽早采用物理措施预防深静建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括间歇性气囊加压装置脉血栓，包括间歇性气囊加压装置 和和 或抗血栓弹力袜。或抗血栓弹力袜。推荐出血推荐出血控制后控制后 内使用药物预防血栓。内使用药物预防血栓。不不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓。推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓。l狭义指热力狭义指热力，包括热液水，汤油等、蒸，包括热液水，汤油等、蒸气、高
45、温气体、火焰、炽热金属液体或固体如气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体如钢水、钢锭等所引起的组织损害，主要是指皮钢水、钢锭等所引起的组织损害，主要是指皮肤和肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。l 广义由于电能、化学物质、放射线等所致的广义由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。上习惯将其统称烧伤。n中国九分法中国九分法n 头面颈头面颈=1 9n 双上肢双上肢=2 9 躯干躯干 会阴会阴
46、=39 臀臀 双下肢双下肢=591n 口诀口诀n “三三三头面颈，三三三头面颈，n 五六七双上肢，五六七双上肢，n 五七十三二十一，五七十三二十一，n 十三十三会阴一。十三十三会阴一。n 手掌法手掌法 伤者本人五指并拢的手掌伤者本人五指并拢的手掌占总面积的占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。适合于小面积烧伤测量。儿童烧伤面积计算儿童烧伤面积计算 头面颈面积头面颈面积9+12年龄年龄%。双下肢面积双下肢面积46 12年龄年龄%儿童头大，下肢小。儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为双臀及双足各为
47、6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小l计算烧伤总面积时，计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅后要分别标明浅度、深度、深度及度及度烧伤各自的面度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。积，以便治疗时参考。l不管哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记不管哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录录 。l大面积烧伤，为计算方便，可估计安康皮肤的面积，大面积烧伤，为计算方便，可估计安康皮肤的面积，然后从百分之百中减去安康皮肤面积即为烧伤面积。然后从百分之百中减去安康皮肤面积即为烧伤面积。l吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严吸入性损伤不计算面积
48、，但在诊断中必须标明其严重程度重程度(轻、中、重度轻、中、重度)。烧伤深度伤及层次临床表现预后I度度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅浅II度度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。12周左右愈合，通常不留疤痕深深II度度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕III度度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮l轻度轻度 总面积总面积9以下的以下的度烧伤。度烧伤。l中度中度 总面积在总面积在1029
49、之间或之间或度烧伤面积度烧伤面积10以下以下 。l重度重度 总面积在总面积在3049之间或之间或度面积在度面积在l019之间，或烧伤面积缺乏之间，或烧伤面积缺乏30，但有以下情，但有以下情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重；中、重度呼吸道烧伤度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤涉及喉以下者呼吸道烧伤涉及喉以下者)。l特重烧伤特重烧伤 总面积总面积50以上或以上或度烧伤面积达度烧伤面积达20以上者以上者；或已有严重并发症。；或已有严重并发症。l 急救原那么：迅速移除致伤原因，急救原那
50、么：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。和作好转送前的准备工作。l一、一、“灭火灭火去除致伤源去除致伤源l一热力烧伤一热力烧伤-尽快脱去着火或沸液浸渍尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。作用使创面加深加大。l二化学烧伤二化学烧伤-所有化学烧伤时均应迅速所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。不可因等待脱去被化学物质浸渍的衣服。不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反响可产生热量，可加深创面。
