1、颅内压监测在颅脑创伤中的应用体会病例汇报患者袁*，男，50岁，头部外伤后意识不清4小时余伤后意识不清，呕吐，小便失禁，有四肢抽搐。致伤原因：自机动三轮车上跌下平素未使用抗凝药物，受伤前未饮酒，有高血压。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg、SaO2 98%意识不清，GCS=E1+V2+M4=7分，额部、枕部枕头皮血肿双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝。病例汇报影像学检查重型闭合性颅脑损伤 1.双侧额叶脑挫裂伤 2.左侧额颞急性硬膜下出血3.创伤性蛛网膜下腔出血 4.额骨线形骨折病例汇报诊断穿刺右侧侧脑室前角，植入强生Codman颅内压探头（脑室型）初测IC
2、P 30mmHg开放引流1ml左右脑脊液后复测ICP 16mmHgICP监测病例汇报术后复查病例汇报u 体位：避免颈静脉扭曲影响回流u 头位：抬高30，以利于静脉回流u 体温的管理：争取控制体温在正常水平u 血压和有效血容量的维持：避免脑低灌注u 控制高血压：避免过度灌注u 纠正贫血：Hb至少100g/L术后处理病例汇报u 脑保护性通气及严密的血气监测：氧分压至少100mmHg，二氧化碳分压30-35mmHg，纠正酸中毒u 镇痛镇静抗应激反应u 渗透性治疗：目标渗透压300-320mOsm/Lu 脑脊液外引流：外耳门上方15-20cmu 早期滋养性肠内营养u 肺部感染的控制病例汇报术后处理病例
3、汇报 术后复查（第10天）病例汇报u 伤后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分u 转回当地医院继续治疗u 伤后6月来院复查，GOS=5分预后病例汇报第二部分：对ICP监测的体会体会体会适应征适应征体会一个没有争议的争议话题监测部位体会监测部位*中国颅脑损伤颅内压监测专家共识*神经外科重症管理专家共识体会不足之处：基于准确的脑室穿刺 有脑室受压时有难度，穿刺无落空感，甚至无脑脊液流出 对于手术的病人新增加创伤。操作的无菌要求高 脑室穿刺及探头自身设计需较长一段的皮下隧道。脑室型探头体会 其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置ICP探头的方法。中国颅脑损伤颅内压监测专家共识监测部位体会 优点：放置简单
4、尤其是术中，可床边局麻操作 脑内探头需植入皮层下至少2cm 硬膜下探头需植入非减压区，距离骨窗缘至少2cm 探头感应面应朝向脑组织基本型探头体会 缺点：仅仅是局部的压力，无法准确反映全脑的压力。文献研究发现对基本型探头监测的客观数值和侧卧位腰穿测压的数值漂移在5mmHg范围内，能准确的反应重型颅脑损伤的颅内压情况，在客观临床治疗方面与脑室探头无差异*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor sy
5、stemNeurosurgery，2005，56：693-698基本型探头体会 脑组织压力向周围传导是存在梯度差异的 脑损伤后顺应性下降，梯度差异可能更大 传导可能还存在时间的差异 对远隔部位的变化难以实时反应基本型探头=4mmHg15mmHg两例右侧脑挫裂伤硬膜下血肿病人术后即刻复查CT体会 有学者指出临床上存活者得益于特殊部位的减压，如中脑上部、丘脑、网状上行激动系统等，上述深部结构损伤主要来源于临近组织的机械性以为，而不是分布于全脑的压力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541体会 一旦颅内压监测建立，即
6、可获得实时动态的ICP数值，是量化了的评判指标 测压的过程需注意规范操作细节 提示和应对颅内压增高引发的继发性脑损伤 CPP=MAP-ICP 通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流和脑代谢等情况体会颅压监测的应用 ICP持续大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可触发降颅压的标准化治疗。ICP持续大于25mmHg可考虑行去骨瓣减压 对于初测ICP大于25mmHg，释放脑脊液后仍大于15mmHg可考虑行去骨瓣减压 如果ICP持续大于25mmHg,而CPP持续小于50mmHg，患者死亡率极高，预后差。重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应控制在60-70mmHg（IIB）颅
7、压监测的应用体会 通过ICP/CPP的评判指标来制定阶梯治疗的计划 合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间 掌握过度通气的程度及维持的时间 在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通气的参数设置。颅压监测的应用体会颅压监测的应用伤后即刻出现的创伤性ARDS，在高PEEP、小潮气量通气时维持合理的ICP/CPP体会术后出现的创伤性ARDS，在维持合理的ICP/CPP数值时设置最佳的PEEP值体会 监测颅内压的同时还可以记录到相应的波形 通过对波形的分析，可以对颅压增高有一定的预判意义。颅压监测的应用体会 颅内压监测不具有治疗作用，仅仅是一种监测的手段。高颅压与高病死率和高病残率相关，但并不是所有ICP升高的病人预后都差*。颅压监测的应用*Smith M.Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury.Anesth Analg.2008;106(1):240-8.161体会 颅内压监测获得的信息极为重要，但仍需要与CT及神经功能检查、全身情况的监测相结合。尽管今后ICP、脑微透析技术、脑组织氧、脑皮层电位等多模态监测手段前景光明。现阶段在ICP监测下所做的以颅内压及脑灌注压目标治疗，仍是治疗重型颅脑损伤的重要基石，是值得推广及进一步研究的。颅压监测的应用体会
